口腔醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三個(gè)評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則（質(zhì)控）

1、1北京市口腔醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則（試行）（滿分北京市口腔醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則（試行）（滿分600600）本“細(xì)則細(xì)則”適用于適用于綜合醫(yī)院口腔科、口腔醫(yī)院、口腔合醫(yī)院口腔科、口腔醫(yī)院、口腔診所等開展口腔科所等開展口腔科診療診療科目服科目服務(wù)的醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)結(jié)果評(píng)價(jià)：價(jià)：總分：分：600分，分，420分為不合格。不合格。出現(xiàn)單項(xiàng)現(xiàn)單項(xiàng)否決否決項(xiàng)目為不合格。不合格。考核考核評(píng)價(jià)指價(jià)指標(biāo)檢查主要內(nèi)容提供的

2、文檔提供的文檔資料或現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)核查考核與考核與評(píng)價(jià)方法價(jià)方法分值實(shí)得分得分減分理由減分理由有制度（缺一個(gè)項(xiàng)目扣3分）。101.建立科室（門診部、診所）醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、病案管理小組等。檢查相關(guān)組織制度。體現(xiàn)人員分工明確。10會(huì)議記錄。5（一）（一）醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量管理管理組織組織（30分）分）2.醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)小組組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管

3、理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。檢查會(huì)議、工作記錄。有總結(jié)(整改措施、反饋)。51制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。提供相關(guān)的管理規(guī)定或制度和工作方案，及落實(shí)情況原始記錄。有制度規(guī)定，執(zhí)行記錄（無落實(shí)扣5分）。102定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。組織貫徹學(xué)習(xí)法律法規(guī)、規(guī)章及診療規(guī)范計(jì)劃、落實(shí)情況原始記錄。有培訓(xùn)工作計(jì)劃、實(shí)施記錄、

4、考核記錄（缺一個(gè)項(xiàng)目扣3分）。10（二）（二）全程醫(yī)全程醫(yī)療質(zhì)量與安量與安全管理和全管理和持續(xù)改進(jìn)（225分）分）3強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)操作規(guī)范，遵循診療常規(guī)。相關(guān)制度（具體負(fù)責(zé)人員）、培訓(xùn)計(jì)劃、落實(shí)情況記錄等資料。有培訓(xùn)工作計(jì)劃、實(shí)施記錄、考核記錄（缺一個(gè)項(xiàng)目扣3分）。103考核考核評(píng)價(jià)指價(jià)指標(biāo)檢查主要內(nèi)容提供的文檔提供的文檔資料或現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)核查考核與考核與評(píng)價(jià)方法價(jià)方法分值實(shí)得分得分減分理由減分理

5、由病案管理質(zhì)量。病案書寫質(zhì)量達(dá)標(biāo)情況（1份丙級(jí)病案，減20分；1份乙級(jí)病案，減10分；丙級(jí)為不合格病案）。抽查4份門（急）診病歷檔案，按照附表《北京市口腔專業(yè)門（急）診病歷考核實(shí)施細(xì)則》檢查、考核和評(píng)價(jià)。（如無門（急）診病歷檔案則提供門（急）診病歷手冊(cè)）。80病案質(zhì)控小組工作資料。5質(zhì)控檢查記錄5病案質(zhì)量控制小組運(yùn)行情況?？偨Y(jié)，反饋，獎(jiǎng)懲記錄（缺一個(gè)項(xiàng)目扣3分）。10（12）交接班制度（有病房的口腔科檢查）有制度，可參加交接班會(huì)。不涉及

6、，不計(jì)分。5有制度規(guī)定，人員落實(shí)（無落實(shí)扣5分）。10有記錄或登記。5（13）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報(bào)。針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等方面的投訴和不良事件，建立相關(guān)工作制度，工作流程。有總結(jié)(整改措施、反饋)。5查《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。不相符單項(xiàng)否決。新技術(shù)的使用有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)提交的文件資料。有書面意見。5（三）（三）醫(yī)療技術(shù)管理管理（30分）分）1.醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合