《椎管內(nèi)麻醉》課件

1、第十一章 椎管內(nèi)麻醉Intervertebral anesthesia,第十一章 椎管內(nèi)麻醉一、教學(xué)目標(biāo)與要求㈠ 掌握：1、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯、硬膜外間隙阻滯的概念。2、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的機(jī)制及對(duì)生理的影響。3、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的適應(yīng)癥、禁忌癥、麻醉中管理及并發(fā)癥的防治。4、硬脊膜外阻滯的機(jī)制及其生理影響。5、硬脊膜外阻滯的適應(yīng)癥、禁忌癥、麻醉中管理及并發(fā)癥的防治。㈡ 熟悉：1、小兒硬脊膜外阻滯的解剖生理特點(diǎn)、適應(yīng)癥、

2、禁忌癥及并發(fā)癥。2、蛛網(wǎng)膜下隙與硬脊膜外聯(lián)合阻滯麻醉。㈢ 了解：1、骶管阻滯適應(yīng)癥、操作方法及注意事項(xiàng)。,第十一章 椎管內(nèi)麻醉Intervertebral anesthesia,將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，使脊神經(jīng)前后根阻滯的麻醉方法稱為蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，簡(jiǎn)稱脊麻將局麻藥注入硬膜外間隙，使脊神經(jīng)根阻滯的麻醉方法，稱為硬膜外間隙阻滯，簡(jiǎn)稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉。,椎管內(nèi)麻醉,蛛網(wǎng)膜下隙阻滯subarachnoid space b

3、lock（脊麻spinal anesthesia、脊椎麻醉）鞍麻硬脊膜外間隙阻滯（硬膜外阻滯epidural block、硬膜外麻醉EA;epidural anesthesia）骶管麻醉,,第十一章 椎管內(nèi)麻醉,,,,,,,,,,,,,,,第一節(jié) 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯,一、概 述蛛網(wǎng)膜下隙阻滯是將局麻藥注人到腦脊液中，局麻藥可隨腦脊液流動(dòng)擴(kuò)散腦脊液比重(1.003一1.009),分類（藥液比重）,,等比重藥液重比

4、重藥液：局麻藥液中添加適當(dāng)量葡萄糖(5%~10%葡萄糖液)的方法配制，可使藥液的比重達(dá)1.020以上輕比重藥液是以較大量(6-16m1)注射用水將局麻藥液稀釋而成,,記住,記住,隨著蛛網(wǎng)膜下隙阻滯范圍的擴(kuò)大，其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響也增加，并可影響呼吸功能,高位脊麻：感覺(jué)阻滯平面超過(guò)T4低位脊麻：感覺(jué)阻滯平面T10平面以下鞍麻：阻滯范圍局限于會(huì)陰及臀部，單側(cè)阻滯：阻滯作用只限于(或主要限于)

5、 一側(cè)下肢或稱單側(cè)腰麻。，,分類（按阻滯平面）,,,二、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的機(jī)制及其對(duì)生理的影響,(一)腦脊液的生理腦脊液cerebrospinal fluid透明澄清pH為7.4比重 specific gravity 1.003~1.009,成人腦脊液約120～150ml,腦室cerebral ventricle60-70ml,在 顱蛛網(wǎng)膜下隙35~40ml,脊蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)約25~35ml,,＋,＋,記住,(二)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯

6、的作用,直接作用 direct action于脊神經(jīng)前后根及脊髓間接作用indirect action由于自主神經(jīng)麻痹所產(chǎn)生的生理影響是脊麻的。 1·直接作用 (1)作用部位:脊神經(jīng)前后根和脊髓 感覺(jué)神經(jīng)纖維及交感神經(jīng)纖維對(duì)局麻藥特別敏感運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維敏感性較差,,局麻藥進(jìn)人脊髓有兩個(gè)途徑,1.腦脊液中局麻藥透過(guò)軟膜直接到達(dá)脊髓2.局麻藥沿Virchow-Robin間隙穿過(guò)軟膜到達(dá)脊髓深部。脊髓內(nèi)，精細(xì)

7、的感覺(jué)如輕觸及分辨溫度完全被阻滯而疼痛及運(yùn)動(dòng)功能的阻滯并不完全。,,,1.軟腦膜,,2.Virchow-Robin間隙,(2)阻滯順序,,自主神經(jīng),,感覺(jué)神經(jīng)纖維,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維,本體感覺(jué)纖維,阻滯順序,消退順序,,,,,,血管舒縮神經(jīng)纖維,寒冷刺激,溫感消失,慢痛,快痛,觸覺(jué)消失,對(duì)不同溫度的辨別,壓力感消失,運(yùn)動(dòng)麻痹,本體感消失,,本體感覺(jué)是指肌、腱、關(guān)節(jié)等運(yùn)動(dòng)器官本身在不同狀態(tài)（運(yùn)動(dòng)或靜止）時(shí)產(chǎn)生的感覺(jué)（例如，人在閉眼時(shí)能感知身體

8、各部的位置）。因位置較深，又稱深部感覺(jué)。,記住,,(3)阻滯平面差別:交感神經(jīng)阻滯平面比感覺(jué)消失平面高2~4神經(jīng)節(jié)段另外運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯平面又常比感覺(jué)消失平面低1~4節(jié)段。,,(4)局麻藥的臨界濃度:不同濃度的局麻藥，可以有選擇地阻滯不同的神經(jīng)纖維。以腦脊液內(nèi)普魯卡因濃度為例，0.2mg/ml時(shí)，可阻滯血管舒縮纖維0.3～0.5mg/ml時(shí)，阻滯感覺(jué)纖維0.5~0.75mg/ml阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維,2·間接作用(全身

9、影響),(1)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響:阻滯胸腰段交感神經(jīng)血管收縮纖維后，產(chǎn)生血管擴(kuò)張，繼而發(fā)生循環(huán)動(dòng)力改變，其程度與交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯的平面高低相一致。 高位脊麻脊麻:T4以上 中位脊麻:T5-T9 低位脊:麻T10以下,,交感神經(jīng)阻滯,小動(dòng)脈擴(kuò)張,組織灌流量增多,小靜脈擴(kuò)張,周圍血管阻力下降,心率減慢,心排出量下降,低血壓,回心血量減少,右心房壓下降,,,,,,,脊麻對(duì)循環(huán)的影響,,心臟作

10、功下降,冠狀動(dòng)脈灌流量下降,,,靜脈心臟反射》頸總動(dòng)脈主動(dòng)脈反射，,(2)對(duì)呼吸的影響,肋間肌麻痹廣泛，便可能引起通氣量不足膈神經(jīng)被阻滯阻滯平面上達(dá)頸部時(shí)，可發(fā)生呼吸停止。術(shù)前用藥或麻醉輔助藥用量大產(chǎn)生呼吸抑制腹壓增高阻礙膈肌活動(dòng)PaO2降低，PaCO2輕度上升。脊麻平面過(guò)高(T4-5)，有可能誘發(fā)支氣管痙攣。,(3)對(duì)胃腸道影響:,胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)胃液分泌增多幽門括約肌及奧狄括約肌均松弛，膽汁反流人胃。滿胃病人可能發(fā)生

11、反流及逆蠕動(dòng)高位脊麻開(kāi)始起效時(shí)，很多病人感到腸痙攣性疼痛,脊麻時(shí)發(fā)生惡心嘔吐的原因,胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)膽汁反流人胃低血壓腦缺氧手術(shù)牽拉內(nèi)臟等阿托品不能控制惡心嘔吐采用對(duì)癥治療注射奮乃靜2.5~5mg或甲氧氯普胺(滅吐靈)10~20mg麻黃堿脊麻對(duì)肝不產(chǎn)生直接有害影響，但持續(xù)性低血壓會(huì)使有病肝臟的功能惡化,,(4)對(duì)泌尿系統(tǒng)影響:,腎血流量:低血壓對(duì)腎功能的影響是暫時(shí)的，血壓回升后，即可恢復(fù)正常。 尿潴留:

12、膀胱壁受交感神經(jīng)控制，脊麻時(shí)副交感神經(jīng)被阻滯，膀恍平滑肌松弛但括約肌不受影響由于來(lái)自S2-4的副交感神經(jīng)纖維很細(xì),對(duì)局麻藥敏感，手術(shù)后皮膚感覺(jué)雖已恢復(fù)，但尿潴留仍可繼續(xù)存在,三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的臨床應(yīng)用,(一)適應(yīng)證1· 下腹及盆腔手術(shù) 如闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、膀恍手術(shù)、子宮及附件手術(shù)等 2·肛門及會(huì)陰部手術(shù)如痔切除術(shù)、肛接切除術(shù)等如采用鞍區(qū)麻醉則更合理。 3·下肢手術(shù)如骨折或

13、脫白復(fù)位術(shù)、截肢術(shù)等止痛效果比硬膜外阻滯更完全，還可避免止血帶不適。,,記住,(二)禁忌證,1·中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 特別是脊髓或脊神經(jīng)根病變脊髓的慢性或退行性病變疑有顱內(nèi)高壓的病人也應(yīng)列為禁忌。 2·全身性嚴(yán)重感染 穿刺部位有炎癥或感染者應(yīng)禁忌 3·高血壓病人并存冠狀動(dòng)脈病變　 4·休克病人應(yīng)絕對(duì)禁用脊麻。 5·慢性貧血病人禁用中位以上脊麻。 6.脊柱外傷或有嚴(yán)重腰

14、背痛病史者 7·老年人僅可選用低位脊麻。 8·腹內(nèi)壓明顯增高者 9·不合作病人，精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥以及小兒等，一般不采用脊麻凝血機(jī)能異常及接受抗凝治療的,,記住,(三)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥,,,1、術(shù)前訪視1）常規(guī)的訪視——熟悉病史、體格檢查、交待脊麻的過(guò)程和病人需配合的情況。2）確定有無(wú)脊麻禁忌癥。2、術(shù)前用藥1）鎮(zhèn)靜藥：安定、咪唑安定、巴比妥類，常規(guī)劑量。2）鎮(zhèn)痛藥：度冷丁、嗎啡

15、，慎用，非必需。3）抗膽堿藥物：阿托品、東莨菪堿,(四)常用局部麻醉藥,蛛網(wǎng)膜下隙阻滯較常用的局麻藥有普魯卡因丁卡因 1%丁卡因+10%G+3%麻黃堿（各1ml)利多卡因布比卡因 羅哌卡因,(五)蛛網(wǎng)膜下隙穿刺術(shù),1·體位蛛網(wǎng)膜下隙穿刺一般常取側(cè)位采用重比重溶液時(shí)，手術(shù)側(cè)向下采用輕比重溶液時(shí)，手術(shù)側(cè)向上鞍區(qū)麻醉一般取坐位。,體位,,,,,座位,,側(cè)臥位,,消毒,,,2·穿刺部位和消毒范圍,

16、蛛網(wǎng)膜下隙穿刺常選用L2-3或L3-4棘突間隙小兒的脊髓終止于L3～4以下的間隙確定穿刺點(diǎn)的方法是:取兩側(cè)髂嵴的最高點(diǎn)作聯(lián)線，與脊柱相交處為第4腰椎L3~4棘突間隙,,記住,穿刺方法,,,蛛網(wǎng)膜下腔穿刺,蛛網(wǎng)膜下腔穿刺,(六)阻滯平面的調(diào)節(jié),阻滯平面是指皮膚感覺(jué)消失的界限臨床上常以針刺皮膚測(cè)痛的方法來(lái)判斷，用手測(cè)試皮膚觸覺(jué)消失(溫覺(jué)、反射、肌顫)觀察運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹的進(jìn)展情況 骶神經(jīng)被阻滯時(shí)，足趾即不能活動(dòng)

17、 腰神經(jīng)被阻滯則不能屈膝 T7神經(jīng)以下被阻滯時(shí)病人咳嗽，可見(jiàn)腹肌 松軟膨起，一般運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹的平面要比感覺(jué)神經(jīng)阻滯平面低兩個(gè)脊神經(jīng)節(jié)段,,,,,,L3最高,,T6最高,,脊神經(jīng)的體表分布圖,,影響蛛網(wǎng)膜下隙阻滯平面調(diào)節(jié)的因素,穿刺間隙的高低病人體位病人身長(zhǎng)麻醉藥性能劑量濃度容量比重注藥速度針尖斜口方向,,影響麻醉平面的重要因素：,穿刺部位注藥速度1ml

18、/5s 針口斜面方向病人體位麻藥比重注藥后一般應(yīng)在5~l0min之內(nèi)調(diào)節(jié)病人體位，以獲得所需麻醉平面，,,調(diào)節(jié)麻醉平面的兩個(gè)重要因素,記住,(七)麻醉中管理,1·血壓下降和心率緩慢補(bǔ)充血容量靜注麻黃堿5-10mg，靜滴間輕胺靜注阿托品0.25~0.3mg。2·呼吸抑制 3·惡心、嘔吐 誘因： 1.血壓驟降，腦供血驟減興奮嘔吐中樞 2.迷走神經(jīng)功能

19、亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增加 3.手術(shù)牽引內(nèi)臟,,,蛛網(wǎng)膜下隙阻滯后常見(jiàn)的并發(fā)癥如下:(一)頭痛頭痛是脊麻后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。脊麻后頭痛主要系腦脊液經(jīng)穿刺孔漏出引起預(yù)防措施操作注意事項(xiàng):局麻藥采取高壓蒸氣滅菌皮膚消毒液應(yīng)待干燥后用滅菌紗布擦凈病人采取自然側(cè)臥位，不過(guò)度屈背穿刺及注藥應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。治療:可依頭痛程度分別進(jìn)行輕微頭痛:經(jīng)臥床2-3天即自行消失。中度頭痛:病人平臥或采用頭低位，每日輸液2500

20、-4000ml，并應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥或肌注小量鎮(zhèn)痛藥如哌替啶50mmg。嚴(yán)重頭痛:除上述措施外，可行硬膜外充填血療法注血，其成功率甚至可達(dá)到97.5%,四、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的并發(fā)癥,,記住,,(二）尿豬留 (三)神經(jīng)并發(fā)癥 1.腦神經(jīng)受累發(fā)生率0.25%，以第六對(duì)腦神經(jīng)最多 2·假性腦脊膜炎發(fā)生率1：2000，3~4天后 3·粘連性蛛網(wǎng)膜炎數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)癥狀（逐漸出現(xiàn)）帶入具有刺激性異物及化學(xué)品、高

21、 滲G、蛛網(wǎng)膜下隙出血 4·馬尾神經(jīng)綜合征恢復(fù)異常緩慢 5·脊髓炎局麻藥對(duì)含磷脂組織的影響，表現(xiàn)為感覺(jué)喪失、松弛性麻痹,五、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯,小　　結(jié)?。薄⒄莆眨樱翆?duì)機(jī)體的作用、常用的局麻藥及麻醉管理; 2、重點(diǎn)掌握ＳＡ的全身影響，ＳＡ的禁忌證，影響麻醉平面重要因素及ＳＡ的并發(fā)癥。,第二節(jié) 硬脊膜外阻滯,一、概 述概念：將局部麻醉藥注射于硬脊膜

22、外間隙，阻滯脊神經(jīng)根部，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性麻痹，稱為硬膜外間隙阻滯麻醉，簡(jiǎn)稱硬膜外阻滯。硬膜外阻滯有單次法和連續(xù)法兩種,硬膜外麻醉的簡(jiǎn)史,1901年Cathelein 首先將可卡因注入骶腔中獲得骶神經(jīng)的麻醉作用。1920年西班牙軍醫(yī)page最先使用腰部硬膜外間隙阻滯。硬膜外麻醉發(fā)展最快，應(yīng)用最廣是在1949年，Curbollo將連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯技術(shù)應(yīng)用于硬脊膜外間隙以后，迄今對(duì)硬膜外阻滯的認(rèn)識(shí)已顯著提高，以致使這種麻醉方法

23、成為目前最常用的麻醉方法之一，尤其是在我國(guó)中、小城市和廣大農(nóng)村醫(yī)院內(nèi)。,,硬膜外穿刺,硬膜外穿刺1硬膜外穿刺2,,硬膜外阻滯分為四類: 1·高位硬膜外阻滯 于C5~T6之間進(jìn)行穿刺，阻滯頸部及上胸段脊神經(jīng)，適用于甲狀腺、上肢或胸壁手術(shù)。 2·中位硬膜外阻滯 穿刺部位在T6~Tl2之間，常用于腹部手術(shù)。 3·低位硬膜外阻滯 穿刺部位在腰部各棘突間隙，用于下肢及盆腔手術(shù)。

24、 4·骶管阻滯 經(jīng)骶裂孔進(jìn)行穿刺，阻滯骶神經(jīng)，適用于肛門、會(huì)陰部手術(shù)。,(一)局麻藥作用的部位,作用機(jī)制仍不清楚局麻藥經(jīng)多種途徑發(fā)生作用主要作用方式:椎旁阻滯脊神經(jīng)根 經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯“延遲”的脊麻局麻藥彌散過(guò)硬膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙,,(二)局麻藥在硬膜外間隙的擴(kuò)散相關(guān)因素局麻藥容量、濃度注藥速度 0.3～0.75ml/s注藥后體位身高年齡妊娠糖尿病及動(dòng)脈硬化身體情況脫水、休克、惡液質(zhì),,1.局

25、麻藥的容量和濃度一般認(rèn)為大容量局麻藥阻滯范圍廣，容量是決定硬膜外阻滯“量”的重要因素高濃度局麻藥使神經(jīng)阻滯更完全，濃度是決定硬膜外阻滯“質(zhì)”的重要因素濃度對(duì)阻滯范圍也有影響，濃度高、范圍較廣，雖然此影響的意義不及對(duì)¨質(zhì)"的影響重要，但臨床上仍應(yīng)充分考慮這一因素。硬膜外阻滯的效果既要有足夠的阻滯范圍，又要阻滯完全，質(zhì)與量并重，二者均不可偏廢阻滯的質(zhì)量是局麻藥容量與濃度的乘積，根據(jù)計(jì)算同一年齡組，每一節(jié)段所需局

26、麻藥的絕對(duì)量(濃度×容量)幾乎是相等的,,2·局麻藥注射的速度有人認(rèn)為快速推注利于局麻藥擴(kuò)散，可獲得較為寬廣的阻滯平面但較多人認(rèn)為局麻藥注射速度過(guò)快，增加血管對(duì)局麻藥吸收量，阻滯的神經(jīng)節(jié)段增加有限。注射過(guò)快使病人眩暈不適普遍認(rèn)為注射藥液速度以0.3～0.75MLml/s為好。,,3·體位體位對(duì)局麻藥在硬膜外間隙擴(kuò)散的影響尚無(wú)統(tǒng)一的意見(jiàn)體位可促使藥物按重力方向擴(kuò)散，如頭低位可促使阻滯平面向上延伸3

27、～5個(gè)神經(jīng)節(jié)段臨床上很少應(yīng)用體位來(lái)控制阻滯平面,,4·身高 主張對(duì)高身材的病人應(yīng)相應(yīng)增加局麻藥量。除非身材特高或過(guò)矮，一般用藥量并無(wú)多大差異。,,5·年齡18~20歲脊椎生長(zhǎng)停止以后用藥量隨年齡增長(zhǎng)而逐漸下降。,,6，妊娠足月孕婦硬膜外阻滯的局麻藥用量?jī)H為末孕時(shí)的1/3，其原因有兩方面:足月子宮壓迫下腔靜脈，一部分從下肢及盆腔器官來(lái)的靜脈血，分流到椎管內(nèi)靜脈叢，怒張的靜脈使硬膜外間隙有效容積減少，因

28、而局麻藥擴(kuò)散平面自然增大內(nèi)分泌改變的影響:妊娠期由于孕激素及雌激素的影響基質(zhì)中的膠原纖維減少粘多糖的比值增高在基質(zhì)中成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，而且其間的自由液體增多故有利于局麻藥的擴(kuò)散。,,7·動(dòng)脈硬化 糖尿病及動(dòng)脈硬化的病人，硬膜外阻滯所需的局麻藥量比正常人少。起效時(shí)間卻延緩。（異常廣泛阻滯）8·其他 脫水、休克及惡液質(zhì)病人，為獲得與一般病人同樣的阻滯神經(jīng)節(jié)段需藥量都有所減少,（三）硬膜外間隙的壓力,硬膜外

29、間隙呈現(xiàn)負(fù)壓，負(fù)壓出現(xiàn)率以頸部及胸部硬膜外間隙最高，約為98%腰部次之，為88.3%骶管不出現(xiàn)負(fù)壓。負(fù)壓的大小頸部為-2～- 6cmH20胸部-2～-9cmH20腰部+2~-6CmH20。負(fù)壓的形成負(fù)壓是由胸膜腔負(fù)壓通過(guò)椎間孔傳遞而來(lái)穿刺時(shí)硬膜被推開(kāi)影響負(fù)壓的某些因素咳嗽屏氣妊娠等，使硬膜外間隙負(fù)壓變小、消失，甚至出現(xiàn)正壓。分娩接近于子宮頸完全擴(kuò)張時(shí)壓力升高可達(dá)11~12cmH20，對(duì)局麻藥在硬膜外間隙擴(kuò)散

30、產(chǎn)生影響。,(四)硬膜外阻滯的影響,1·對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響直接影響有三方面:1.注藥后有一過(guò)性的腦脊液壓升高引起短時(shí)間頭暈2.局麻藥中毒而引起驚撅3.連續(xù)硬膜外阻滯時(shí)局麻藥累積性吸收，可出現(xiàn)精神癥狀和幻覺(jué)，而不出現(xiàn)抽搐和低血壓間接影響是阻滯后低血壓引起,記住,2·對(duì)心血管系統(tǒng)影響,硬膜外阻滯對(duì)心血管系統(tǒng)的影響大約有三方面的因素。 (1)神經(jīng)性因素交感神經(jīng)阻滯阻力及容量血管擴(kuò)張T4以上心臟

31、交感神經(jīng)阻滯心動(dòng)過(guò)緩心收縮力減弱,2·對(duì)心血管系統(tǒng)影響,(2)藥理性因素硬膜外間隙的局麻藥吸收后，對(duì)平滑肌產(chǎn)生抑制同時(shí)阻滯β-受體阻滯心排出量減少酸血癥時(shí)此抑制作用更為嚴(yán)重。腎上腺素吸收后興奮β-受體，心排出量增加，周圍阻力下降。,,(3)局部因素:局麻藥注人過(guò)快腦脊液壓升高引起短暫的血管張力及心排出量反射性升 高。,3·對(duì)呼吸系統(tǒng)影響,硬膜外阻滯對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響取決于阻滯平面的高度，尤以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

32、被阻滯的范圍更為重要。 (1)阻滯平面的影響:平面愈高影響愈大T8以下影響不大T2-4或頸部膈神經(jīng)受累 (2)局麻藥種類、濃度的影響:利多卡因及布比卡因（羅哌卡因 ）對(duì)呼吸影響最小0.8～1%利多卡因?qū)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維影響最小。 (3)硬膜外阻滯用于老年、體弱、久病或過(guò)度肥胖病人，如阻滯平面過(guò)高、低到不足以維持靜息通氣的程度。 (4)其他因素:術(shù)前用藥及輔助用藥手術(shù)操作,,4·對(duì)內(nèi)臟的

33、影響 硬膜外阻滯對(duì)肝、腎功能無(wú)直接影響5·對(duì)肌張力的影響 硬膜外阻滯是一種不完全性阻滯,三、硬脊膜外阻滯的臨床應(yīng)用,(一)適應(yīng)證:適用于腹部手術(shù)凡適于蛛網(wǎng)膜下隙麻醉的下腹及下肢等手術(shù)，均可采用硬膜外麻醉頸部、上肢及胸部手術(shù)也可應(yīng)用硬膜外麻醉 禁忌證:慎用對(duì)嚴(yán)重貧血高血壓癥心臟代償功能不良者 禁用嚴(yán)重休克病人穿刺部位有感染病灶者對(duì)呼吸困難的病人也不宜選用頸、胸段硬膜外麻醉。,記住

34、,記住,記住,,(二)麻醉前訪視和麻醉前用藥,,(三）常用局部麻醉藥利多卡因丁卡因布比卡因左旋布比卡因 羅哌卡因,（四)應(yīng)用局麻藥的注意事項(xiàng),1·局麻藥中加用腎上腺素 2·局麻藥濃度的選擇 3·局麻藥的混合使用 4·注藥方法試驗(yàn)劑量首次總量追加維持量,(五)硬膜外間隙穿刺術(shù),1·體位 側(cè)臥位坐位 2·穿刺點(diǎn)的選擇穿刺點(diǎn)

35、應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位選定，一般取支配手術(shù)范圍中央的脊神經(jīng)相應(yīng)的棘突間隙連續(xù)硬膜外穿刺點(diǎn)，可比單次法者低1～2個(gè)棘突間隙。,各種手術(shù)選用穿刺間隙和導(dǎo)管方向,,為確定各棘突的位置，可參考體表解剖標(biāo)志頸部最大突起的棘突為第7頸椎棘突兩側(cè)肩胛岡連線為第3胸椎棘突肩甲角連線為第7胸椎棘突兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的連線為第4腰椎棘突或L3～4棘突間隙。,3·穿刺術(shù),(1)直人法 (2)側(cè)人法,4·硬膜外間隙的確定,(1)阻力突然消

36、失 (2)負(fù)壓現(xiàn)象 懸滴法玻管法,(六)連續(xù)硬膜外阻滯置營(yíng)方法,1.插管操作步驟 2·插管注意事項(xiàng)導(dǎo)管軟硬遇阻力須將導(dǎo)管與穿刺針一并拔出插管過(guò)程中如病人出現(xiàn)肢體異?；驈椞瑧?yīng)將穿刺針與導(dǎo)管一并拔出，重新穿刺置管導(dǎo)管內(nèi)流出全血(可用含少量腎上腺素的生理鹽水作沖洗？)可考慮另?yè)Q間隙作穿刺置管 為阻止硬膜外間隙內(nèi)的藥液回流人注射器，可用膠布把注射器芯固定,（七）硬膜外阻滯平面的調(diào)節(jié),1.導(dǎo)管的位置和方向 2.

37、藥物容量和注藥速度 容量愈大、注速愈快、阻滯范圍愈廣快速注藥時(shí)，血管吸收率增加。臨床實(shí)踐證明：快速注藥對(duì)擴(kuò)大阻滯范圍的作用有限而阻滯不全的發(fā)生率卻因之增加麻醉作用也隨之縮短。,（七）硬膜外阻滯平面的調(diào)節(jié),3.體位 硬膜外間隙注人藥物，其擴(kuò)散很少受體位的影響，故臨床可不必調(diào)整體位。,（七）硬膜外阻滯平面的調(diào)節(jié),4·病人的情況嬰幼兒所需藥液量小。老年人硬膜外間隙縮小用藥量少先注射2~3ml作為試驗(yàn)量，觀察阻滯

38、范圍大小后再酌情分次減量追加藥液妊娠后期用藥量比常用量減少一半有些病理因素，如全身情況差、脫水、血容量不足、腹內(nèi)壓增高，可加速藥液擴(kuò)散，用藥量應(yīng)格外慎重。,(八)硬膜外阻滯失敗,,1·阻滯范圍達(dá)不到手術(shù)要求的原因有穿刺點(diǎn)離手術(shù)部位太遠(yuǎn)多次硬膜外阻滯致硬膜外間隙出現(xiàn)粘連，局麻藥擴(kuò)散受阻等。2·阻滯不完全的原因有麻醉藥的濃度和容量不足硬膜外導(dǎo)管進(jìn)人椎間孔導(dǎo)管在硬膜外間隙未能按預(yù)期方向插人 3·

39、完全無(wú)效的原因有導(dǎo)管脫出或誤人靜脈導(dǎo)管扭折或被血塊堵塞，無(wú)法注人局麻藥硬膜外穿刺失敗,4·硬膜外穿刺失敗的原因有,病人體位不當(dāng)脊柱畸形過(guò)分肥胖穿刺點(diǎn)定位困難穿刺針誤人椎旁肌群或其他組織而未被察覺(jué)。,,遇下列情況時(shí)應(yīng)考慮放棄硬膜外阻滯:多次穿破硬脊膜穿刺或置管時(shí)誤傷血管證實(shí)誤傷脊髓或脊神經(jīng)導(dǎo)管被割斷而殘留于硬膜外間隙時(shí)。,(九)硬膜外阻滯術(shù)中病人的管理,參照蛛網(wǎng)膜下隙阻滯,四、硬膜外阻滯的并發(fā)癥(一)穿破

40、硬膜,1·原因硬膜外阻滯穿破硬膜的原因有操作因素及病人因素兩方面。 (1)操作因素:初學(xué)者、麻醉人員麻痹大意用具不合適:穿刺針斜面過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)管質(zhì)地過(guò)硬 (2)病人因素:多次接受硬膜外阻滯，硬膜外間隙因粘連而變窄，甚至閉鎖脊柱畸形或病變腹內(nèi)巨大腫塊或腹水，脊柱不易彎曲而造成穿刺困難老年人韌帶鈣化因先天性硬膜菲薄小兒由于其硬膜外間隙較成人更為狹窄在全麻或麻醉下操作，更易穿破硬膜,穿破硬膜,2&#

41、183;預(yù)防,預(yù)防的首要措施在于思想上重視，每次硬膜外穿刺都應(yīng)謹(jǐn)慎從事對(duì)初學(xué)者嚴(yán)格要求，耐心輔導(dǎo)，每次都要按正規(guī)操作規(guī)程施行不要過(guò)分依賴各種硬膜外間隙指示裝置，因各類指示裝置都有一定穿破率，麻醉醫(yī)師的知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)對(duì)確定穿刺針進(jìn)大硬膜外間隙無(wú)疑更重要熟練掌握各種人路的穿刺方法，遇困難時(shí)可隨意改換進(jìn)針?lè)绞揭郧箜樌晒Σ僮鬏p巧從容，勿求速而不達(dá)用具應(yīng)仔細(xì)挑選，棄掉不合用的穿刺針及過(guò)硬的導(dǎo)管，各種指示進(jìn)入硬膜外間隙的指征要綜合地分析判斷

42、，其中最為重要的是第一次試驗(yàn)量。,,3·穿破后處理 一旦硬膜被穿破，最好改換其他麻醉方法，如全麻或神經(jīng)阻滯。穿刺點(diǎn)在腰2以下，手術(shù)區(qū)域在下腹部、下肢或肛門會(huì)陰區(qū)者，可審慎地施行脊麻。,,(二)穿刺針或?qū)Ч苷`入血管 (三)空氣栓塞 (四)穿破胸膜 (五)導(dǎo)管折斷 (六)全脊麻,,(七)異常廣泛阻滯：硬膜外間隙廣泛阻滯與硬膜下間隙廣泛阻滯。,,(八)脊神經(jīng)根或脊髓損傷 1·神經(jīng)根損傷 2