椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)損傷

1、椎管內(nèi)阻滯神經(jīng)損傷劉鷙20160707椎管內(nèi)阻滯神經(jīng)損傷原因一、機(jī)械性（穿刺損傷、壓迫損傷）二、化學(xué)性（消毒劑污染、藥物的添加劑等）三、缺血性機(jī)械性損傷①穿刺損傷（包括神經(jīng)根損傷和脊髓損傷）一般在穿刺時(shí)有異感（觸電感或疼痛）。②置管損傷硬膜外導(dǎo)管損傷神經(jīng)根可能是由于管子太硬或置入過(guò)長(zhǎng)纏繞到了神經(jīng)根。硬膜外腔的管子可能置入椎間孔或者椎旁間隙。③壓迫損傷血腫、腫瘤、膿腫等。需外科手術(shù)治療。血腫形成的必要條件：血管損傷凝血功能障礙缺血性損傷胸

2、1—4和腰1部位的血液供應(yīng)來(lái)自不同分布區(qū)域的移行帶部分是危險(xiǎn)區(qū)。此區(qū)血管損傷常導(dǎo)致脊髓缺血改變脊髓前動(dòng)脈綜合征①與麻醉藥中腎上腺素濃度過(guò)高，麻醉中長(zhǎng)時(shí)間低血壓有關(guān)也與手術(shù)操作有關(guān)②注意高濃度長(zhǎng)效局麻藥有血管收縮作用③硬膜外腔負(fù)壓試驗(yàn)使用空氣（華西疼痛科，椎間盤鏡，使用空氣）椎管內(nèi)阻滯神經(jīng)損傷的類型一、圓錐損傷二、脊髓損傷三、神經(jīng)根損傷四、馬尾綜合征神經(jīng)根損傷表現(xiàn)①主要為根性疼痛，典型的伴發(fā)癥狀是“腦脊液沖擊癥”（脊髓震蕩：短暫性功能抑制

3、狀態(tài)。病理無(wú)明顯器質(zhì)性改變，顯微鏡下僅有少許水腫，神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)纖維未見(jiàn)破壞現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)為受傷后損傷平面以下立即出現(xiàn)遲緩性癱瘓，經(jīng)過(guò)數(shù)小時(shí)至兩天，脊髓功能即開(kāi)始恢復(fù)，且日后不留任何神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥。）②病程3天內(nèi)最疼，然后逐漸減輕，兩周內(nèi)多數(shù)緩減或消失③由穿刺引起的神經(jīng)根損傷往往表現(xiàn)為1或2根脊神經(jīng)根炎的癥狀，除非有蛛網(wǎng)膜下腔出血，一般不會(huì)出現(xiàn)廣泛性脊神經(jīng)受累脊髓損傷表現(xiàn)①病人立即出現(xiàn)劇烈疼痛，可伴有一過(guò)性意識(shí)喪失，脊髓橫貫性傷害時(shí)血

4、壓偏低而不穩(wěn)定（脊髓休克）②損傷感覺(jué)障礙于穿刺點(diǎn)不在一個(gè)平面圓錐損傷典型的表現(xiàn)①在穿刺針置入后，患者主訴疼痛。腦脊液正常流出，局麻藥容易注入，并且神經(jīng)阻滯正常起效。②恢復(fù)期間，單側(cè)肢體麻木，隨之出現(xiàn)L5至S1支配區(qū)疼痛或者感覺(jué)異常、足下垂，有些患者出現(xiàn)尿路癥狀感覺(jué)癥狀可能持續(xù)數(shù)月或數(shù)年③MRI顯示，在穿刺針置入時(shí)疼痛及隨后大腿出現(xiàn)癥狀的那側(cè)，在穿刺椎體水平，脊髓圓錐內(nèi)出現(xiàn)空洞或血腫圓錐損傷原因常用的確定腰椎間隙的標(biāo)準(zhǔn)方法：從雙側(cè)髂嵴連線

5、的Tuffier氏法這種方法可能不準(zhǔn)確，特別是在肥胖或者妊娠孕婦如何降低圓錐損傷的風(fēng)險(xiǎn)①相對(duì)于脊髓，Tuffier氏連線不是恒定的位置②脊麻穿刺點(diǎn)不應(yīng)有意高于L3棘突③筆尖式脊麻針開(kāi)口前至少要有1mm盲端④腰穿針進(jìn)針時(shí)必須輕柔、穩(wěn)妥⑤如果懷疑針尖進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，應(yīng)立即停止進(jìn)針⑥如果患者不合作，應(yīng)該放棄操作短暫神經(jīng)綜合征（TNS）①多發(fā)生在腰麻后12－36h，持續(xù)2天到一周，多以臀部為中心放射性向下肢擴(kuò)散，疼痛多為鈍性或放射痛，疼痛程度中

6、等或劇烈②不遺留感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙③脊髓和神經(jīng)根影像學(xué)及電生理均無(wú)變化馬尾綜合癥（CES）①是以脊髓圓錐水平以下神經(jīng)根受損為特征的臨床綜合癥②以S24損傷引起的臨床表現(xiàn)為主，如不同程度的會(huì)陰部感覺(jué)缺失、大便失禁，尿道括約肌麻痹，嚴(yán)重者大小便失禁③當(dāng)L5S1受累時(shí)可表現(xiàn)為鞍型感覺(jué)障礙，進(jìn)一步發(fā)展可能導(dǎo)致下肢特別是膝以下部位的運(yùn)動(dòng)障礙、膝跳反射及足底反射等也可減弱或消失發(fā)生馬尾綜合征的原因①藥物誤加②穿破硬膜后處理錯(cuò)誤③蛛網(wǎng)膜下腔置入硬膜外導(dǎo)管

7、加入局麻藥行連續(xù)腰麻加藥錯(cuò)誤。④穿破硬膜后蛛網(wǎng)膜下腔置管行連續(xù)腰麻不是禁忌，但要注意正確的加藥方式⑤消毒劑消毒皮膚沒(méi)有擦干、消毒劑污染藥物總結(jié)：各種可能導(dǎo)致馬尾神經(jīng)粘連、受壓的因素，均可導(dǎo)致馬尾綜合征的發(fā)生椎管內(nèi)神經(jīng)損傷的處理①及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，將病人損失減小到最小是基本原則②神經(jīng)內(nèi)科、脊柱外科會(huì)診；藥物（皮質(zhì)激素、抗生素、維生素B1、維生素B12及維生素C促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)）；理療；功能鍛煉③椎管內(nèi)占位導(dǎo)致神經(jīng)組織和血供受壓診斷和治療延遲（癥