椎管麻醉后神經損傷課件

1、椎管麻醉后神經損傷,湘雅麻醉 楊勇,前言,脊麻與硬膜外麻醉的神經并發(fā)癥發(fā)生率很低，但后果很嚴重。最近Auroy等對71，053例脊麻與硬膜外麻醉（脊麻40，640例硬膜外麻醉30，413例）的并發(fā)癥進行了前瞻性臨床研究，發(fā)生神經并發(fā)癥（根性病變、馬尾綜合癥、癱瘓）34例，其發(fā)生率為0.047%。,常見原因,引起神經損傷的四個主要原因為：操作損傷 缺血性損害 粘連性蛛網膜炎 椎管內占位性病變引起的脊髓壓迫,操作損傷,由穿刺

2、針及硬膜外導管所致 損傷的嚴重程度與損傷部位有關 神經根受刺激或損傷較為常見 脊髓損傷后果嚴重 誤注有害化學物、藥物 高濃度局麻藥注入神經組織,缺血性損害,原因包括長時間或嚴重低血壓，手術損傷脊髓的供應血管，以及血管病變等 脊髓前動脈栓塞可迅速引起永久性的無痛性截癱，表現(xiàn)以運動功能障礙為主的神經癥狀 低血壓狀態(tài)或動脈硬化病人施行硬膜外麻醉時，麻醉藥中不宜加腎上腺素,粘連性蛛網膜炎,是嚴重的并發(fā)癥 由誤注藥物入硬膜外間隙所

3、致 癥狀是逐漸出現(xiàn)的，先有疼痛及感覺異常，以后逐漸加重，進而感覺喪失 運動功能改變從無力開始，最后發(fā)展到完全性弛緩性癱瘓,脊髓壓迫,硬膜外血腫 穿刺出血率約為2%~6%，但形成血腫出現(xiàn)并發(fā)癥者，其發(fā)生率僅0.0013%~0.006%，硬膜外麻醉并發(fā)截癱的原因中占首位 硬膜外膿腫 經過1~3天或更長的潛伏期后出現(xiàn)頭痛、畏寒及白細胞增多等全身征象。局部重要癥狀是背痛，疼痛很劇烈，在4~7天出現(xiàn)神經癥狀 原有疾病的巧合 包括

4、椎管內腫瘤或轉移性癌、脊柱結核、椎管狹窄、椎間盤突出、血管疾病、脊髓空洞癥等,神經損傷分類,按照神經損傷的程度可以大致分為以下三類神經運動異常(Neuroproxia)：髓鞘損害、軸突完整；恢復時間：數(shù)周至數(shù)月，愈后良好 軸索斷傷(Axonotmesis)：軸突破裂、愈后不確定 神經斷裂傷(Neurotmesis)：神經完全損傷、愈后差,臨床表現(xiàn),脊髓損傷(SCI) 誤穿入脊髓或局麻藥注入脊髓，可造成嚴重損傷甚至橫貫性損害。病

5、人立即感到劇烈疼痛，出現(xiàn)完全遲緩性截癱，偶爾發(fā)生一過性意識障礙。嚴重損傷所致截癱預后不佳，病人多死于并發(fā)癥或終生殘廢,臨床表現(xiàn),神經根損傷 臨床上表現(xiàn)為相關神經區(qū)域的疼痛和功能減退。典型伴發(fā)癥狀是腦脊液沖擊征：即咳嗽、噴嚏或屏氣時疼痛或麻木加重。神經根損傷后３天內疼痛最為劇烈，然后逐漸減輕，多于２周內緩解或消失，遺留片狀麻木區(qū)數(shù)月以上，采用對癥治療，預后均較好,臨床表現(xiàn),硬膜外血腫 硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)為腰背疼痛，隨即出現(xiàn)下肢感

6、覺運動功能障礙、大小便失禁等。脊麻病人在運動和感覺恢復正常后，又突然發(fā)生阻滯加重的癥狀，也應警惕硬膜外血腫形成的可能。硬膜外血腫一旦確診，應及早手術，一般在6ｈ內清除血腫效果較好,臨床表現(xiàn),感染 硬膜外膿腫多于麻醉后數(shù)日內出現(xiàn)全身感染癥狀，腰背部劇痛、肌肉僵直，相繼出現(xiàn)神經根受刺激的放射痛、肌無力、截癱。CT、MRI或椎管內造影可確診并定位，診斷性穿刺抽出膿液也可確診。治療不能寄希望于抗生素的療效，應當及早切開椎板引流，手術延遲者可致

7、終生癱瘓。蛛網膜下腔感染的典型癥狀為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛和頸項強直。腦脊液混濁，白細胞增多，細菌培養(yǎng)陽性，病情嚴重可致死亡。治療上以抗生素治療為主,臨床表現(xiàn),脊髓前動脈綜合征 脊髓前動脈是一支終末動脈，供應脊髓前2/3區(qū)域，易受缺血性損傷。損傷后臨床表現(xiàn)為迅速引起永久性的無痛性截癱，因脊髓前側角受累(缺血性壞死)，故表現(xiàn)以運動功能障礙為主的神經癥狀,臨床表現(xiàn),馬尾神經綜合征(CES) 是指馬尾神經因受到外界因素發(fā)生麻痹,紊亂或功能不全

8、,不能調節(jié)支配區(qū)域運動,感覺,痛覺,知覺,溫度等功能,如神經因缺血時間過長或并發(fā)繼發(fā)水腫麻痹加重會導致截癱。早期臨床表現(xiàn)為雙側嚴重坐骨神經痛, 下肢感覺及運動功能長時間不恢復，會陰部麻木、排便、排尿無力。在女性患者可有假性尿失禁，男性患者出現(xiàn)陽痿。此外，腰3-4椎管狹窄被認為是引起馬尾綜合癥的另外一個重要因素,臨床表現(xiàn),短暫性神經綜合征(TNS) 指術后24小時內，麻醉作用完全消失后出現(xiàn)的短期神經癥狀，表現(xiàn)為臀部、大腿、小腿疼痛、感覺

9、遲鈍。疼痛程度輕重不一，通常在一周內自然消失，無器質性損害。利多卡因發(fā)生率最高，其次是地卡因，布比卡因；截石位與膝關節(jié)彎曲的手術體位的發(fā)生率比其它體位高，認為與腰骶部神經受牽拉有關,診斷原則與鑒別,確定是否有神經功能障礙 確定病變部位是在脊髓或外周 確定功能性或器質性 若為器質性病變還應確定在髓內或髓外 神經根損傷須與脊髓損傷和硬膜外血腫鑒別,神經根損傷與脊髓損傷和硬膜外血腫鑒別,,防治原則,預防是最好的治療

10、 1 嚴格掌握適應證 2 操作過程要輕柔 3 嚴格無菌操作 4 使用最低有效濃度局麻藥 5 慎用腎上腺素,治療方案,去除病因 減輕癥狀，防止繼發(fā)性損傷 1 皮質類固醇激素： 甲強龍 40mg bid 2 脫水劑 3 鈣通道阻滯劑和前列腺素E 4 神經生長因子（NGF）和神經節(jié)苷酯(GM1)

11、 5 神經營養(yǎng)藥：維生素B1、B6、甲鈷胺(B12) 6 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,綜合治療方法,對神經根損傷可以硬膜外腔注藥 ：低濃度局麻藥、維生素類及激素類藥 高壓氧治療 電場治療 中西醫(yī)結合：針灸、理療及康復鍛煉,預防并發(fā)癥,泌尿系和肺部感染是癱瘓病員死亡的主要原因經常做被動性鍛煉，防止肢體攣縮與畸形 神經損傷的恢復是一個長期過程，病員要樹立康復的信心，主動配合治療,脊髓損傷的實驗性手術治療,脊髓切開 硬膜切開 神經干