臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后突發(fā)呼吸困難

1、中山大學附屬東華醫(yī)院：曾曉君指導老師：郭耀軍,,臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后突發(fā)呼吸困難一例,,,,,,病歷簡介：患者鐘XX 女 77歲 體重55kg 身高150cm 住院號303587,入院診斷： 1.左上肢人工血管閉塞并血栓形成 2. 慢性腎臟病5期 維持性血液透析 3.腎性貧血 4.腎性高血壓 5.雙腎囊腫 6.雙腎小結石 7.雙側上肢動脈硬化 8.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者每周三次維持性血液透析，術前一天行無抗凝

2、透析，過程順利。2019-03-13擬在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行右上肢人工血管移植動靜脈內(nèi)瘺術,,胸部CT,雙肺纖維、滲出灶 考慮間質(zhì)性炎癥縱膈多發(fā)淋巴結，部分稍增大氣管及部分支氣管管壁鈣化心臟增大，肺動脈高壓,胸片,雙肺野異常密度 右肺門影增大雙側少許胸腔積液可能右側胸膜增厚,心臟彩超,左心增大主動脈瓣退行性改變左室舒張功能減退二尖瓣、主動脈瓣少量反流,雙上肢動靜脈彩超,左上肢上臂人工血管血栓形成（完全栓塞）,檢驗：血

3、常規(guī)：Hb81g/L生化：入院時肌酐 1067umol/L 尿素氮32.9mmol/L凝血功能正常,1.該患者麻醉前評估及關注要點,高血壓病史心電圖 心臟彩超NYHA心功能分級代謝當量Goldman心臟風險指數(shù),神經(jīng)系統(tǒng)退行性變對麻醉藥品敏感性增加圍術期譫妄和術后認知功能下降風險高對椎管和周圍神經(jīng)傳導更敏感,呼吸儲備和氣體交換功能下降呼吸中樞對低氧和高二氧化碳敏感性下降胸片 胸部CT肺功能檢查 血氣分析

4、正常老年PaO2=104.2-0.27*年齡Arozullah術后呼吸衰竭預測評分,有無服用抗凝藥物凝血功能,合成蛋白質(zhì)能力下降代謝藥物能力不同程度減少經(jīng)腎清除的麻醉藥及其代謝產(chǎn)物的消除半衰期延長尿量

5、 人工腎透析,,患者呼吸順暢轉鼻導管吸氧血氧可達100%生命體征平穩(wěn),患者清醒入室BP 163/102mmHg HR 80次/minSpO2 95%呼吸

6、20次/min,超聲引導下右側臂叢神經(jīng)阻滯0.33%羅哌卡因+0.66%利多卡因30ml操作過程順利,患者呼吸急促 血壓升高 心率增快 血氧下降立即呼叫上級 同時予面罩加壓給氧 繼而煩躁不安 聽診右肺呼吸音很低立即叫床邊胸片以及抽動脈血氣 分析,床邊胸片提示無明顯氣胸征象動脈血氣分析提示氧分壓78mmHg患者呼吸稍緩和聽診右肺呼吸音稍低,患者術中生命體征平穩(wěn)術畢血氧96% 無訴不適予送回病房,麻醉經(jīng)過：,2.超聲引

7、導下臂叢神經(jīng)阻滯后，患者突發(fā)呼吸困難有可能的原因,局麻藥中毒？,膈肌麻痹？,第一時間應及時對癥處理的同時考慮有可能引起的原因,氣胸,,輕度,精神緊張耳鳴多語好動口舌麻木頭暈定向障礙心率輕度增快,,中度,心率增快 血壓升高煩躁不安 恐懼主訴氣促甚至有窒息感 呼吸頻率和幅度未見明顯改變,,重度,呼吸頻率和幅度明顯增加缺氧癥狀明顯 發(fā)紺心率和血壓波動劇烈肌張力增高驚厥 抽搐,局麻藥中毒,局麻藥中毒,,輸注脂肪乳劑后局

8、麻藥血清水平可快速下降可能機制1.局麻藥在組織器官與血漿中達到的簡單的平衡2.局麻藥在高脂血漿中代謝、分布的增加3.組織中的脂肪受體與局麻藥隔離有關,,一旦出現(xiàn)局麻藥中毒的表現(xiàn)或疑似癥狀就應使用脂肪乳劑，早期使用既可防止心血管毒性的發(fā)生，亦可解救神經(jīng)系統(tǒng)毒性。建議：在進行局麻藥麻醉時，準備好脂肪乳劑，對于老年、低蛋白血癥患者，酌情減少局麻藥用量。,脂肪乳劑,1,2,3,4,5,單次靜脈注射20%脂肪乳劑1.5ml/kg &

9、gt;1min,持續(xù)輸注0.25ml/kg/min,若持續(xù)存在心血管衰竭，可重復1~2次單次注射,若血壓持續(xù)較低，輸注劑量可到0.5ml/kg/min,在循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定后還要繼續(xù)輸注10min,6,推薦的上限劑量為：10ml/kg，至少輸注30min,推薦劑量,膈神經(jīng)主要由第4頸神經(jīng)組成，同時接受第3及第5頸神經(jīng)的小分支頸深叢阻滯的時候極大概率阻滯膈神經(jīng)膈神經(jīng)沿前斜角肌表面相下行，此部位距離肌間溝內(nèi)頸5神經(jīng)非常接近 局麻藥劑量大就會被

10、擴散到,,胸片表現(xiàn)單側膈肌麻痹升高，活動減弱或消失，在吸氣時健側膈肌下降而患側膈肌上升的矛盾運動，此種現(xiàn)象在用力吸鼻時更為明顯。,,單側膈肌麻痹者肺活量可減低37%，通氣量減低20%，由于代償作用，患者常沒有癥狀。雙側膈肌麻痹時，患者常表現(xiàn)為嚴重的呼吸困難。如果患者存在呼吸系統(tǒng)疾病，單側膈肌麻痹也可能會出現(xiàn)呼吸困難。,,,治療以吸氧為主，輔以鎮(zhèn)靜劑，維持血氧分壓，必要時予以正壓通氣，待局麻藥作用減弱后膈神經(jīng)功能可逐漸恢復，癥狀可自行緩解