神經(jīng)外科手術(shù)麻醉ppt課件

1、神經(jīng)外科手術(shù)麻醉,,（Neurosurgical anesthesia）,第3版,1,,教學(xué)目的與要求１.了解腦血流、腦代謝、顱內(nèi)壓的有關(guān)生理學(xué)基礎(chǔ)２.熟悉麻醉對(duì)腦血流、腦代謝、顱內(nèi)壓的影響;顱內(nèi)高壓的常見原因;常見顱腦手術(shù)的麻醉處理要點(diǎn) ３.掌握顱內(nèi)高壓的處理；神經(jīng)外科手術(shù)麻醉的術(shù)前評(píng)估、麻醉藥物及麻醉方法對(duì)顱內(nèi)壓的影響,第3版,2,概 述,神經(jīng)外科是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中發(fā)展極為迅速的學(xué)科之一,九十年代是“大腦的十年”,諸如計(jì)算機(jī)斷

2、層掃描、核磁共振、正電子掃描、導(dǎo)航技術(shù)以及血管內(nèi)介入治療的應(yīng)用,新的監(jiān)測(cè)儀正在進(jìn)入手術(shù)室,使過去被認(rèn)為所謂手術(shù)“禁區(qū)”均可通過先進(jìn)的神經(jīng)影象學(xué)的精確定位,在嚴(yán)密的電生理監(jiān)測(cè)下完成微創(chuàng)手術(shù),3,概 述,近十年來神經(jīng)外科麻醉的進(jìn)步,先進(jìn)的臨床技能及貫穿在整個(gè)圍術(shù)期的全方位的監(jiān)護(hù),對(duì)維持圍術(shù)期血液動(dòng)力學(xué)、顱內(nèi)壓和腦灌注壓的穩(wěn)定、保證腦氧供和氧耗的平衡、保持顱內(nèi)順應(yīng)性和血腦屏障的功能完好提供了條件，把手術(shù)麻醉的并發(fā)癥及神經(jīng)功能損傷減少到最

3、小,第3版,4,概 述,神經(jīng)外科手術(shù)麻醉主要指腦部手術(shù)的麻醉其特點(diǎn)：生命中樞 center of life顱內(nèi)高壓 intracranial hypertension手術(shù)野小 small visual field for operation血運(yùn)豐富 abundance of blood flow,5,第一節(jié) 麻醉對(duì)腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響,6,一、生理學(xué)基礎(chǔ)㈠ 腦血流1. 腦血流量（cerebral

4、blood flow，CBF） ：占CO的12%~15%，50~80ml/（100g·min）2.腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍MAP 50~150mmHg3. 影響因素：PaCO2、PaO2、代謝產(chǎn)物,7,,腦血流的調(diào)節(jié),8,㈡ 腦代謝1.腦代謝率（cerebral metabolic rate of oxygen):靜息時(shí)耗氧量3ml/（100g·min），占全身耗氧量的20%2.代謝方式：主要為有氧代謝，腦

5、組織能量儲(chǔ)備少，對(duì)缺氧的耐受性極差,9,㈢ 顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)是指顱內(nèi)的腦脊液壓力1.正常顱內(nèi)壓：⑴ 腰椎穿刺壓：側(cè)臥位：100~180mmH2O端坐位：250~300mmH2O⑵枕大池穿刺壓：80~140mmH2O⑶側(cè)腦室穿刺壓：臥位：70~120mmH2O坐位：0~40mmH2O,10,2.顱內(nèi)壓影響因素：⑴ 顱腔容積⑵ 腦組織⑶ 腦血容量⑷ 腦脊液3.顱腦順應(yīng)性

6、⑴概念：單位體積的顱內(nèi)容物變化所能引起的壓力變化。⑵ 顱內(nèi)容積—壓力關(guān)系曲線,11,,,,ICP,δV,ICP與顱內(nèi)容積變化(δV)之間呈曲線相關(guān)關(guān)系,12,,,,Log ICP,δV,將ICP取對(duì)數(shù)，則與δV之間呈直線相關(guān)關(guān)系,13,二、麻醉對(duì)腦血流、腦代謝 和顱內(nèi)壓的影響,14,（一）靜脈麻醉藥 intravenous anesthetics,1. 巴比妥類:對(duì)腦代謝抑制作用最強(qiáng)

7、2. 依托咪酯(etomidate) 3. 丙泊酚:劑量相關(guān)性抑制腦血流和腦氧耗 4. r-經(jīng)基丁酸鈉（GABA） 5. 氯胺酮（ketamine） 是靜脈麻醉藥物中 唯一可以增加腦血流和腦代謝的藥物,15,（二）吸入麻醉藥 inhalational anesthetics,所有吸入麻醉藥均具有不同程度腦血管擴(kuò)張作用，使CBF增加，ICP升高。濃度在0.5MAC時(shí)，CMR抑制與血管擴(kuò)張抵消；大于1.0

8、MAC，血管擴(kuò)張占優(yōu)，CBF氟化類吸入麻醉藥可損害腦血流的自身調(diào)節(jié)功能，但可維持腦血管對(duì)C02的反應(yīng)性,,16,吸入麻醉藥,1. N2O：（1）直接舒張腦血管，使CBF增加和 ICP 升高，并輕度增加CMRO2，不影響腦血管對(duì)CO2的反應(yīng)。（2）與揮發(fā)性麻醉藥合用時(shí)，CBF增加更明顯（3）與靜脈麻醉藥合用，或過度通氣時(shí)，可減輕或完全消除N2O的血管舒張作用,17,吸入麻醉藥,2. 氟烷、安氟醚和異氟醚：（1）都使CBF、CBV

9、和ICP增加。濃度增加，抑制腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，但對(duì)CO2的反應(yīng)仍存在。過度通氣，可減弱其升高ICP的作用（2）擴(kuò)張腦血管的效能: 氟烷》安氟醚> 地氟醚> 異氟醚> 七氟醚（Miller）（3）安氟醚使CBV和CSF產(chǎn)生增加，ICP升高?！?.七氟醚和地氟醚,18,（三）麻醉性鎮(zhèn)痛藥,一般認(rèn)為該類藥物單獨(dú)應(yīng)用時(shí)對(duì)CBF、ICP、腦代謝的影響不大。芬太尼減低CBF和腦代謝，其他無影響,19,(四) 肌松弛

10、藥 neuromuscular blocking agents,1. 對(duì)CBF和CMRO2無直接影響。 2. 可通過影響血壓（如箭毒）或心率（如泮庫溴銨）而改變腦血流動(dòng)力，間接影響CBF和CMRO2。 3. 琥珀膽堿引起CBF和CMRO2增加，ICP升高,20,不同麻醉藥對(duì)CBF、ICP、 CMRO2的影響,21,(五) 其　它,機(jī)械通氣通過降低PaCO2使腦血流量減少，降低顱內(nèi)壓，是臨床上最常用的降低顱內(nèi)壓的方法。

11、 低溫可減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓，已常規(guī)用于心內(nèi)直視手術(shù)和某些其他手術(shù)，也可用于心肺復(fù)蘇后的腦保護(hù),22,第二節(jié) 顱腦手術(shù)的麻醉前 評(píng)估和準(zhǔn)備,一、麻醉前病情評(píng)估二、麻 醉 選 擇,23,一、麻醉前病情評(píng)估,1.?？茩z查 (神經(jīng)系統(tǒng)檢查) 2.水電解質(zhì) 3.全身狀況 心、肺、肝、腎等 4.麻醉前用藥 : 應(yīng)根據(jù)病情而定，尤其應(yīng)注意以不抑制呼吸功能和不增加顱內(nèi)壓為基本原則,24,傳統(tǒng)意識(shí)障

12、礙5分級(jí)方法 意 識(shí) 清楚 模糊 淺昏迷 昏迷 深昏迷 語言反應(yīng) 靈敏 遲鈍 無 無 無 痛刺激反應(yīng) 靈敏 不靈敏 遲鈍 無 無 生理反應(yīng) 正常 正常 正常 減弱 無 兩便自理能力 有 尚可 無 無 無,25,二、麻 醉 選 擇,麻醉方法選擇

13、 ㈠ 局麻 ㈡ 全麻1.吸入全麻2.靜脈全麻3.靜吸復(fù)合全麻㈢ 低溫麻醉,26,麻醉藥物選擇原則,①誘導(dǎo)快、蓄積少，不發(fā)生蘇醒后二次抑制； ②鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，無術(shù)中知曉； ③不增加顱內(nèi)壓和腦代謝； ④不影響腦血管對(duì)二氧化碳的反應(yīng)性； ⑤不破壞血腦屏障功能，無神經(jīng)毒性； ⑥臨床劑量對(duì)呼吸抑制輕； ⑦停藥后蘇醒迅速，無興奮及術(shù)后精神癥狀； ⑧無殘余藥物作用,27,第三節(jié) 顱內(nèi)高壓的常見原因和處理,一、概念 健

14、康成年人平臥時(shí)顱內(nèi)壓約為5~15mmHg,持續(xù)超過該值上線就稱為顱內(nèi)高壓,,顱腔容積＝腦組織體積＋腦血容量＋腦脊液1400mL 1250mL 75mL 75mL100% 89% 5.5% 5.5%,28,1.顱內(nèi)壓的形成：顱腔內(nèi)有腦組織、腦脊液和血液三種內(nèi)容物，其容積固定不變，約400～1500ml。這三種內(nèi)容物使顱內(nèi)保持一定的壓力稱為顱內(nèi)壓（intracranial

15、pressure，ICP）正常值：以腦脊液的靜水壓代表顱內(nèi)壓力，成人為0.7～2.0kPa（70～200mmH2O），兒童為0.5～1.0kPa（50～100mmH2O）,29,體積壓力反應(yīng)(volume-pressure response，VPR)： 當(dāng)顱內(nèi)壓增高已超過臨界點(diǎn)，釋放少量腦脊液即可使顱內(nèi)壓明顯下降，若顱內(nèi)壓增高處于代償?shù)姆秶畠?nèi)(臨界點(diǎn)以下)，釋放少量腦脊液僅僅引起微小的壓力下降體積／壓力

16、關(guān)系曲線：顱內(nèi)壓力與體積之間的關(guān)系不是線性關(guān)系而是類似指數(shù)關(guān)系,30,顱內(nèi)容積代償,能力約8-10%,31,32,顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償: 主要是通過腦脊液量的增減來調(diào)節(jié)。顱內(nèi)壓低于0.7kPa(70mmH2O)時(shí)，腦脊液的分泌增加，吸收減少，使顱內(nèi)腦脊液量增多，以維持顱內(nèi)壓不變。相反，當(dāng)顱內(nèi)壓高于0.7kPa(70mmH2O)時(shí)，腦脊液的分泌減少而吸收增多，使顱內(nèi)腦脊液量減少，以代償增加的顱內(nèi)壓,33,●允許顱內(nèi)增加的臨界容

17、積約為5％，超過此范圍，顱內(nèi)壓開始增高。 ●顱腔內(nèi)容物體積增大或顱腔容量縮減超過顱腔容積的8％～10％，則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高,34,2．顱內(nèi)壓增高 是神經(jīng)外科最常見的重要問題，尤其是顱內(nèi)占位性病變的患者，往往會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀和體征。顱內(nèi)壓增高會(huì)引發(fā)腦疝危象，可使病人因呼吸循環(huán)衰竭而死亡，因此對(duì)顱內(nèi)壓增高及時(shí)診斷和正確處理，十分重要,35,顱內(nèi)壓增高的類型 據(jù)病因不同，顱內(nèi)壓增高可分為： 1）彌漫性顱內(nèi)壓

18、增高：特點(diǎn)是顱腔內(nèi)各部位及各分腔之間壓力均勻升高，不存在明顯的壓力差，因此腦組織無明顯移位。 2）局灶性顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)局限的擴(kuò)張性病變部位壓力首先增高，使附近的腦組織受到擠壓而發(fā)生移位，造成顱內(nèi)各腔隙間的壓力差，這種壓力差導(dǎo)致腦室、腦干及中線結(jié)構(gòu)移位,36,據(jù)病變發(fā)展的快慢不同，分為： 1）急性顱內(nèi)壓增高：病情發(fā)展快，顱內(nèi)壓增高所引起的癥狀和體征嚴(yán)重，生命體征(血壓、呼吸、脈搏、體溫) 變化劇烈。

19、 2）亞急性顱內(nèi)壓增高：病情發(fā)展較快，但沒有急性顱內(nèi)壓增高那么緊急，顱內(nèi)壓增高的反應(yīng)較輕或不明顯。 3）慢性顱內(nèi)壓增高：病情發(fā)展較慢，可長期無顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征，病情發(fā)展時(shí)好時(shí)壞,37,二、顱內(nèi)高壓常見原因,（一）顱內(nèi)因素（1）顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)出血、血腫、腫瘤、膿腫等。 (2) 腦組織體積增加： (3) 腦脊循環(huán)障礙：,38,（二）顱外因素,（1）顱腔狹?。喝缦忍煨元M顱癥。 （2）動(dòng)脈血壓或靜

20、脈壓持續(xù)升高、惡性高熱、輸血輸液過量等。 （3）胸、腹內(nèi)壓長時(shí)間升高；如長期進(jìn)行正壓通氣，腹腔內(nèi)巨大腫瘤等。 （4）醫(yī)源性體位不當(dāng)（頭低） 缺氧、CO2蓄積均可引起顱內(nèi)壓升高；,39,三 、顱內(nèi)壓增高的病理生理,（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素　1.年齡　2.病變的擴(kuò)張速度　3.病變部位： 中線部位、后顱凹、大靜脈竇 4.伴發(fā)腦水腫的程度：炎癥性反應(yīng) 5.全身系統(tǒng)性疾?。?

21、尿毒癥、酸堿失衡、高熱等,40,（二） 顱內(nèi)壓增高的后果,1.腦血流量減少 腦血流量（CBF） ＝平均動(dòng)脈壓（MAP）-顱內(nèi)壓（ICP）／腦血管阻力（CVR） ＝腦灌注壓（CCP）／腦血管阻力（CVR） 正常腦灌注壓(CPP)為9.3-12kPa（70-90mmHg），ICP增高使CPP＜5.3kPa（40mHg）時(shí)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)失效，使腦血流量減少,41,,2 . 庫欣(Cushing)反應(yīng)： 顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)，

22、病人出現(xiàn)血壓升高(全身血管加壓反應(yīng))、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項(xiàng)生命體征發(fā)生變化，稱為庫欣反應(yīng)。多見于急性顱內(nèi)壓增高病例，慢性者則不明顯,42,3 .腦移位和腦疝 不同腦疝 示意圖,43,兩種腦疝示意圖,44,血管源性腦水腫：液體的積聚在細(xì)胞外間隙。多見于腦損傷、腦腫瘤等病變初期。是由于毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致水分在神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞間隙潴留，促使腦體積增加所致,4 . 腦水腫：,45,,細(xì)胞中毒性

23、腦水腫：液體的積聚在細(xì)胞膜內(nèi)?？赡苁怯捎谀承┒舅刂苯幼饔糜谀X細(xì)胞而產(chǎn)生代謝功能障礙，使鈉離子和水分子潴留在神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)所致，但沒有血管通透性的改變，常見于腦缺血、腦缺氧的初期,46,5 . 胃腸功能紊亂及消化道出血： 與顱內(nèi)壓增高引起下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血而 致功能紊亂有關(guān)。 6 . 神經(jīng)源性肺水腫： 發(fā)生率高達(dá)5％～10％，是由于下丘腦、延髓受壓導(dǎo)致。肺毛細(xì)血管壓力增高，液體外滲，引起

24、肺水腫，病人表現(xiàn)為呼吸急促，痰鳴，并有大量泡沫狀血性痰液,47,三　顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn),1 .頭痛：顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀之一，隨顱內(nèi)壓的增高而進(jìn)行性加重。當(dāng)用力、咳嗽、彎腰或低頭活動(dòng)時(shí)常使頭痛加重。 2.嘔吐：頭痛劇烈時(shí)，可伴有惡心和嘔吐。 3.視神經(jīng)乳頭水腫：表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張,48,眼底視神經(jīng)乳頭水腫 示意圖,49,4.意識(shí)障礙及生命體征變化：可出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍。

25、嚴(yán)重病例出現(xiàn)昏迷，伴有瞳孔散大、發(fā)生腦疝。生命體征變化為血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高等病危狀態(tài)，甚至呼吸停止，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡5.其他癥狀和體征：頭暈，猝倒，頭皮靜脈怒張。在小兒患者可有頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起,50,四、診　斷,對(duì)顱內(nèi)壓增高的診斷，主要解決三個(gè)問題：1. 確定有無顱內(nèi)壓增高？2. 定位診斷－主要根據(jù)體征和檢查手段3. 定性診斷－主要根據(jù)檢查手段綜合分析,51,四、診　斷

26、,詳細(xì)地病史詢問和認(rèn)真地神經(jīng)系統(tǒng)檢查可發(fā)現(xiàn)許多顱內(nèi)壓增高的局灶性癥狀和體征作出初步診斷。 為明確病因，進(jìn)一步定位和定性診斷，應(yīng)及時(shí)地選擇輔助檢查,52,1. CT和MRI 是目前最常用的輔助檢查，對(duì)顱內(nèi)占位性病變首選，具有定位和定性價(jià)值。 2.腦血管造影 主要用于腦血管畸形和動(dòng)脈瘤的診斷。 3.頭顱X線攝片。 4.腰穿 可用于測(cè)壓和治療，但對(duì)顱內(nèi)壓增高明顯的有引發(fā)腦疝的危險(xiǎn)，應(yīng)慎重，故臨床目前很少采用，只有在疑有

27、顱內(nèi)炎癥或蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人選用,顱內(nèi)壓增高診斷的輔助檢查,53,五、顱內(nèi)高壓的處理,基本原則：①對(duì)慢性顱內(nèi)高壓要明確原發(fā)病因，對(duì)因治療；②對(duì)于威脅生命安全的嚴(yán)重顱內(nèi)高壓必須采取緊急措施處理，同時(shí)要維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定和呼吸道通暢，以確保腦組織灌注和充分供氧；③要注意掌握降低顱內(nèi)壓的時(shí)機(jī),54,（一）藥物降低顱內(nèi)壓,1.滲透性脫水劑 甘露醇，臨床常用20%的溶液，主張用小劑量如0.25~0.5g/kg于15 ~45min內(nèi)靜脈

28、輸注完畢，必要時(shí)可6~8h重復(fù)1次。 甘露醇輸入后10~ 15min顱內(nèi)壓開始下降，30~45min達(dá)到作用高峰，預(yù)內(nèi)壓可降低50%~90％，持續(xù)1h后逐漸回升，4~6h后顱內(nèi)壓可回升到用藥前的水平,55,（一）藥物降低顱內(nèi)壓,2.袢利尿藥 呋噻咪（速尿），一般以20mg靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)，直至小便明顯增多為止。靜脈注射后 30min開始發(fā)揮降低顱內(nèi)壓的作用，可持續(xù)5~7小時(shí)以上。 3.腎上腺皮質(zhì)激素 首選地塞

29、米松，一般10~30mg靜脈注射或滴注，其次氫化可的松100~300mg靜脈滴注。腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)腦水腫的預(yù)防作用強(qiáng)于逆轉(zhuǎn)腦水腫的作用,56,（二） 生理性降顱內(nèi)壓措施（1）過度通氣:PaCO2維持于25~30mmHg,以有效控制顱內(nèi)壓。一般不小于25mmHg,不超過1h （2）低溫療法 低溫可降低代謝率，體溫每降低1℃，腦耗氧量降低約5％ ,32~35 ℃為宜（3）腦室外引流 宜在傷后72小時(shí)以后進(jìn)行（4）體位 采用頭

30、高足低位 （5）維持循環(huán)穩(wěn)定,57,（三）病因治療,是處理顱內(nèi)壓增高最理想的方法。 如及時(shí)切除顱內(nèi)腫瘤，清除顱內(nèi)血腫，摘除 腦膿腫等； 對(duì)于梗阻性或交通性腦積水可采用CSF分流 手術(shù)解除顱內(nèi)高壓。 ①病變切除；②減壓術(shù)；③腦脊液分流術(shù),58,第四節(jié) 顱腦手術(shù)麻醉的注意事項(xiàng),（一）調(diào)控顱內(nèi)壓 神經(jīng)外科手術(shù)圍麻醉期調(diào)控顱內(nèi)壓的主要任務(wù)是降低顱內(nèi)壓。強(qiáng)調(diào)麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、確保呼吸道暢通、避免缺氧和二氧化碳蓄積是有效預(yù)防

31、顱內(nèi)壓升高的重要措施,59,顱腦手術(shù)麻醉的注意事項(xiàng),（二）選擇合適的呼吸方式 顱腦手術(shù)病人術(shù)中一般建議采用機(jī)械控制呼吸，以確保供氧和排出二氧化碳。 對(duì)于術(shù)中依靠觀察呼吸來了解病情和手術(shù)損傷情況的病人，應(yīng)予保留自主呼吸,60,注意事項(xiàng),（三）控制性低血壓 目的：減少手術(shù)出血，減少輸血機(jī)會(huì)；提供清晰的手術(shù)視野。 注意：但時(shí)間不宜過長，關(guān)鍵操作步驟結(jié)束后即盡量使血壓恢復(fù)至接近正常狀態(tài)。 （四）特殊體位 某些

32、顱腦手術(shù)中可能要求變換體位，在肌肉松弛狀態(tài)下要注意避免體位搬動(dòng)過程中患者肢體損傷，尤其要保護(hù)好氣管導(dǎo)管；坐位要預(yù)防低血壓,61,注意事項(xiàng),（五）液體管理 總原則： 1.維持正常血容量保證腦和其他臟器灌注； 2.維持高于正常的血漿滲透壓降低腦滲透含量； 3.限制使用含糖液，避免加重腦損傷 術(shù)中要嚴(yán)格記錄出入量，根據(jù)血壓、CVP、尿量及時(shí)調(diào)整輸液種類和速度,62,注意事項(xiàng),（六）加強(qiáng)麻醉期間監(jiān)測(cè)1. ECG

33、 4. ETCO2 2. BP 5 . Urine3. CVP 6. ICP,63,（七）腦功能保護(hù)目的：降低腦代謝；加強(qiáng)能量供應(yīng)；維持腦血流方法：1.藥物：巴比妥類；揮發(fā)性麻醉藥；鈣通道 阻滯劑；胰島素。 2.低溫：淺低溫（33~35度） 3.血液稀釋 Hct 32~34%,注意事項(xiàng),64,第五節(jié) 常見顱腦手術(shù)的麻醉特點(diǎn)

34、,65,一、顱 腦 創(chuàng) 傷,病情特點(diǎn)：1.大部分為急診性質(zhì)，術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間短。2.多為飽胃，誘導(dǎo)期返流誤吸可能性大。3.患者多數(shù)伴有顱內(nèi)壓升高和意識(shí)障礙。4.丘腦、腦干和邊緣系統(tǒng)損傷或腦疝患者隨時(shí)可能發(fā)生呼吸心跳停止。5.可能伴隨全身多器官系統(tǒng)的嚴(yán)重?fù)p傷6.多伴有低氧血癥和凝血功能障礙,66,顱 腦 創(chuàng) 傷,緊急治療流程： 1.采用Glasgow昏迷評(píng)分判斷意識(shí)； 2.對(duì)傷情做出全面判斷； 3.

35、建立氣道行機(jī)械通氣； 4.早期開始液體復(fù)蘇； 5.降低ICP,67,Glasgow昏迷評(píng)分法,項(xiàng)目 反應(yīng) 得分睜眼 自動(dòng)睜眼 4 呼喚睜眼

36、 3 疼痛刺激睜眼 2 不睜眼 1語言 正常 5

37、 有時(shí)混淆 4 語言不確切 3 語言無法理解 2 無反應(yīng)

38、 1體動(dòng)反應(yīng) 能按指令活動(dòng) 6 能對(duì)疼痛刺激定位 5 對(duì)疼痛刺激有回縮反應(yīng) 4 疼痛刺激引起屈曲反應(yīng) 3

39、 疼痛刺激引起伸展反應(yīng) 2 疼痛刺激無反應(yīng) 1,68,昏迷程度可反映顱腦損傷的嚴(yán)重性，應(yīng)根據(jù)Glasgaw 分法進(jìn)行評(píng)估。 積分 <8 時(shí)為重度腦損傷； 積分為 3 ~ 5 時(shí)其預(yù)后不良； 積分≥8 時(shí)其預(yù)后較好,69,麻醉注意事項(xiàng)：?、?昏迷者應(yīng)立即氣管內(nèi)

40、插管，以糾正高碳酸血癥，有利于改善顱內(nèi)高壓和繼發(fā)性腦損傷?！、?氣管內(nèi)插時(shí)應(yīng)避免誤吸，合并頸椎骨折者應(yīng)由骨科醫(yī)師固定頭位?！、?麻醉期間應(yīng)保證腦灌注壓，降低 ICP 和治療腦水腫?！、?術(shù)前有昏迷史或誤吸者，術(shù)后應(yīng)保留氣管導(dǎo)管行呼吸支持治療,70,二、后顱凹手術(shù)(1) 病情特點(diǎn)1) 小腦、腦干和低位顱神經(jīng)位于后顱窩，該部位的病變對(duì)神經(jīng)功能的影響顯著,手術(shù)也很困難,常取坐位手術(shù)2) 顱壓升高，嚴(yán)重者可因血壓，PCO2 升高

41、和其他因素的影響而形成腦疝3) 術(shù)前可因神志不清及保護(hù)性反射的抑制，容易發(fā)生誤吸而引起肺部合并癥,71,(2) 麻醉注意事項(xiàng),1.麻醉誘導(dǎo)力求平穩(wěn)，避免嗆咳心屏氣等引起顱內(nèi)壓升高的因素2. 常用體位有坐位、俯臥或側(cè)臥位?？諝馑ㄈ?3. 手術(shù)過程中常要求保留病人的自主呼吸,避免造成腦干損傷 4.手術(shù)過程中出現(xiàn)的心率及心律的變化，常見的原因?yàn)闋坷X干引起 5.術(shù)后保持頭位相對(duì)固定,后顱凹手術(shù),72,三、腦血管手術(shù),1.高血壓動(dòng)

42、脈硬化性腦出血 2.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤:術(shù)中分離瘤體時(shí)常要求進(jìn)行控制性低血壓，使平均動(dòng)脈壓降至50~70mmHg,一旦瘤體夾閉或切除，應(yīng)逐步將收縮壓提升至100mmHg以上或達(dá)到患者術(shù)前水平，以免腦缺血發(fā)生,73,四、垂體瘤手術(shù),垂體瘤分為:有功能性和無功能性手術(shù)的路徑有兩種 :開顱手術(shù)(翼點(diǎn))入路　　　　　　　　　經(jīng)蝶竇入路出血量小麻醉管理無特殊但拔除氣管導(dǎo)管后，要防止誤吸,74,五、腦膜瘤摘除術(shù),1. 病情特點(diǎn)(1) 瘤

43、體供血途徑多、血運(yùn)豐富、術(shù)中失血較多(2) 有的瘤體大、部位深并與顱內(nèi)重要組織及血管相鄰，因而手術(shù)難度大。(3) 靜脈血及腦脊液的循環(huán)障礙，導(dǎo)致顱內(nèi)順應(yīng)性降低和顱內(nèi)高壓；術(shù)前脫水治療，可引起水電解質(zhì)紊亂。(4) 顱內(nèi)神經(jīng)受累，可引起不同癥狀，如癲癇、視力障礙、精神癥狀等,75,2. 麻醉注意事項(xiàng)：(1) 麻醉處理重點(diǎn)在于有效控制血壓和 ICP。(2) 為維持 ICP 穩(wěn)定，可取頭高 300 體位，增加腦靜脈血的引流。適當(dāng)過度通

44、氣，開顱前靜點(diǎn)甘露醇 0.5 ~ 2g/kg。(3) 術(shù)中采用控制性降壓，減少失血量(4)必要時(shí)實(shí)施控制性低溫，以避免腦組織損害,腦膜瘤摘除術(shù),76,第六節(jié) 脊髓手術(shù)的麻醉特點(diǎn),脊髓是CNS的一部分，主要功能:外界對(duì)機(jī)體的各種刺激信號(hào)傳遞到大腦皮層，并將神經(jīng)中樞發(fā)出的沖動(dòng)傳遞到效應(yīng)器。常見脊髓手術(shù):脊髓外傷、椎管內(nèi)腫瘤和脊髓血管畸形。手術(shù)目的:是恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性和解除脊髓壓迫，阻止脊髓損傷的進(jìn)一步發(fā)展；但無法重建脊髓的生理

45、功能,77,脊髓手術(shù)麻醉注意事項(xiàng)：,1. 注意不同損傷部位呼吸、循環(huán)的影響2.脊髓手術(shù)可干擾血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，3.常采用側(cè)臥位或俯臥體位、對(duì)病人呼吸、循環(huán)管理的難度增大。4.避免使用去極化肌肉松弛藥，5.麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)洼意保特原有位置 ，6.術(shù)中麻醉維持應(yīng)保證一定深度，7.防止低血壓以保證脊髓灌注,78,復(fù)習(xí)思考題：1）顱內(nèi)壓增高的定義及其正常值？2）引起顱內(nèi)壓增高的原因？3）何為顱內(nèi)壓增高的“三主征”？4）常用的降