神經外科neurosurger手術麻醉概要

1、1,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,神經外科neurosurger手術麻醉,麻醉科 岳云,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,2,手術范圍,清除各種原因所致的顱內血腫 intracranial hematoma切除腦的病變部位 姑息性降低顱內壓,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,3,腦血流量 cerebral blood flow CBF,自動調節(jié) 腦血流量不隨平均動脈壓變化而變化

2、化學調節(jié) 動脈血PO2成反比 PCO225～80 mmHg正比 代謝調節(jié) H+濃度 細胞外K+Ca2+濃度 腺苷 血栓素神經調節(jié),醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,4,腦灌注壓CPP,平均動脈壓-顱內壓≈100mmHg范圍50～150mmHg,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,5,腦代謝cerebral metabolism,腦代謝率=3mL/100g.min 20% 全身耗氧量腦

3、組織對缺氧的耐受性極差,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,6,顱內壓 intracranial pressureICP,顱內的腦脊液壓力70～200 mmHg顱內容物 神經組織（86%）腦脊液（10%）血液（4%）,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,7,麻醉對腦血流 腦代謝 顱內壓的影響,腦血流量 腦代謝 顱內壓血管活性藥單胺類 大劑量 ↑ ↑

4、 ↑降壓藥 ↑ ↑ ↑罌粟堿 ↓ ↓ ↓吸入麻醉藥安氟醚 ↑ ↓ ↑異氟醚 ↑ ↓ ↑七氟醚

5、 ↑ ↓ ↑？,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,8,靜脈麻醉藥,腦血流量 腦代謝 顱內壓硫噴妥鈉 ↓ ↓ ↓依托咪酯 ↓ ↓ ↓咪達唑

6、侖 ↓ ↓ ↓氯胺酮 ↑ ↑ ↑芬太尼 ↓ ↓ ↓丙泊酚 ↓ ↓

7、 ↓,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,9,肌松藥,腦血流量 腦代謝 顱內壓琥珀膽堿 ↑ ↓ ↑泮庫溴銨 ↑ ↓ ↑？阿曲庫銨 - -

8、 -維庫溴銨 - - -利多卡因 ↓ ↓ ↓過度通氣低溫 ↓ ↓ ↓,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,10,顱內高壓ac

9、ute intracranial hypertension的常見原因,顱內占位性病變 如顱內血腫 腫瘤 膿腫腦體積增加 如腦損傷 炎癥 中毒 缺血缺氧腦脊液分泌和吸收失調 如腦積水 顱腔狹小 如狹顱癥 顱底陷入癥 腦血流量增長 如惡性高血壓輸液過量 頭位缺氧二氧化碳蓄積均可使顱內壓升高 麻醉藥物擴張腦血管增加腦血流 顱壓升高,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,11,顱內高壓的癥狀,頭痛headache 惡心nau

10、sea 視神經乳頭水腫papilledema,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,12,顱內高壓的處理,利尿劑和液體限制滲透性利尿藥 甘露醇袢利尿藥 呋塞米人體白蛋白皮質激素地塞米松過度通氣 降低靜脈壓腦血管收縮藥的應用降低腦溫減少腦脊液容量手術減壓,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,13,麻醉前評估和準備,神經系統(tǒng)檢查水電解質紊亂了解全身狀態(tài)術前用藥,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,1

11、4,確定麻醉方案,病變部位手術方式病人情況,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,15,麻醉藥與麻醉方法,吸入麻醉藥 異氟醚 靜脈麻醉藥 依托咪酯咪達唑侖 芬太尼丙泊酚肌松藥 維庫溴銨 阿曲庫銨

12、局麻 局麻 靜脈 氣管插管全麻 靜吸復合,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,16,顱腦craniocerebral手術麻醉的注意事項,控制顱壓麻醉平穩(wěn) 呼吸通暢 避免乏氧CO2蓄積應用脫水藥和皮質激素選擇合適的呼吸方式 自主呼吸 輔助 過度通氣低溫和控制性降壓體位和手術操作的影響嚴格掌握輸血輸液量加強麻醉期間監(jiān)測注重術后護理,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,17,顱腦損傷craniocerebral

13、injury手術的麻醉處理,包括范圍---軟組織開放性損傷 腦實質損傷 　　　顱骨骨折 顱內血腫 患者特點---多數(shù)處于昏迷狀態(tài)　　　 　　　病史不 清 　　　　　　飽胃誤吸較多 　　　舌后墜呼吸道易阻塞,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,18,麻醉處理,加強監(jiān)測 支持呼吸 處理顱高壓 控制躁動 麻醉平穩(wěn)

14、 避免休克 并發(fā)癥處理,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,19,后顱凹cranial fossa手術的麻醉處理,包括范圍----小腦腫瘤 小腦膿腫 小腦血腫 聽神經瘤患者特點----患者狀態(tài)較差 （老年）手術特點----鄰近生命中樞 難度大 體位特殊（坐位）氣栓 肺梗塞神經反射 （三叉和迷走）,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,20,麻醉特點,手術時間長 麻醉藥易蓄積 蘇醒延遲 不宜過早拔管,醫(yī)學下載吧

15、www.yxxz8.net,21,腦血管cerebral vessels手術的麻醉處理,包括范圍— 出血性 高血壓動脈硬化 顱內動脈瘤 腦動靜脈畸形缺血性 腦血栓 腦栓塞患者特點----起病急 常并有高血壓手術特點--- 出血多麻醉特點---維持血流動力學穩(wěn)定控制性降壓,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,22,垂體瘤hypophysoma手術的麻醉處理,包括范圍---垂體腫瘤患者特點--垂體功能亢進或低下 激素紊

16、亂麻醉特點---亢進 插管困難 低下 補充激素 麻醉耐受差,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,23,腦膜瘤meningeoma手術的麻醉處理,患者特點---病史長 狀態(tài)差手術特點--- 出血多麻醉特點---維持血流動力學穩(wěn)定 　　　　　　　控制性降壓,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,24,脊髓spinal cord手術的麻醉處理,包括范圍---脊髓腫瘤 脊髓外傷 脊髓受壓患者特點---狀態(tài)差 部分或完全截

17、癱 自主神經功能紊亂 低血壓麻醉特點---全麻 避免使用琥珀膽堿 頸段骨折 插管困難,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,25,脊柱手術的麻醉處理,脊柱外傷頸4損傷可危及生命氣管插管呼吸機支持外科處理減壓術維持脊髓的完整性呼吸功能支持respiratory function support 肺不張心血管支持heart-blood support心率慢 血管張力喪失避免用琥珀膽堿avoid

18、celocaine防止血鉀增高 控制體溫保溫自主反應增強independence response enhancing,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,26,脊柱側彎scoliolosis,呼吸功能 呼吸衰竭—低氧血癥—二氧化碳分壓增高—肺血管收縮—肺動脈壓力增高—右心室肥厚—右心衰竭—死亡術前評估循環(huán)狀況 有無其他先天性疾患麻醉處理靜脈血栓 失血較多脊髓功能監(jiān)測：喚醒試驗awaken test,醫(yī)學下載吧 www.

19、yxxz8.net,27,四肢手術的麻醉,,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,28,特點,手術入路和切口繁多肌松藥的應用 骨折易于復位 末梢神經豐富 疼痛較劇烈 麻醉深度相配合止血帶的應用 防止并發(fā)癥手術次數(shù)較多見于任何年齡術后并發(fā)癥（深靜脈血栓 感染）石膏固定較多不宜過早停用全麻藥物 防止骨折錯位或皮瓣變位術后陣痛良好,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,29,病情評估,高齡病人易合并高血壓冠心病肺部疾病

20、pulmonary disease畸形性骨炎osteitis deformans類風濕Rheumatoid 頭頸椎活動受限 插管困難緊急處理多見many first aid詳細了解病史 氣道分級與評估 airway grading and evaluation,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,30,麻醉選擇,下肢手術 椎管內麻醉intraspinal anesthesia

21、 （硬膜外 腰麻subarachnoid space block ）上肢手術單側 神經阻滯（臂叢）(brachial plexus) 雙側 硬膜外 Epidural肩部shoulder 氣管內插管全麻（臂叢神經損傷brachial plexus injury）斷手再植breakdowm hand reimplant 硬膜外麻醉 止痛 防止血管痙攣 收縮壓不低于100mmHg

22、下肢 髖關節(jié)置換hip replacement 骨粘合劑bone agglomerant（血壓下降 心律失常 心臟驟停）,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,31,甲亢病人手術的麻醉hyperthyroidism,甲狀腺激素分泌過多的一種內分泌疾病表現(xiàn)為交感神經興奮—心率增快—血壓升高—脈壓大—房顫—心衰基礎代謝率增高 increased basic metabolic rate食欲亢進bulimia失眠bulim

23、ia,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,32,術前準備,防止甲狀腺危象的發(fā)生prevent from thyroid crisis控制癥狀基礎代謝率正常甲狀腺功能正常euthyroidism麻醉前用藥 鎮(zhèn)靜充分 sufficient sedation,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,33,麻醉方法,年齡較輕 無其它并發(fā)癥可選擇頸叢cervical plexus 硬膜外年齡較大腺體巨大疑似壓迫氣管選擇氣

24、管內插管全麻,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,34,圍手術期意外及并發(fā)癥,甲狀腺危象thyroid crisis 對癥處理出血hemorrhage 徹底止血呼吸道梗阻respiratory tract obstruction 氣管切開incision of trachea氣管軟化tracheomalacia 喉返神經麻痹或損傷recurrent laryngeal nerve paralysis or dam

25、aged喉水腫laryngeal edema,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,35,嗜鉻細胞瘤切除術的麻醉,腎上腺髓質adrenal medulla分泌兒茶酚胺類物質secretes catecholamines 腎上腺素adrenaline去甲腎上腺素NE norepinephrine多巴胺dopamine癥狀symptoms 心血管系統(tǒng) 陣發(fā)性惡性高血壓為主（頭痛 心衰 腎衰）,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8

26、.net,36,術前準備,應用腎上腺素受體阻滯藥adrenoceptor blockageα--受體阻滯藥 酚妥拉明phentolamineβ--受體阻滯藥 艾司洛爾esmolol,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,37,麻醉管理,術前用藥 充分鎮(zhèn)靜麻醉方法 硬膜外復合氣管內插管全麻較理想高血壓危象誘導期（緊張 穿刺 插管）擠壓和分離腫瘤期乏氧二氧化碳蓄積處理原則去除原因對癥低血壓危象 腫瘤切除后 處

27、理原則 血管活性藥應用 術后處理 維持循環(huán)穩(wěn)定,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,38,糖尿病病人手術的麻醉 diabetes,糖尿病是以體內胰島素分泌相對或絕對不足為主要表現(xiàn)的慢性系統(tǒng)性疾病,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,39,特點,糖 脂肪 蛋白質代謝紊亂metabolic disturbance of sugar fat and protein酸堿失衡 酸中毒 脫水acid-base imbalanc

28、e acidosis and deaquation 腎病serum glucose心血管疾病cardiovascular,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,40,麻醉前準備,糾正代謝異常rectification of abnormetabolism血糖 血脂 尿糖 水電解質接近正常治療酮癥酸中毒 感染 心血管疾病 改善臟器功能Ketoacidosis infection or cardiovascular disease

29、 must be corrected before elective surgery. The organs-function should be improved.增加糖原儲備增強機體對手術麻醉的耐受性increase the storage of,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,41,控制標準,無酮血癥 尿酮體陰性 空腹血糖fasting blood suga8.3mmol/L最高勿超過11.1mmol/L

30、尿糖陰性,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,42,麻醉選擇,麻醉前用藥preanesthetic medication：鎮(zhèn)靜藥不宜過大麻醉方法means of anesthesia ：全身麻醉對糖代謝影響較大 盡量避免硬膜外阻滯 神經阻滯nerve block全身麻醉general anaesthesia：選擇對血糖影響較小的全麻藥（安氟醚enflurane）硬膜外阻滯epidural block：避免感染 防止血壓波動

31、 盡量不加腎上腺素,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,43,麻醉管理,血糖與尿糖監(jiān)測 monitoring serum glucose and urine glucose葡萄糖與胰島素的應用adaption of glucose and insuline低血糖癥Hypoglycemia酮癥酸中毒癥 Ketoacidosis 高滲性非酮癥性糖尿病昏迷hyperosmolar nonketotic diabetic coma

32、,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,44,皮質醇增多癥麻醉處理,球狀帶分泌醛固酮--調節(jié)電解質和水鹽代謝稱為鹽皮質激素增多—原醛束狀帶分泌皮質醇-調節(jié)糖和蛋白質鹽代謝稱為糖皮質激素網狀帶分泌性激素—雄性激素,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,45,特點,向心性肥胖central obesity 高血壓 hypertension糖尿病diabetes 肌無力diabetes 骨質疏松osteoporo 多血質sanguin

33、e temperament 高鈉hypersodium 低鉀hypopotassium應激能力低hypocapability towards stress 對麻醉藥物耐受性差 low junk tolerance（肌松藥muscle relaxant）,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,46,麻醉前準備,糾正代謝和電解質紊亂補鉀 控制血糖促進蛋白質合成補充皮質激素麻醉前用藥：不宜過大1/2---1/3,醫(yī)學下載吧 ww

34、w.yxxz8.net,47,麻醉選擇,原則：對腎上腺皮質功能 心血管 的呼吸影響小方法：氣管內全身麻醉 硬膜外阻滯 兩者復合較理想,醫(yī)學下載吧 www.yxxz8.net,48,麻醉管理,呼吸管理：呼吸儲備及代償功能差 low respiratory reserve and compensation循環(huán)管理：易低血壓 休克易出血 易骨折 易感染readily to suffer hypotension hemorrhage f