詳談椎管內(nèi)麻醉

1、1,第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉,,2,概 述,椎管：蛛網(wǎng)膜下隙、硬脊膜外間隙椎管內(nèi)麻醉分類： 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯 硬膜外間隙阻滯 腰麻-硬膜外間隙聯(lián)合阻滯,3,一、椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎(chǔ),（一）脊柱和椎管脊椎由7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎、融合成一塊的5節(jié)骶椎以及4節(jié)尾椎組成椎管上起枕骨大孔，下止于骶裂孔,4,,成人脊椎呈現(xiàn)4個(gè)彎曲，頸曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后仰臥時(shí)，C3和L3最高，T5和S4最低

2、,5,,（二）韌帶韌帶：棘上韌帶、棘間韌帶及黃韌帶硬膜外麻醉穿刺針經(jīng)過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶→硬膜外腔刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜→蛛網(wǎng)膜下腔,6,,（三）脊髓、脊膜與腔隙脊髓下端成人一般終止于L1椎體下緣或L2上緣，新生兒在L3下緣脊膜分三層，即軟膜、蛛網(wǎng)膜和硬脊膜蛛網(wǎng)膜下腔硬脊膜外腔,7,,（四）根硬膜、根蛛網(wǎng)膜和根軟膜（五）骶管骶骨內(nèi)的椎管腔骶裂孔、骶角,8,（六）脊神經(jīng)脊神經(jīng)有31對(duì)，包

3、括8對(duì)頸神經(jīng)、12對(duì)胸神經(jīng)、5對(duì)腰神經(jīng)、5對(duì)骶神經(jīng)和1對(duì)尾神經(jīng)。,9,,每條脊神經(jīng)由前、后根合并而成。后根司感覺，前根司運(yùn)動(dòng)。,10,脊髓與脊神經(jīng),脊髓節(jié)段與棘突尖的對(duì)應(yīng)關(guān)系 脊髓節(jié)段 棘突尖 C7 C6 T6 T4 L1 T10 L3

4、 T11 S1 T12,,,,11,二、椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制及生理,（一）腦脊液容量：120-150ml，蛛網(wǎng)膜下腔25-30ml。pH 7.35，比重：1.003-1.009壓力：側(cè)臥位 7-17 cmH2O，坐位 20-30cmH2O,12,（二）藥物作用部位蛛網(wǎng)膜下腔：直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面；　 用量小、濃度高。

5、 硬膜外阻滯：蛛網(wǎng)膜絨毛－根部蛛網(wǎng)膜下腔－脊神經(jīng)根；椎間孔－椎旁阻滯脊神經(jīng)；直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜－蛛網(wǎng)膜下腔－脊神經(jīng)根和脊髓表面；,13,（三）麻醉平面與阻滯作用麻醉平面：針刺法測(cè)定皮膚痛覺消失的范圍。阻滯順序：交感神經(jīng)＞感覺神經(jīng)＞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)脊神經(jīng)阻滯順序　交感神經(jīng)－冷覺－溫覺（消失）－溫度識(shí)別覺－鈍痛覺－銳痛覺－觸覺消失－運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（肌松）－壓力（減弱）－本體感覺消失,14,,,體表解剖標(biāo)志及脊神經(jīng)支配

6、 體表部位 脊N支配 甲狀軟骨 C2 胸骨柄上緣 T2 兩乳頭兩線 T4 劍突下

7、 T6 肋弓下緣 T8 平臍 T10 恥骨聯(lián)合 T12,,,,15,16,17,（四）椎管內(nèi)麻醉對(duì)生理的影響對(duì)呼吸的影響對(duì)循環(huán)的影響對(duì)其

8、他系統(tǒng)的影響,18,三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯,概念：將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下隙，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能而引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉作用稱為蛛網(wǎng)膜下隙阻滯,19,,（一）分類1. 給藥方式：?jiǎn)未畏ā⑦B續(xù)法2. 麻醉平面：低平面：＜T10 中平面：＜T4＞T10 高平面：＞T43. 局麻藥液比重：重比重

9、 等比重 輕比重,20,（二）腰麻穿刺術(shù)1、體位：側(cè)臥位2、穿刺部位： L3-4間隙上移或下移一個(gè)間隙作穿刺點(diǎn)。兩側(cè)髂嵴之間連線與脊柱相交處即為L(zhǎng)4棘突或L3～4棘突間隙3、穿刺方法：直入法、側(cè)入法4、成功標(biāo)志：二次落空感、腦脊液滴出,,21,22,23,24,（三）常用局部麻醉藥1、普魯卡因（1）劑量：成人100~150 mg，鞍麻50~100 mg（2）濃

10、度：5%，最低2.5%，最高濃度為6%（3）作用：1~5 min起效，持續(xù)60~90 min（4）配制：5%重比重液2、丁卡因（1）劑量：10 mg，最高15 mg（2）濃度：0.33%，最低0.1%（3）作用：起效慢5~10 min，持續(xù)2~3 h 20 min平面固定→不易調(diào)控（4）配制：1-1-1重比重液,,25,3、布比卡因（1）劑量：8~12 mg，最多不超過20 mg

11、（2）濃度：0.5%~0.75%（3）作用：5~10 min起效，維持2~2.5 h 平面調(diào)節(jié)不可過急，以免過高（4）配制：重比重液,,26,麻醉 常用量 鞍麻 比重 配制方法 常用 起效 維持藥 (mg)

12、 濃度 時(shí)間 時(shí)間 (%) (min) (min)普魯 100~150 50~100 重 150mg晶粉 5~6 1~5 4

13、5~90卡因 + 5%G 2.75ml + 0.1%腎0.25ml 丁 5~10 4~6 重 1%丁卡因1ml 0.33 5~10 120~180卡因

14、 + 10%G1ml + 3%麻黃1ml布比 6~12 3~6 重 0.5~0.75%布2ml 0.33~0.5 10~15 180~240卡因

15、 + 10% G0.8ml + 0.1%腎0.2ml,,常用局部麻醉藥,,,,27,（四）麻醉平面的調(diào)節(jié)穿刺間隙病人體位注藥速度局麻藥的種類、濃度、劑量、容量及比重針口方向身高,28,（1）穿刺部位①脊柱生理曲度：仰臥時(shí)，L3最高，T5最低②L2~3穿刺注藥→仰臥藥液向胸段移動(dòng)→麻醉平面偏高③L3~4或L4~5穿

16、刺注藥→仰臥藥液向骶段方向移動(dòng)→麻醉平面偏低④腹部手術(shù)→易選L2~3；下肢及會(huì)陰肛門手術(shù)→L3~4以下（2）體位和比重：是調(diào)節(jié)麻醉平面的兩個(gè)重要因素 注藥后應(yīng)在5~10 min之內(nèi)調(diào)節(jié)體位重比重向低處流，輕比重液向高處流,29,,（3）注藥速度：速度愈快，范圍愈廣速度愈慢，藥物愈集中，麻醉范圍愈小注射速度l ml /5秒（4）穿刺針斜口方向：向頭側(cè)，麻醉平

17、面易升高反之，麻醉平面不易上升,30,（五）并發(fā)癥,術(shù)中并發(fā)癥血壓下降、心率減慢呼吸抑制惡心嘔吐,術(shù)后并發(fā)癥腰麻后頭痛尿潴留化膿性腦脊膜炎腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥（1）腦神經(jīng)麻痹（2）粘連性蛛網(wǎng)膜炎（3）馬尾叢綜合征,31,術(shù)中并發(fā)癥（一）血壓下降、心率減慢：脊麻最常見并發(fā)癥1、原因：脊麻→交感N廣泛(-)→靜脈回流→ CO↓ BP↓ 2、危險(xiǎn)：BP↓→心肌、腦缺血3、處理：（1）麻醉前擴(kuò)容，補(bǔ)液（2）BP仍不

18、升→血管加壓藥，麻黃堿5~10mg,32,,（二）呼吸抑制1. 原因：因阻滯平面過高引起2. 表現(xiàn)：胸悶氣短、呼吸無力、說話無力、胸式呼吸、發(fā)紺 嚴(yán)重者呼吸停止、血壓下降、心臟停搏3. 處理：吸氧、面罩輔助呼吸 呼吸停止，立即氣管內(nèi)插管、人工呼吸,33,（三）惡心嘔吐：發(fā)生率高達(dá)13%~42%1、原因：（1）脊麻→BP過低→腦缺氧→嘔吐中樞(+)→惡心嘔吐（2）迷走神經(jīng)亢進(jìn)→胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)→惡心嘔吐（3）術(shù)中牽拉

19、→迷走-迷走反射(+)→惡心嘔吐（4）對(duì)術(shù)中輔助藥敏感2、處置：糾正低BP，靜注氟哌啶、格拉斯瓊，靜注阿托品，暫停手術(shù)刺激,34,術(shù)后并發(fā)癥（一）腰麻后頭痛：最常見脊麻并發(fā)癥，發(fā)生率3~30% 1、表現(xiàn)：搏動(dòng)性疼痛2、影響因素：3、原因：低壓性頭痛 4、預(yù)防5、治療,35,,（二）尿潴留1、原因：脊麻→S2～4 (-)→膀胱張力喪失→膀胱過度充盈2、影響：膀胱過度充盈→刺激腹膜→BP↑、HR↑3、處置：導(dǎo)尿，可自

20、行恢復(fù),36,,（三）化膿性腦脊膜炎1. 原因：因局部皮膚感染、膿毒血癥引起2. 表現(xiàn)：頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、嘔吐3. 處理：對(duì)癥治療、加抗菌素,37,（四）腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥1、腦神經(jīng)麻痹：外展神經(jīng)、聽神經(jīng)多見 眩暈、斜視、復(fù)視2、粘連性蛛網(wǎng)膜炎： 感覺障礙、感覺喪失、癱瘓 腦脊膜慢性增生性反應(yīng)3、馬尾綜合征 脊麻后下肢感覺及運(yùn)動(dòng)功能長(zhǎng)時(shí)間不恢復(fù) N系統(tǒng) - 鞍骶N受累、

21、大便失禁及尿道括約肌麻痹 恢復(fù)異常緩慢,,38,注意：一旦出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，應(yīng)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)全面檢查并請(qǐng)專科醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診最好的預(yù)防是操作謹(jǐn)慎，一旦腰穿困難，最好放棄,39,（一）適應(yīng)證1、下腹及盆腔手術(shù)：闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、 膀胱手術(shù)、子宮及附件手術(shù)等2、肛門及會(huì)陰部手術(shù)：痔切除術(shù)、肛瘺切除術(shù)等3、下肢手術(shù)：骨折或脫

22、臼復(fù)位術(shù)、截肢術(shù)等,（六）適應(yīng)癥和禁忌癥,40,（二）禁忌癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病休克穿刺部位有皮膚感染膿毒癥脊柱外傷或結(jié)核急性心力衰竭或冠心病發(fā)作精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥以及小兒等不合作病人對(duì)老年人、心臟病、高血壓等病人應(yīng)嚴(yán)格控制用藥量,41,概述將局麻藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯部分脊N的傳導(dǎo)功能，使其所支配區(qū)域的感覺和運(yùn)動(dòng)功能消失的麻醉方法，稱為硬脊膜外間隙阻滯簡(jiǎn)稱硬膜外阻滯 1、單次法、 2、連續(xù)法：,四、

23、硬脊膜外阻滯,42,分類1、高位硬膜外阻滯：C5~T6→甲狀腺、上肢或胸壁手術(shù)2、中位硬膜外阻滯：T6~12→腹部手術(shù)3、低位硬膜外阻滯：腰部各間隙→下肢及盆腔手術(shù)4、骶管阻滯：骶裂孔穿刺→阻滯骶N→肛門、會(huì)陰部,,43,（一）硬膜外間隙穿刺術(shù)1、體位 ：側(cè)臥位、坐位2、穿刺點(diǎn)的選擇：根據(jù)手術(shù)部位 取支配手術(shù)范圍中央的脊神經(jīng)相應(yīng)棘突間隙,,44,各手術(shù)部位穿刺點(diǎn)的選擇及導(dǎo)管方向手術(shù)部位

24、手術(shù) 穿刺間隙 導(dǎo)管方向頸部 甲狀腺 C4~5或C5~6 頭上肢 上肢各種手術(shù) C7~T1 頭胸壁 乳癌

25、 T2~3 頭 上腹部 胃、肝、膽、脾、胰 T8~9 頭中下腹部 小腸、結(jié)腸 T9~10 頭 乙狀結(jié)腸、回盲部、 T11~12或T12~LI

26、 頭 闌尾腹壁 疝氣 L2~3 頭泌尿系統(tǒng) 腎、腎上腺、輸尿管 T10~11、T11~12 頭 膀胱、前列腺 L2~3 盆腔

27、 子宮 T11~12 + L2~3、L1~2 頭會(huì)陰 肛門、會(huì)陰、尿道 L3~4 或骶管 尾下肢 大、小腿 L2~3或L3~4 頭或尾,,,,45,體表解剖標(biāo)志：①頸部最大突起的棘突

28、 - C7棘突②兩側(cè)肩胛岡連線 - T3棘突③肩胛角聯(lián)線 - T7棘突④兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的聯(lián)線 - L4棘突或L3~4間隙 C7棘突向尾側(cè)順數(shù)，或L4棘突向頭倒數(shù)，反復(fù)核實(shí),,46,3、穿刺術(shù)：直入法和旁（側(cè)）入法4、硬膜外間隙確定：阻力突然消失、負(fù)壓出現(xiàn) 無腦脊液流出（1）阻力突然消失： “落空感”

29、 氣泡壓縮 注氣阻力消失（2）負(fù)壓現(xiàn)象：懸滴試驗(yàn) 玻管法 頸胸段比腰段清楚5、置入導(dǎo)管,,47,（二）常用局麻藥和注藥方法1、利多卡因（1）起效快，5~12 min，持續(xù)1.5 h，（2

30、）穿透彌散力強(qiáng)，阻滯完善，常用1%~2%溶液（3）極量400 mg（4）久用后易出現(xiàn)快速耐藥性2、丁卡因（1） 10~15 min痛覺減退，20~30 min麻醉完全 維持3~4 h（2）一次最大用量為60 mg（3）常用濃度為0.25%~0.33%,,48,3、布比卡因（1） 4~10 min起效，15~30 min麻醉完全 可維持麻醉4~7 h（2）常用濃度為0.5%~0.7

31、5%，肌肉松弛效果只有 在使用0.75%溶液時(shí)才滿意4、羅哌卡因：0.5%~0.75%，必要時(shí)可達(dá)l%,49,EA常用局麻藥 藥物 常用濃度 起效時(shí)間 維持時(shí)間 （%） （min） （min）利多卡因 1~2

32、5~12 90布比卡因 0.5~0.75 5~10 240~360丁卡因 0.25~0.33 10~15 180~240羅哌卡因 0.5~0.75 15~20 240~360,,,,50,,注藥方法試驗(yàn)劑量：第一次給局麻藥時(shí)，

33、先給予其中的較小劑量，多為利多卡因3～5ml。意義： 1、判斷是否進(jìn)入血管 2、判斷是否進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔 3、判斷麻醉效果，以決定其后麻醉的藥量追加劑量初量維持劑量,51,（三）麻醉平面的調(diào)節(jié)1、局麻藥容積2、穿刺間隙3、導(dǎo)管方向4、注藥方式5、病人情況,,52,（四）并發(fā)癥,術(shù)中并發(fā)癥全脊髓麻醉 局麻藥毒性反應(yīng) 血壓下降 呼吸抑制 惡心、嘔吐,術(shù)后并發(fā)癥神經(jīng)損傷 硬膜外血腫 脊髓前動(dòng)脈

34、綜合征硬膜外膿腫導(dǎo)管拔出困難或折斷,53,,術(shù)中并發(fā)癥（一）全脊椎麻醉發(fā)生率平均為0.24% 1.原因： 硬膜外阻滯量的局麻藥誤注入蛛網(wǎng)膜下腔→全脊麻2.臨床表現(xiàn)：呼吸困難、血壓下降、意識(shí)模糊或消失、呼吸停止,54,,3.處理：原則是維持循環(huán)及呼吸功能穩(wěn)定(1)神志消失、呼吸停止→氣管插管人工通氣(2)低血壓→加速輸液、血管收縮藥→升高血壓(3)循環(huán)穩(wěn)定，30min后可清醒(4)全脊麻持續(xù)時(shí)間與使用的局麻藥有關(guān)：

35、(5)盡管來勢(shì)兇猛，但只要診斷、處理及時(shí)，多能恢復(fù),55,,4.預(yù)防：(1)預(yù)防穿破硬膜:(2)強(qiáng)調(diào)試驗(yàn)劑量： 給全量前先注入試驗(yàn)劑量3～5ml ，觀察5～10min 改變體位后如再次注藥也應(yīng)再次注入試驗(yàn)劑量， 有報(bào)道開始時(shí)為正常的節(jié)段性阻滯，術(shù)中病人躁 動(dòng)使導(dǎo)管移位，刺入蛛網(wǎng)膜下腔，再次注藥時(shí)出 現(xiàn)全脊麻，經(jīng)導(dǎo)管抽出腦脊液,56,,（二）局麻藥毒性反應(yīng)原因：硬膜外間隙有豐富的靜脈叢，吸收快導(dǎo)管意外置入血

36、管內(nèi)導(dǎo)管損傷血管，吸收快一次用量超過限量,57,（三）血壓下降：多胸段1. 交感神經(jīng)阻滯→阻力血管、容量血管擴(kuò)張 →血壓下降 心加速神經(jīng)阻滯→心動(dòng)過緩2. 多于注藥后20 min內(nèi)出現(xiàn)3. 補(bǔ)液擴(kuò)容，必要時(shí)麻黃堿5~l0 mg4. 黃疸、血容量不足、酸中毒和水電解質(zhì)失衡 →麻藥耐量小，平面往往偏高，BP波動(dòng)大 →術(shù)前適當(dāng)糾正，酌減藥量,,58,（四）呼吸抑制頸部及上胸部→肋間肌和膈肌麻

37、痹仔細(xì)觀察，并作好對(duì)呼吸急救準(zhǔn)備頸部及上胸部小劑量、低濃度,,59,,（五）惡心嘔吐牽拉胃、膽囊等內(nèi)臟→牽拉痛或牽拉反射及時(shí)靜注輔助藥，哌替啶、異丙嗪或氟哌啶仍無效→迷走神經(jīng)和腹腔神經(jīng)叢封閉必要時(shí)→改用全麻、或靜注小劑量氯胺酮,60,術(shù)后并發(fā)癥（一）神經(jīng)損傷：由穿刺針及硬膜外導(dǎo)管所致 神經(jīng)根損傷：觸電感或痛感，以感覺障礙為主，有典型根痛癥狀，少有運(yùn)動(dòng)障礙。感覺障礙與穿刺點(diǎn)平面一致脊髓損傷：劇痛，偶一過性意識(shí)障礙。感覺障

38、礙與穿刺點(diǎn)不在同一平面，頸部低一節(jié)段、上胸部低二節(jié)段、下胸部低三節(jié)段,61,（二）硬膜外血腫:罕見，但在硬膜外并發(fā)截癱的原因中占首位1.原因：硬膜外間隙有豐富的靜脈叢 直接原因：穿刺針、尤其是置入導(dǎo)管的損傷 促因：病人凝血機(jī)制障礙、抗凝血治療2.表現(xiàn)：先背痛，隨后肌無力、括約肌功能障礙，最后完全性截癱3.診斷：脊髓受壓迫癥狀及體征、椎管造影、CT或磁共振,62,,4.預(yù)后：取決于早期診斷和及時(shí)手術(shù)

39、5.處理：椎板切開減壓6.預(yù)防：凝血障礙、正使用抗凝治療的病人應(yīng)避免椎管內(nèi)麻醉穿刺、置管時(shí)應(yīng)輕柔，切忌反復(fù)穿刺 萬一硬膜外腔出血→生理鹽水多次沖洗，待回血變淡后，改用其他麻醉方法,63,（三）硬膜外膿腫：(1)原因：麻醉用具、局麻藥被污染 穿刺針經(jīng)過感染組織 其他部位有感染灶，細(xì)菌經(jīng)血行至硬膜外間隙(2)表現(xiàn)：①潛伏期1~3天或更長(zhǎng)②全身征象：頭痛、畏寒及白細(xì)胞增多③局部癥

40、狀：背痛，其部位常與膿腫發(fā)生的部位一致，疼痛劇烈，咳嗽、彎頸、屈腿時(shí)加劇，并有叩擊痛④神經(jīng)癥狀：4~7天出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀-放射狀疼痛，繼而肌無力，最終截癱,64,,(3)診斷：典型表現(xiàn)、椎管內(nèi)造影、診斷性穿刺有膿液溢出 應(yīng)重視早期出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)無力、感覺減退、括約肌障礙(4)預(yù)后：取決于手術(shù)的早晚，凡手術(shù)延遲者可致終身癱瘓 有感染或有全身性感染 (敗血癥)，應(yīng)禁行硬膜外阻滯(5)處理：切開減壓，膿腫清除(6)預(yù)防：因治療效果

41、較差，應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主 麻醉用具、藥品應(yīng)嚴(yán)格無菌，遵守?zé)o菌操作規(guī)程,65,,（四）脊髓前動(dòng)脈綜合征：1.原因：脊髓前動(dòng)脈是一根終末動(dòng)脈、吻合支少，供應(yīng)脊髓截面前2/3的區(qū)域→血供范圍大而血流相對(duì)較少→易遭缺血性損害 →迅速引起以運(yùn)動(dòng)功能障礙為主的神經(jīng)癥狀(永久性、無痛性截癱) 2.誘發(fā)因素：①血管原有病變(如糖尿病)②局麻藥中腎上腺素濃度過高③麻醉前休克、麻醉中長(zhǎng)時(shí)間低血壓,66,,（五）導(dǎo)管拔出困難或折斷： 1.原因：

42、(1)穿刺針割斷：(2)導(dǎo)管質(zhì)地不良：(3)拔出困難(4)置管過深2.處理： 原則是盡可能取出。,67,（五）適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)證：主要適用于腹部手術(shù)禁忌證：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患；休克；穿刺部位或附近皮膚感染；膿毒癥；脊柱外傷、結(jié)核、畸形；急性心力衰竭或冠心病發(fā)作；精神病患者；凝血機(jī)制障礙 慎用：老年人、孕婦、心臟病、高血壓、低血容量等患者,68,五、骶麻與鞍麻,骶管阻滯：經(jīng)骶裂孔將局麻藥注入骶管腔內(nèi)

43、，阻滯骶脊神經(jīng)。是硬膜外阻滯的一種。穿刺失敗率高。鞍麻：是蛛網(wǎng)膜外下腔阻滯的一種，僅阻滯骶尾神經(jīng)。適應(yīng)證和禁忌證： 適用于直腸、肛門和會(huì)陰部手術(shù)。 穿刺點(diǎn)感染和骶骨畸形禁忌。,69,六、蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯,綜合兩種方法的優(yōu)點(diǎn)：蛛網(wǎng)膜下腔起效快、鎮(zhèn)痛及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯完善；連續(xù)給藥，麻醉時(shí)間長(zhǎng)。穿刺方法： 兩點(diǎn)穿刺法、一點(diǎn)穿刺法,70,Epidural needle （硬膜外穿刺針）,Epidural

44、 catheter（硬膜外導(dǎo)管）,71,穿刺部位（ site of puncture),,,72,硬膜外穿刺,73,Loss-of-resistance technique to identify the epidural space,74,硬膜外置管,75,硬膜外注藥,76,固定硬膜外導(dǎo)管,77,術(shù)中連續(xù)硬膜外注藥,78,79,第五節(jié),80,麻醉期間的監(jiān)測(cè)和管理基本監(jiān)測(cè)：呼吸、脈搏、血壓、意識(shí)等特殊監(jiān)測(cè)：ECG、CVP、ABP、