《癌痛治療方案》ppt課件

1、癌癥疼痛的診療,劉凱華西京消化病醫(yī)院消化十科,,,1982年 WHO：2000年讓全世界的癌癥患者無痛2001年 第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會(huì): 消除疼痛是基本人權(quán)2002年 第十屆國際疼痛大會(huì)上達(dá)成共識(shí)：疼痛列為第五生命體征,世界仍然在痛，去痛任重道遠(yuǎn),內(nèi)容提要,癌痛概述癌痛的原因癌痛的分類癌痛的診斷（評估）癌痛的治療癌痛治療誤區(qū),概 述,疼痛定義：“疼痛是與實(shí)際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺和情緒體驗(yàn)

2、”。疼痛應(yīng)當(dāng)被視作一種個(gè)體的體驗(yàn)，因此它是主觀的同時(shí)由于它常常令人不愉快，因此也是一種情緒體驗(yàn),概 述,疼痛是最常見的癌癥相關(guān)癥狀之一，也是患者最恐懼的癥狀之一癌癥疼痛可能發(fā)生在癌癥的各個(gè)階段，影響患者的治療及生活質(zhì)量約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛癌癥疼痛的治療已成為癌癥治療的一個(gè)重要組成部分,癌痛的原因,癌痛的原因,軀體因素,社會(huì)-心理因素,癌癥本身引起78.2%,癌癥

3、治療有關(guān)8.2%,與癌癥有關(guān)6%,與癌癥無關(guān)7.2%,癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚、軟組織的浸潤和轉(zhuǎn)移,手術(shù)后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷,化療后：栓塞性靜脈炎、中毒 性周圍神經(jīng)病變,放療后：局部損害、周圍神經(jīng)損傷纖維化,衰弱、不動(dòng)、便秘、褥瘡、肌痙攣等,骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛,恐懼、焦慮、抑郁、憤怒、孤獨(dú),,,,,,,,,,,,,,,,,,疼痛的分類,據(jù)疼痛持續(xù)時(shí)間：急性疼痛：疼痛存在少于2月慢性疼痛：持續(xù)3個(gè)月或以上

4、據(jù)疼痛病理學(xué)特征內(nèi)臟性疼痛：鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛：定位明確、刀割樣、針刺樣疼痛神經(jīng)病理性疼痛：自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛,癌痛的診斷,病史一般病史疼痛史，必須詳細(xì)了解，確定疼痛的原因和性質(zhì)疼痛部位疼痛時(shí)間疼痛性質(zhì)可能改變疼痛的因素病程長短疼痛治療史,疼痛的評估,疼痛強(qiáng)度的評估方法數(shù)字分級法（NRS）根據(jù)主訴疼痛程度分級法（VRS）視覺模擬法（VAS）疼痛強(qiáng)度評分Wong-Baker 臉譜

5、,數(shù)字分級法(NRS),患者主訴簡易分級法（VRS法）,0級：無痛；Ⅰ級(輕度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾Ⅱ級(中度)： 疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾；Ⅲ級(重度)： 疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。,目測模擬法(VAS-劃線法),劃一長線（一般長為10cm），一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線,由評估者根據(jù)患者劃

6、5;的位置測算其疼痛程度,疼痛強(qiáng)度評分Wong-Baker 臉譜,面部表情疼痛分級量表該評分量表建議用于兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者,無痛 輕微疼痛 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 劇痛,疼痛的評估,VAS和NRS是目前普遍應(yīng)用的評估方法醫(yī)師要規(guī)范地使用疼痛評估方法，尊重患者的感受和表達(dá)為保證疼痛的評估的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，最好建立經(jīng)常性監(jiān)督機(jī)制，將疼痛評分記在病歷

7、首頁上讓疼痛的主觀感受成為一種半定量的指標(biāo)，使醫(yī)師能及時(shí)了解病人的疼痛狀況，幫助確定合理的給藥方案,癌痛治療,癌痛治療方法病因治療藥物鎮(zhèn)痛治療非藥物治療神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療,病因治療,抗癌治療 有效治療引起癌癥患者疼痛的合并癥或伴發(fā)癥。感染是癌癥患者的常見合并癥。,手術(shù)治療放射治療化療,非藥物治療,心理治療：伴隨癌癥疼痛的常見心理行為包括焦慮、抑郁、害怕、失眠、恐懼、絕望和孤獨(dú)感等，因而心理治療是非藥物治療癌

8、痛的重要部分，必要時(shí)可考慮給予抗焦慮、抗抑郁藥物。物理治療：有助于輔助緩解疼痛。,神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療,對于止痛藥難以奏效或無法耐受止痛藥不良反應(yīng)、癌痛部位相對局限的頑固性重度癌痛患者，可以選擇脊神經(jīng)或外周神經(jīng)阻滯麻醉、神經(jīng)破壞療法、神經(jīng)阻斷術(shù)等。,癌痛藥物治療,概念：用藥物控制癌痛，癌痛治療的主要方法共識(shí)：WHO癌癥三階梯止痛治療原則目標(biāo)：持續(xù)、有效緩解疼痛 限制藥物不良反應(yīng) 降低疼痛

9、及治療所致心理負(fù)擔(dān) 提高生活質(zhì)量,WHO三階梯止痛治療,藥物鎮(zhèn)痛治療,基本原則首先無創(chuàng)途徑（口服、經(jīng)皮）給藥按階梯給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié),口服給藥,是主要的，首選無創(chuàng)給藥涂徑簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥,專家通常建議： 首選，能口服的盡量口服，僅在嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑,不

10、同無創(chuàng)給藥途徑的比較,經(jīng)皮膚給藥的特點(diǎn)：無首過效應(yīng)藥物吸收影響因素較多，如：皮下脂肪的厚薄、外界溫度/濕度，體溫變化等。這些影響主要是個(gè)體差異造成的，醫(yī)生無法掌控吸收不完全，殘留量大40-45%不容易劑量調(diào)整專家通常建議*：不能口服時(shí)的一種選擇,《Textbook of Pain》,按時(shí)給藥,即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥，反對單一按需給藥的PRN醫(yī)囑保證疼痛連續(xù)

11、緩解,個(gè)體化給藥,對麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量個(gè)體差異明顯個(gè)體化選擇藥物個(gè)體化滴定藥物劑量,注意具體細(xì)節(jié),檢測用藥效果及不良反應(yīng)盡可能減少藥物不良反應(yīng)提高止痛治療效果,非阿片類藥物(常用非甾體類消炎藥)--抑制前列腺素和某些引起痛感的物質(zhì)(緩激肽/組織胺)的合成--阻斷痛覺神經(jīng)末梢的沖動(dòng)的形成(外周或中樞)弱阿片類藥物強(qiáng)阿片類藥物

12、,常用的三階梯止痛劑,非甾體抗炎藥(NSAIDS),NSAID是指一類不含皮質(zhì)激素而具有抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用的藥物NSAIDS有如下特點(diǎn)：鎮(zhèn)痛、抗炎和解熱無耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）若接近極限劑量且療效不佳時(shí)，改用或合用阿片類治療骨轉(zhuǎn)移疼痛病人，聯(lián)合阿片類藥可明顯提高療效,常用非甾體抗炎藥(NSAIDS),,NSAIDs鎮(zhèn)痛機(jī)制,抑制前列腺素的生成 前列腺素的特點(diǎn)包括：本身就是致痛物質(zhì)；具有使痛

13、覺增強(qiáng)作用；能增強(qiáng)痛覺感受器對緩激肽等物質(zhì)的敏感性；中樞作用機(jī)制：中樞前列腺素的合成； 類阿片活性機(jī)制； 5－HT機(jī)理；興奮氨基酸受體機(jī)理這類藥物一般鎮(zhèn)痛劑量較其抗炎所需劑量為低，而且鎮(zhèn)痛作用存在天花板效應(yīng)。,NSAIDs不良反應(yīng),血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。臨床可致出血，阿司匹林類藥物為多見，而撲熱息痛則對血流及血小板無影響。故有出血傾向者該類某些藥物不宜使用 胃腸道：可至潰瘍,消化不良、燒心、惡心、厭

14、食、腹脹、腹瀉，甚至胃出血，故有潰瘍病史者不宜使用腎臟：可使腎血管收縮，血流量下降，腎濾過率下降，對敏感個(gè)體造成急性腎衰肝臟：長期大量使用水楊酸類藥物可導(dǎo)致肝臟中毒性改變,阿片類藥物的特點(diǎn),癌痛治療的基礎(chǔ)藥物無劑量極限性（天花板效應(yīng)）劑量滴定個(gè)體差異明顯首選無創(chuàng)途徑給藥價(jià)格低，用藥方便，劑量范圍大，對重度疼痛有肯定療效,阿片鎮(zhèn)痛機(jī)制,阿片受體激動(dòng)劑對痛覺（包括傷害性刺激的傳入和機(jī)體對刺激做出的反應(yīng)）都有影響阿片藥物與痛覺初

15、級傳入神經(jīng)末梢的阿片受體結(jié)合，抑制末梢由于傷害性刺激傳入引起的致痛物質(zhì)的釋放而產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。 同時(shí)緩解疼痛引起的緊張、焦慮情緒，減輕對疼痛的恐懼感，提高患者對疼痛的耐受能力。,阿片受體是一種存在于細(xì)胞膜上的糖蛋白，屬于G蛋白偶聯(lián)受體。阿片藥物與受體結(jié)合，活化了受體，由G蛋白介導(dǎo)，引起細(xì)胞內(nèi)第二和第三信使系統(tǒng)功能的改變，出現(xiàn)藥物在細(xì)胞水平的藥理效應(yīng)。 與疼痛刺激傳入通路、痛覺整合和感受有關(guān)的脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、中腦導(dǎo)水管周圍灰

16、質(zhì)等神經(jīng)結(jié)構(gòu)阿片受體的密度較高。與情緒及精神活動(dòng)有關(guān)的邊緣系統(tǒng)及藍(lán)斑核等腦區(qū)阿片受體密度最高。,阿片受體的作用,阿片受體的作用,弱 阿 片 類 止 痛 藥 物,---鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1/12-1/7 ---Code30mg≌Aspirin 650mg ---Code30mg+Aspirin 650mg≌60mgCode,可待因,強(qiáng)痛定,---為麻醉性鎮(zhèn)痛劑 ---鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/3 ---口服后

17、10-30分鐘起效，持續(xù)3-6小時(shí) ---不抑制呼吸；胃腸道反應(yīng)輕，偶見嘔心,鹽酸曲馬多,---鎮(zhèn)痛劑量50-100mg≌嗎啡10mg ---口服吸收良好 ---呼吸抑制，依賴性均較輕微 ---非麻醉管理藥品,強(qiáng) 阿 片 類 止 痛 藥 物,哌替啶（即度冷丁）不適用于慢性癌痛其鎮(zhèn)痛作用≌嗎啡1/8-1/10作用時(shí)間短（2.5-3.5h），嗎啡4-6h注射嗎啡10mgq4h≌注射哌替啶100-150mgq3

18、h口服效價(jià)低反復(fù)肌注可致肌肉組織重度纖維化代謝產(chǎn)物去甲哌替啶鎮(zhèn)痛效果≌哌替啶的1/2代謝產(chǎn)物去甲哌替啶CNS毒性≌哌替啶的2倍代謝產(chǎn)物去甲哌替啶半衰期≌哌替啶的4倍去甲哌替啶在體內(nèi)蓄積引起CNS癥狀：煩燥、焦慮、癲癇發(fā)作。,對哌替啶用于癌痛的認(rèn)識(shí)：,阿片類藥物個(gè)體化劑量滴定,爭取5個(gè)半衰期內(nèi)滴定達(dá)到理想止痛劑量,即釋嗎啡劑量滴定,第一天：固定量＝嗎啡即釋片5-10mg q4h　 解救量＝ 嗎啡即釋

19、片2.5-5mg q2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量 （總固定量分6次口服，即q4h）　　　　　 解救量＝當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2，改用等效量控釋制劑,緩釋嗎啡劑量滴定,第一天：固定量＝嗎啡控釋片10-30mg q12h　 解救量＝ 嗎啡即釋片2.5-5mg q2-4h第二天：總固定量

20、＝前日總固定量＋前日總解救量 （總固定量分2次口服，即q12h）　　　　　 解救量＝當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2，改用等效量控釋制劑,芬太尼透皮貼劑初始劑量滴定,第一天：固定量＝多瑞吉 25ug/h　 同時(shí)口服即釋嗎啡10mg q4h×2次　 解救量＝嗎啡即釋片2.5

21、—5mg q2-4h第四天：第二貼＝第一貼劑量＋日解救量×1/2　　　　　 解救量＝當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2，改用等效量控釋制劑,阿片類藥維持量用藥原則,阿片類藥維持量用藥原則 達(dá)理想劑量時(shí)，改用阿片控釋劑，按時(shí)給藥例：緩釋嗎啡片 q8-12h 控釋羥考酮片 q8-12h 芬太尼透皮貼劑 q48-72h 備用阿片即釋劑

22、，必要時(shí)給藥突發(fā)痛解救用藥或滴定劑量每次用量為24h口服量10－20％,鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換,阿片類藥物劑量換算表,奧施康定需要在芬太尼貼劑去掉18h后服用,鎮(zhèn)痛藥物的劑量轉(zhuǎn)換,其他藥物向奧施康定轉(zhuǎn)換的每日劑量系數(shù),奧施康定和芬太尼貼劑之間的劑量轉(zhuǎn)換,多瑞吉和其他阿片類藥物的劑量轉(zhuǎn)換,阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效能,并非所有類型的疼痛對阿片類藥物都同樣有效比較有效軀體痛和內(nèi)臟痛 不太有效神經(jīng)病理性疼痛長期應(yīng)用阿片類治療的病人可能需

23、要額外增加鎮(zhèn)痛藥物用量來控制突發(fā)疼痛有些病人對其他疼痛治療藥物或方案反應(yīng)更好有些病人根本沒有反應(yīng),阿片類藥物的副作用及其處理,預(yù)防惡心嘔吐應(yīng)于阿片類用藥第一天開始阿片類用藥全療程長期預(yù)防便秘個(gè)體化滴定劑量避免出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜備用呼吸抑制解救用藥：納洛酮重要器官功能不全慎用,便秘,終身不耐受發(fā)生機(jī)制：直接興奮胃腸平滑肌的阿片受體（如口服嗎啡）作用于腦干相關(guān)部位的阿片受體通過植物神經(jīng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生作用,便秘,預(yù)防足夠飲水和纖維素飲

24、食使用番瀉葉、脾約麻仁丸等緩瀉藥治療評估便秘原因及程度增加刺激性瀉藥的用藥劑量重度便秘用強(qiáng)瀉藥：硫酸鎂、乳果糖、山梨醇等必要時(shí)灌腸必要時(shí)減少阿片類藥物劑量，合用其他鎮(zhèn)痛藥,惡心、嘔吐,短期耐受發(fā)生機(jī)制：藥物刺激延髓化學(xué)感受器藥物直接作用于胃腸道,惡心、嘔吐,預(yù)防初用阿片第一周內(nèi)，同時(shí)預(yù)防性用胃復(fù)安治療輕度：選用胃復(fù)安、氯丙嗪或氟哌啶醇重度：按時(shí)用止吐藥，必要時(shí)用HT3受體拮抗劑持續(xù)>1周：減少阿片用

25、量，換藥，或改用藥途徑,呼吸抑制,危險(xiǎn)因素用藥過量，腎功不全臨床表現(xiàn)R<8次/分，潮式呼吸、紫紺針尖樣瞳孔嗜睡狀至昏迷皮膚濕冷，心動(dòng)過緩，低血壓輕度：選用胃復(fù)安、氯丙嗪或氟哌啶醇嚴(yán)重時(shí)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停博、死亡,呼吸抑制,解救治療通常呼吸道，輔助通氣呼吸復(fù)蘇阿片拮抗劑：納洛酮應(yīng)注意阿片控釋片體內(nèi)持續(xù)釋放的問題,嗎啡止痛會(huì)成癮？,耐受性特點(diǎn)：是正常的生理現(xiàn)象。是指隨反復(fù)用藥之后，藥效下降，維持

26、時(shí)間縮短，需要逐漸增加劑量或縮短給藥時(shí)間才能維持其治療效果藥物需要量的提高大多與疼痛因疾病進(jìn)展而加劇相一致，病情穩(wěn)定的病人通常不需要增加藥物劑量,正確區(qū)分耐受性、身體依賴性和精神依賴性,嗎啡止痛會(huì)成癮？,克服耐受性的方法可加用輔助藥物；交替使用不同類型的鎮(zhèn)痛藥；如經(jīng)放、化療后疼痛減輕應(yīng)及時(shí)遞減劑量延長用藥間隔時(shí)間；也可配合其他止痛方法和給藥途徑。,嗎啡止痛會(huì)成癮？,生理依賴（身體依賴）：藥物連續(xù)使用一段時(shí)間后，突然停藥或注射

27、拮抗劑時(shí)發(fā)生一系列嚴(yán)重的全身反應(yīng)(稱戒斷綜合癥)。是一種正常的藥理學(xué)反應(yīng)，臨床上可通過逐漸減量的方法來減少、停用嗎啡，防止戒斷癥狀發(fā)生。前24小時(shí)出現(xiàn)煩躁不安，打呵欠、流涕、出汗或瞳孔擴(kuò)大等以后72小時(shí)出現(xiàn)易激動(dòng)，時(shí)冷時(shí)熱及體溫、血壓、呼吸和心率升高等。這些癥狀不經(jīng)治療多數(shù)在5～14天內(nèi)消失。,嗎啡止痛會(huì)成癮？,心理依賴（精神依賴）：是一種心理異常的行為表現(xiàn)，即所謂的“成癮”。指用藥者對該藥產(chǎn)生的非醫(yī)療目的的用藥渴求感，患者往

28、往會(huì)不擇手段或不能自控的渴望得到藥物。精神依賴性的特點(diǎn)是有阿片類藥物濫用史，用藥后有欣快感并以追求欣快感為目的，甚至不擇手段用藥劑量往往以克計(jì)算，停藥后伴嚴(yán)重戒斷癥狀而不易消除，尿液毒品化驗(yàn)陽性，納洛酮催促試驗(yàn)陽性。,嗎啡止痛會(huì)成癮,生理依賴和耐受性是應(yīng)用阿片類藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不應(yīng)影響藥物的正常的繼續(xù)使用國內(nèi)外資料顯示因治療疼痛出現(xiàn)的精神依賴性發(fā)生率<1%，因此過分擔(dān)心“成癮性”出現(xiàn)并無必要。癌癥病人所要求的是鎮(zhèn)痛效

29、果，而不是精神上的享受。長期口服嗎啡使患者的血藥濃度一直保持高的平穩(wěn)水平，沒有短時(shí)反復(fù)給藥造成的刺激(峰谷現(xiàn)象)，這恰是吸毒者所不需要的效果。臨床上怕藥物出現(xiàn)成癮性還相當(dāng)普遍，易導(dǎo)致用藥劑量不足的狀況。,嗎啡止痛會(huì)成癮？,對癌痛患者進(jìn)行整體照護(hù)的前提下使用嗎啡，病人不會(huì)發(fā)生心理依賴要求每2～3小時(shí)注射“一針”的病人，看來似乎是成癮。這樣的病人通常有長時(shí)間疼痛控制不佳的歷史，以及若干周來一直完全定時(shí)（需要每4小時(shí)一次）注射一種或多種阿

30、片類鎮(zhèn)痛劑但劑量不夠。在這種情況下，定時(shí)給藥，一般都可能充分地控制疼痛，避免出現(xiàn)看著鐘表要藥的行為，并且最后能逐漸地改用口服制劑。即使這時(shí)也不能認(rèn)為該病人成癮。他不是為了滿足心理作用，而只是為了至少緩解疼痛1或2小時(shí)才要求用阿片類藥物。大多數(shù)定時(shí)服用阿片類藥物病人3－4周以后會(huì)出現(xiàn)軀體依賴。對于垂死的病人，成癮不是一個(gè)難題。因?yàn)樗麄儗⒗^續(xù)服用嗎啡直到死亡。有些病人活的時(shí)間比預(yù)期的長得多，如果他們的疼痛消失，嗎啡用量可以隨之減少甚至

31、可以完全停用。其指導(dǎo)原則如下：如果一個(gè)病人，服用定時(shí)的不變劑量的嗎啡，且療效較好，已有4－8周后完全無疼痛，則可按合適的數(shù)量（值）（20%至50%不等）減少其劑量。如果疼痛復(fù)發(fā)，增加劑量到原來的水平。如果疼痛沒有復(fù)發(fā)，病人感覺良好，7－10天后再次減少劑量。不要延長兩次劑量間的間隔時(shí)間。,三階梯治療的輔助用藥,適用于三階梯治療的任何一階梯減少阿片類藥物用量及不良反應(yīng)改善終末期患者的其他癥狀大多顯效緩慢缺乏統(tǒng)一的用藥標(biāo)準(zhǔn),

32、輔助用藥,皮質(zhì)類固醇抗驚厥藥抗抑郁藥NMDA受體拮抗劑抗心律失常類,輔助用藥,皮質(zhì)類固醇抗炎止痛，改善心情增加食欲，減輕神經(jīng)水腫慎長期用藥：持續(xù)顯效期較短，不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)大,輔助用藥,抗驚厥藥：適應(yīng)癥：神經(jīng)病理性疼痛，對槍擊痛、撕裂樣疼痛、痛覺過敏有效藥物：卡馬西平、加巴噴丁、苯妥英注意：需緩慢滴定劑量，穩(wěn)定顯效約需要2周不良反應(yīng)：嗜睡、眩暈、乏力、共濟(jì)失調(diào)，骨髓及肝功能異常,輔助用藥,抗抑郁藥：適應(yīng)癥：神經(jīng)病理性

33、疼痛，改善心情及睡眠，對灼痛、麻木樣疼痛有效藥物：阿米替林、去甲阿米替林、多慮平等三環(huán)類抗抑郁藥注意：需緩慢滴定劑量，穩(wěn)定顯效約需要2周不良反應(yīng)：嗜睡、口干、體位性低血壓、精神錯(cuò)亂，心律異常,輔助用藥,NMDA：持續(xù)的疼痛信號(hào)激活NMDA受體，致脊髓背角細(xì)胞敏化，痛覺過敏，對嗎啡類藥物敏感性降低NMDA拮抗劑阻斷以上過程，抑制中樞敏化，提高嗎啡療效藥物：美沙酮、氯胺酮,輔助用藥,抗心律失常藥：可樂定：α2－腎上腺素激動(dòng)劑，

34、口服或硬脊膜外治療神經(jīng)病理疼痛有效,身心支持是必須的，可以區(qū)別患者在接受適當(dāng)止痛治療中遇到的一般障礙。 如：害怕成癮 害怕付作用 不能擔(dān)負(fù)的藥物費(fèi)用 需要特殊的支持治療,身心支持,爆發(fā)痛 是一種突發(fā)性疼痛，常呈燒灼樣或電擊樣，發(fā)作時(shí)令患者痛不欲生。它對患者造成極大的心理壓力，形成恐懼和抑郁，是誘發(fā)患者自殺的重要因素。這種爆發(fā)痛應(yīng)視為“疼痛危象”，

35、它的解救應(yīng)與休克、昏迷、出血等同看待爆發(fā)痛的產(chǎn)生與多種機(jī)制相關(guān)，尤其與癌組織侵犯、壓迫導(dǎo)致外周或/和中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生一系列病理生理改變，即神經(jīng)病理性疼痛（異位放電、外周敏化、中樞敏化）采用即釋阿片，重視神經(jīng)病理性疼痛的控制（平衡止痛）每日爆發(fā)痛>3～5次，藥物加量,特殊類型癌痛的處理,骨轉(zhuǎn)移疼痛,骨轉(zhuǎn)移是癌癥轉(zhuǎn)移的常見部位，約60－84％晚期癌癥病人會(huì)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移率高達(dá)85％。雖然止痛藥是

36、骨轉(zhuǎn)移疼痛治療的主要方法，但是采用個(gè)體化綜合止痛治療才能鎮(zhèn)正解決這類疼痛。個(gè)體化綜合止痛治療不僅能提高止痛效果，還能減低發(fā)生病理性骨折、神經(jīng)壓迫等并發(fā)癥的危險(xiǎn)。,骨轉(zhuǎn)移疼痛綜合治療方法,放射治療阿片類止痛藥非甾體類抗炎藥雙磷酸鹽類藥輔助性藥放射性核素固定術(shù)化療,骨轉(zhuǎn)移疼痛的藥物治療,骨轉(zhuǎn)移疼痛的病理：病灶區(qū)破骨細(xì)胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多導(dǎo)致骨痛。非甾體類抗炎藥非甾類抗炎藥通過抑制前列腺素的合成而減輕骨轉(zhuǎn)

37、移痛。可選用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、雙氯芬酸鈉、氯諾昔芬等。撲熱息痛抑制前列腺素合成的作用較弱，故此時(shí)不首選。雙磷酸鹽類藥物明顯抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨吸收的作用。,神經(jīng)病理性疼痛(neuropathic pain),臨床:灼痛，電擊樣痛，麻木樣痛等阿片類藥單用療效欠佳,治療輔助用藥重要；初始低劑量，每3-5天逐加量灼痛 三環(huán)類抗抑郁藥(去甲替林;阿米替林;多慮平;去甲丙咪嗪)電擊樣痛 抗驚厥劑(gabapentin;卡

38、馬西平) 難治者可考慮麻醉或神經(jīng)外科方法治療。,WHO 三階梯鎮(zhèn)痛原則,世界各國廣泛接受的癌痛指南。它是優(yōu)秀的教育工具，但癌痛的處理遠(yuǎn)比“三階梯治療”建議復(fù)雜。,三階梯癌痛治療原則的理解,三階梯治療是人為劃分的三階梯治療便于臨床使用鎮(zhèn)痛藥物疼痛程度和相應(yīng)藥物的劃分有利于合理用藥注意藥物的靈活應(yīng)用弱化中度疼痛藥物的使用是目前的趨勢過于拘泥三階梯用藥原則不利于難治性疼痛的治療,三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)一：得了癌癥肯定會(huì)疼

39、，忍痛是美德。,正確理解：無痛是人的基本權(quán)力。只要選擇理想的藥物并正確地使用，80％以上的疼痛患者都可以享受無痛的生活。所以，疼痛必須得到治療，而且要規(guī)范化地治療。,三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)二：疼痛得到緩解即可，沒有必要達(dá)到無痛。,,,,正確理解：規(guī)范化的疼痛處理不僅要緩解疼痛，還包括將藥物的不良反應(yīng)降至最低，提高患者的生活質(zhì)量。讓疼痛患者無痛地生活(無痛睡眠、無痛休息、無痛活動(dòng)).所以醫(yī)生需要不斷地對疼痛進(jìn)行評估，調(diào)整用藥的劑

40、量，并正確地面對和對癥處理藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)，對疼痛患者進(jìn)行“人人”關(guān)愛。,三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)三：醫(yī)生給病人麻醉藥品可使病人短壽，不 符合醫(yī)德,正確理解：為民除痛乃高尚事業(yè)，及時(shí)解除病人的疼痛會(huì)對腫瘤治療帶來積極意義，有時(shí)甚至是消除疼痛，全局皆活。通過“規(guī)范化的疼痛處理”，很多病人能夠接受適當(dāng)?shù)闹委?，并延長壽命，符合救死扶傷的醫(yī)生職責(zé)。,三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)四：三階梯用

41、藥就是將藥物分為三個(gè)階梯，疼 痛病人一律從一階梯開始用藥,正確的理解：應(yīng)該是按疼痛強(qiáng)度給藥，輕度疼痛予一階梯的藥物處理，中度疼痛予二階梯藥物處理，如效果不好即上三階梯。重度疼痛直接給與三階梯藥物處理。（多瑞吉的適應(yīng)癥是中重度癌痛，是一個(gè)跨越二三階梯的阿片類藥物）。,三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)五：疼痛的強(qiáng)度應(yīng)該由醫(yī)生決定，不能 輕易相信病人的主訴,正確理解：目前評估疼痛的方式

42、很多，國際上普遍應(yīng)用的是視覺模擬評估法（VAS）。無論哪種評估方法都要求病人自己進(jìn)行評估。因?yàn)樘弁词且环N主觀的感受，而且因人而異。醫(yī)生一定要規(guī)范地使用疼痛的評分，相信病人的感受，并且給予相應(yīng)的處理。,三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)六：所有疼痛患者只能接受口服藥物治療。,,,正確理解：隨著科技的發(fā)展和治療水平的提高，WHO認(rèn)為除了口服給藥途徑外，其他給藥途徑如透皮貼劑、粘膜劑、舌下含片、噴霧劑、肛門栓劑等，以及靜脈滴注均可根據(jù)實(shí)際情況選擇

43、。醫(yī)生要盡量選擇“無創(chuàng)”的給藥途徑。,三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)七：病人疼的時(shí)候給藥，不疼的時(shí)候不用給藥。,,,,正確理解：按時(shí)給藥是一條不容違反的原則。即按照不同藥物規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔72小時(shí)一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛。這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。,三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)八：三階梯用藥中阿片類藥物輕易不要用， 即便使用也要有限度,正確理解： 阿片類藥物是疼痛治療中必不可少的，當(dāng)患者出

44、現(xiàn)中、重度疼痛時(shí)即可使用阿片類藥。只要疼痛到達(dá)一定強(qiáng)度，越早使用，阿片類藥物的劑量就越低，而且耐藥的時(shí)間會(huì)越長.阿片類藥物是強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛藥，無“天花板效應(yīng)”，可以持續(xù)增加劑量直至無痛。,三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)九：麻醉藥品管理麻煩，越少越好,誤區(qū)產(chǎn)生的原因：限制性規(guī)章煩瑣的行政手續(xù)擔(dān)心麻醉藥品被非法轉(zhuǎn)移擔(dān)心醫(yī)源性成癮對專業(yè)人員的培訓(xùn)不當(dāng)或不足,結(jié)果：麻醉藥品供應(yīng)不全，阿片類藥物獲量不足。,有時(shí)，去治愈常常，去幫助總是，