難治性癌痛的綜合治療

1、難治性癌痛的規(guī)范治療病因?qū)W分類：腫瘤導(dǎo)致的疼痛、抗腫瘤治療導(dǎo)致的疼痛、衰弱引起的疼痛、并發(fā)疾病病理生理分類：傷害性疼痛（軀體痛、內(nèi)臟痛）、神經(jīng)源性痛、混合性病理生理疼痛、心理性疼痛按癌痛的部位分類：頭頸部痛、胸壁疼痛、脊柱性痛、腹部和盆腔疼痛、肢體疼痛按時(shí)間特征分類：急性疼痛、爆發(fā)痛、慢性疼痛按疼痛的程度分類：輕度、中度、重度疼痛癌痛的分類持續(xù)不能緩解的疼痛是一種疾病持續(xù)疼痛的病機(jī)制復(fù)雜，需要?？漆t(yī)生診治癌痛是最為復(fù)雜的疼痛，引起疼痛的

2、性質(zhì)惡劣。癌痛是持續(xù)存在，漸進(jìn)性加重的疾病，癌痛治療常常是滯后于癌痛的進(jìn)展需要多種治療技術(shù)癌痛是一種疾病是一種疾病劇烈疼痛是不可忍受的痛苦隨著腫瘤的進(jìn)展疼痛加重、多變具有不可預(yù)測(cè)性、治療是滯后的、被動(dòng)的超過(guò)2個(gè)月以上的持續(xù)疼痛感覺(jué)回路發(fā)生多元性變化爆發(fā)痛是治療欠佳的主要原因之一持續(xù)性疼痛可以導(dǎo)致心理紊亂加重疼痛增加難治性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)癌痛的特點(diǎn)腫瘤壓迫神經(jīng)是疼痛的主要原因腫瘤浸潤(rùn)神經(jīng)、血管、腸管癌骨轉(zhuǎn)移，侵犯脊神經(jīng)根或肋間神經(jīng)癌浸潤(rùn)到胸膜、

3、腹膜或骨膜手術(shù)和放療造成疼痛區(qū)新的疼痛源。癌瘤腹腔內(nèi)種植可產(chǎn)生腹痛，腸腫瘤致使消化道梗阻可致腹痛。癌性疼痛的發(fā)生機(jī)制外周敏化通常表現(xiàn)為受到無(wú)害的刺激時(shí)也會(huì)感覺(jué)疼痛外周敏化也能導(dǎo)致痛覺(jué)增敏炎癥介導(dǎo)因子緩激肽、氫離子、組胺、前列腺素E：和神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)外周敏化是臨床疼痛藥理學(xué)的一個(gè)重要靶標(biāo)。非甾體類抗炎藥是最廣泛應(yīng)用的疼痛療法鈉離子通道的改變是基礎(chǔ)外周敏化長(zhǎng)期的信號(hào)傳遞激活NMDA受體，造成脊髓敏化產(chǎn)生一系列的不良后果拮抗阿片受體神

4、經(jīng)重塑神經(jīng)的逆向放電，造成組織損傷疼痛的皮區(qū)分布界限紊亂痛覺(jué)過(guò)敏痛覺(jué)異常NMDA受體神經(jīng)源性疼痛爆發(fā)痛難以耐受的副作用代謝產(chǎn)物導(dǎo)致的異常性疼痛嚴(yán)重的內(nèi)臟痛：腸梗阻中樞痛難治性癌痛的特征癌痛是病理機(jī)制最為復(fù)雜的一種疾病阿片類藥物對(duì)神經(jīng)源性疼痛效能低、副作用高事件性爆發(fā)痛缺乏有效藥物治療手段多學(xué)科治療患者會(huì)更受益聯(lián)合用藥、聯(lián)合治療手段是改善難治性癌痛的基本方向?qū)W科間的知識(shí)不足是阻礙癌痛治療的主要障礙之一難治性癌痛需要多學(xué)科治療癌痛分為一般性

5、疼痛，及難治性疼痛阿片藥物為主的藥物治療存在1020%的癌痛不能有效緩解怎么辦？聯(lián)合治療理念、多學(xué)科交叉研究治療介入治療疼痛并非是代替藥物治療，而是協(xié)同藥物治療減少劑量和疼痛的緩解是微創(chuàng)介入治療癌痛的目標(biāo)改善肢體功能是需要優(yōu)先考慮治療癌痛治療理念的更新癌痛需要分段管理和治療：易于控制疼痛腫瘤科相關(guān)醫(yī)生承擔(dān)；難治性癌痛疼痛?？漆t(yī)生協(xié)同有效治療的方法包括多學(xué)科交叉，多模式相結(jié)合：多種類鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物與疼痛介入治療技術(shù)聯(lián)合抗腫瘤治療與鎮(zhèn)

6、痛聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療與心理治療聯(lián)合癌痛分段管理的理念癌痛的綜合治療放療化療癌癥疼痛介入治療手術(shù)鎮(zhèn)痛藥物難治性癌痛藥物治療脊髓鎮(zhèn)痛：主要作用在傷害性傳入纖維的突觸前膜受體，選擇性減少疼痛傳入。脊髓上鎮(zhèn)痛：中腦和腦干是重要的位點(diǎn)，減少痛信號(hào)的上傳，增加下行抑制。邊緣系統(tǒng)使患者情緒改善，鎮(zhèn)靜作用減少了焦慮。外周神經(jīng)鎮(zhèn)痛：與外周神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合可以產(chǎn)生局部鎮(zhèn)痛作用，局部使用納洛酮后，給與嗎啡則不出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效應(yīng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛的機(jī)制與感覺(jué)神經(jīng)元上的阿

7、片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷痛覺(jué)傳入大腦，達(dá)到止痛效果15阿片類藥物能減少傳遞到脊髓的興奮信號(hào)阿片類藥物能抑制過(guò)于敏感的神經(jīng)細(xì)胞阿片類藥物能阻礙疼痛記憶的形成阿片類藥物能打破惡性循環(huán)，積極治療疼痛阿片類藥物治療的作用:抑制中樞敏化，打破惡性循環(huán)SkhlerJ.:PainMemyiginAvoidanceRemoval.Deutschesrzteblatt42272527302001阿片受體阿片類藥物突觸前抑制突觸后抑制NCCN指南：

8、合理選擇阿片類藥物衛(wèi)生部辦公廳文件：GPM——阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用方法維持性癌痛治療：長(zhǎng)效阿片類（嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等）突發(fā)性疼痛治療：短效阿片類藥物（嗎啡即釋片、嗎啡注射液等）首選口服給藥途徑，有明確指征時(shí)可選用透皮吸收給藥，合并臨時(shí)皮下注射，必要時(shí)可自控鎮(zhèn)痛給藥衛(wèi)生部辦公廳文件.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]161號(hào)控緩釋阿片維持治療國(guó)內(nèi)阿片藥物維持治療常見(jiàn)問(wèn)題—副作用及晚期患者合并癥狀控制經(jīng)驗(yàn)不足—藥物轉(zhuǎn)換比較隨意，

9、轉(zhuǎn)換劑量不準(zhǔn)確—同時(shí)使用兩類阿片藥物—?jiǎng)┝空{(diào)整過(guò)于謹(jǐn)慎或盲目追求大劑量堅(jiān)持口服首選原則有效不換藥聯(lián)合用藥難治性疼痛骨轉(zhuǎn)移痛神經(jīng)病理性疼痛阿片類藥物輔助治療藥物SinatraRSetal.JAmAcadthopSurg.200210(2):11729.Gammaitonietal.JClinPharmacol.200343(3):296304.增強(qiáng)阿片藥物的鎮(zhèn)痛效果治療并發(fā)癥降低鎮(zhèn)痛治療相關(guān)的不良反應(yīng)聯(lián)合用藥目的常用輔助治療藥物種類常用輔

10、助治療藥物用法微創(chuàng)介入治療藥物治療無(wú)效、副作用難以耐受疼痛局限，具有神經(jīng)根性痛特征神經(jīng)阻滯有效有明確的責(zé)任病灶，患者可以通過(guò)治療獲益介入治療技術(shù)確切，不會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的并發(fā)癥，身體狀態(tài)能夠耐受和配合手術(shù)具備熟練的介入技術(shù)和良好的影像學(xué)設(shè)備介入治療癌痛的決策要點(diǎn)神經(jīng)松解術(shù)射頻消融術(shù)經(jīng)皮椎體成型術(shù)神經(jīng)鞘內(nèi)給藥（嗎啡泵）姑息手術(shù)脊髓切斷術(shù)常用技術(shù)難治性癌痛藥物治療原則：1、堅(jiān)持口服首選2、維持治療應(yīng)選用緩釋劑型3、聯(lián)合用藥可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果4、以上均