癌痛治療原則培訓(xùn)

1、癌痛治療原則 和規(guī)范化,浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院腫瘤中心,1,影響腫瘤病人生活質(zhì)量的因素,癌痛疲勞心理障礙,2,影響疲勞的5個(gè)重要因素,疼痛 (61%)情感抑郁睡眠障礙貧血 (76%~78%)甲低,3,疼痛 一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)的或潛在的組織損傷。是人類最常見的痛苦之一，是癌癥患者最難忍受的癥狀之一。,4,癌痛現(xiàn)狀,世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)，到2020年，全球每年還將新增2000萬(wàn)癌癥患者癌癥的死

2、亡率占總死亡人口的1/4，列死因第一位。且癌癥發(fā)病率還在不斷上升。,5,癌痛現(xiàn)狀,據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)：晚期癌癥患者中50%以上有疼痛，30%會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的劇烈疼痛。全球有350萬(wàn)的癌痛患者得不到及時(shí)處理，在中國(guó)每天有100萬(wàn)的癌癥患者遭受疼痛折磨。癌癥疼痛是一個(gè)世界性的普遍問(wèn)題。,6,兩類國(guó)家及中國(guó)歷年人均嗎啡消耗量,7,兩類國(guó)家及中國(guó)1999年人均嗎啡消耗量 國(guó)家 消耗量（mg/人）

3、 發(fā)達(dá)國(guó)家 17.79 發(fā)展中國(guó)家 0.38 香港 4.31 中國(guó) 0.11,,8,疼痛分類急性痛和慢性痛：前者有明確開始時(shí)間，持續(xù)時(shí)間短，易控制；后者指痛大于3月，臨床較難控制。軀體痛、內(nèi)臟痛和神經(jīng)痛：軀體痛部位明確，刺酸痛；內(nèi)臟痛定位

4、不確，為積壓痛、牽拉痛；神經(jīng)痛為燒灼樣、鉗夾樣或觸電樣的陣發(fā)性疼痛。,9,癌癥疼痛的分類,治療原則：對(duì)于前種疼痛，抗腫瘤治療+止痛。 后三種疼痛，止痛+輔助治療,10,疼痛的診斷,全面詢問(wèn)病史仔細(xì)體格檢查評(píng)估患者的疼痛程度 （以患者的疼痛主訴為主要依據(jù)）,11,疼痛評(píng)估方法（一）,VRS法（患者主訴簡(jiǎn)易分級(jí)法） 0級(jí)（無(wú)痛）： 無(wú)痛 1級(jí)（輕度）：疼痛可以忍受，

5、睡眠不受干擾 2級(jí)（中度）：疼痛不能忍受，要求服用止痛藥， 睡眠受干擾 3級(jí)（重度）：疼痛劇烈，睡眠受嚴(yán)重干擾， 可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。,12,疼痛評(píng)估方法（二）,NRS法（數(shù)字分級(jí)法）： VAS法（劃線法）： 0為無(wú)痛， 1-3輕度， 4-6中度， 7-10重度 0

6、 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,13,疼痛評(píng)估方法（三）,臉譜評(píng)分法：用于兒童和弱智的成年人 ? ? 無(wú)痛

7、 劇烈疼痛,14,給藥途徑口服給藥：最方便，經(jīng)濟(jì)。經(jīng)皮用藥：透皮貼劑。直腸給藥：無(wú)法口服者。舌下含化：適用于胃腸道功能障礙，不能吸收。,15,給藥途徑肌肉注射：應(yīng)避免用。連續(xù)靜脈注射：輸液泵，快，有效性高。硬膜外給藥：止痛時(shí)間長(zhǎng)，用量較少，副作用少。,16,癌癥疼痛的綜合治療,抗腫瘤治療：手術(shù)，放療，化療骨轉(zhuǎn)移灶的治療：同位素治療，雙磷酸鹽精

8、神安慰和解釋藥物治療：WHO的三階梯癌痛治療方案 能使90%以上的患者的疼痛得到很好的控制。,17,三階梯治療方案,18,三階梯方案的指導(dǎo)原則,按階梯給藥口服給藥： 在有可能的情況，口服是首選方法， 方便，經(jīng)濟(jì)，不易產(chǎn)生藥物依賴。按時(shí)給藥： 可保證疼痛的連續(xù)緩解。個(gè)體化給藥：對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體差異很大， 對(duì)嗎啡無(wú)極量限制。注意具體細(xì)

9、節(jié)：目的是讓患者獲得最佳療效 而副作用最小。,19,三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)一：得了癌癥肯定會(huì)疼，忍痛是美德。正確理解：無(wú)痛是人的基本權(quán)利?，F(xiàn)代的醫(yī)療水平完全可以做到讓癌痛患者無(wú)痛生活。只要選擇理想的藥物并正確地使用，80%以上的疼痛患者都可以享受無(wú)痛的生活。所以，疼痛必須得到治療，而且要規(guī)范化的治療。,20,三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)二：三階梯用藥就是將藥物分為三個(gè)階梯，疼

10、痛病人不管疼痛強(qiáng)度，一律從一階梯開始用藥。正確的理解：疼痛評(píng)估是規(guī)范化用藥的前提和基礎(chǔ)，要根據(jù)病人疼痛的強(qiáng)度選擇理想的藥物，而不是機(jī)械地從一階梯開始用藥，讓患者忍受疼痛的折磨。所以，對(duì)待任何疼痛的患者，首先要對(duì)他進(jìn)行疼痛強(qiáng)度的評(píng)估和疼痛原因的分析，然后選擇理想的藥物。,21,三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)三：疼痛的強(qiáng)度應(yīng)該由醫(yī)生決定，不能輕易相信病人的主訴。正確的理解：目前評(píng)估疼痛的方式很多，國(guó)際上普遍應(yīng)用的是視覺模

11、擬評(píng)估法（VAS）和數(shù)字評(píng)估法（NRS）。無(wú)論哪種評(píng)估方法都要求病人自己進(jìn)行評(píng)估，因?yàn)樘弁词且环N主觀的感受，而且因人而異，醫(yī)生一定要規(guī)范的使用疼痛的評(píng)分，相信病人的感受，并且給予相應(yīng)的處理。,22,三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)四：所有疼痛患者只能接受口服藥物治療。正確理解：隨著科技的發(fā)展和治療水平的提高，WHO認(rèn)為除了口服給藥途徑外，其他給藥途徑如透皮貼劑、粘膜劑、舌下含片、噴霧劑、肛門栓劑等，以及靜脈滴注均可根據(jù)實(shí)

12、際情況選擇。醫(yī)生要盡量選擇“無(wú)創(chuàng)”的給藥途徑。特別是那些由于疾病本身或者由于治療引起的無(wú)法口服的病人，更應(yīng)該選擇其他的給藥方式。,23,三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)五：疼痛得到緩解即可，沒有必要達(dá)到無(wú)痛。正確理解：規(guī)范化的疼痛處理不僅要緩解疼痛，還包括將藥物的不良反應(yīng)降至最低，提高患者的生活質(zhì)量，讓疼痛患者無(wú)痛地生活（無(wú)痛睡眠、無(wú)痛休息、無(wú)痛活動(dòng)）。所以醫(yī)生需要不斷地對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整用藥的劑量，并正確地面對(duì)和對(duì)癥

13、處理藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)，對(duì)疼痛患者進(jìn)行全“人”關(guān)愛。,24,三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)六：病人疼的時(shí)候給藥，不疼的時(shí)候不用給藥。正確理解： 按時(shí)給藥是一條不容違反的原則。即按照不同藥物規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔72小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。,25,三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)七：三階梯用藥中阿片類藥物輕易不要用，即使使用也要有限度。正確理解：阿片類藥物是疼痛治療

14、中必不可少的，當(dāng)患者出現(xiàn)中、重度疼痛時(shí)即可使用阿片類藥。只要疼痛到達(dá)一定強(qiáng)度，越早使用，阿片類藥物的劑量就越低，而且耐藥的時(shí)間會(huì)越長(zhǎng)；相反，如果將阿片類藥物放到最后使用，劑量可能非常大，且耐藥快，不良反應(yīng)出現(xiàn)的可能性也會(huì)加大，使藥物療效和不良反應(yīng)達(dá)到平衡，才是我們的目標(biāo)。,26,三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)八：醫(yī)生給病人麻醉藥品可使病人短壽，不符合醫(yī)德。正確理解：為民除痛乃高尚事業(yè)，適時(shí)解除病人的疼痛會(huì)使因疼痛帶來(lái)的

15、全身痛苦解除，全局皆活。通過(guò)規(guī)范化的疼痛處理，很多病人能夠接受適當(dāng)?shù)闹委煟⒀娱L(zhǎng)壽命，符合救死扶傷的醫(yī)生職責(zé)。,27,三階梯推廣工作中的誤區(qū),誤區(qū)九：麻醉藥品管理麻煩，越少越好誤區(qū)產(chǎn)生的原因： -限制性規(guī)章 -煩瑣的行政手續(xù) -擔(dān)心麻醉藥品被非法轉(zhuǎn)移 -擔(dān)心醫(yī)源性成癮 -對(duì)專業(yè)人員的培訓(xùn)不當(dāng)或不足結(jié)果：麻醉藥品供應(yīng)不全，阿片類藥物獲量不足,28,止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問(wèn)題------

16、度冷丁問(wèn)題,度冷丁的缺點(diǎn)是易蓄積造成中樞激惹性中毒，會(huì)產(chǎn)生幻覺，易成癮。止痛作用弱，為嗎啡的1/3~1/4止痛作用短暫,可維持2.5~3.5h。代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用弱，半衰期長(zhǎng)（3~18h)，毒性很大。,29,止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問(wèn)題------度冷丁問(wèn)題,肌注不符合三階梯止痛原則WHO是以嗎啡的醫(yī)用量來(lái)衡量一個(gè)國(guó)家的癌痛改善狀況。中國(guó)衛(wèi)生部也即將頒布文件，對(duì)“麻卡”病人禁用度冷丁?？诜岱炔攀侨A梯療法中的首選

17、。,30,止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問(wèn)題------ 劑量調(diào)整問(wèn)題,1，一，二階梯的藥物有“天花板效應(yīng)”沒必要調(diào)整劑量。2，對(duì)阿片類藥物的劑量調(diào)整應(yīng)遵循TIME原則： Titrite： 一般10-30mg美施康定開始， 每24小時(shí)調(diào)整一次。 Increase:若疼痛無(wú)緩解，按30-50%遞增 Manage:突破性的疼痛用速釋嗎啡處理， 劑量為12小

18、時(shí)美 施康定劑量的1/4-1/3。 Elevate:當(dāng)達(dá)不到12小時(shí)鎮(zhèn)痛時(shí)，應(yīng)考慮增加 下一次美施 康定的劑量。,31,美施康定劑量調(diào)整方案,32,止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問(wèn)題------成癮問(wèn)題,成癮即“精神依賴”是指渴望用藥不顧一切地獲取 藥物，實(shí)現(xiàn)用藥愿望的行為表現(xiàn)。 身體依賴是一種正常的藥理學(xué)反應(yīng)，它可以通過(guò) 逐漸減少用量來(lái)解決。 成癮和身體依賴性是兩個(gè)不

19、同的概念。 大量的事實(shí)證明：用阿片類藥物治療疼痛時(shí)，成 癮極少發(fā)生。,33,止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問(wèn)題------阿片類藥物的副作用處理,便秘：所有的阿片類藥物都有這個(gè)特點(diǎn)，且不能耐受，緩解便秘有助于減輕病人的惡心嘔吐癥狀。 預(yù)防方法： 1，多飲水，多食含纖維素的食物。 2，用緩瀉劑，如番瀉葉片2片，qd.,34,止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問(wèn)題------阿片類藥物的副作用處理,惡心嘔吐1，一

20、般一周內(nèi)都能耐受2，輕度癥狀用：胃復(fù)安，氯丙嗪，氟哌啶醇3，重度癥狀用：恩丹西酮，格拉司瓊,35,止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問(wèn)題------阿片類藥物的副作用處理,藥物過(guò)量，呼吸抑制1，用口服嗎啡一般不會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制2，解救方法： （1）建立通暢呼吸道 （2）呼吸復(fù)蘇：使用阿片拮抗劑納洛酮 0.4mg+10ml生理鹽水，

21、靜脈緩慢推注，必要時(shí)每2分鐘 增加0.1mg.,36,止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問(wèn)題------阿片類藥物的副作用處理,尿潴留1，尿潴留的發(fā)生率一般低于5%2，如果同時(shí)服用三環(huán)類鎮(zhèn)靜劑或接受過(guò)腰椎麻醉的病人，尿潴留的發(fā)生率會(huì)增加到20-30%。3，治療方法：流水誘導(dǎo)法，會(huì)陰部沖灌熱水法 或膀胱區(qū)輕按摩誘導(dǎo)法。督促定時(shí)排尿， 必要是導(dǎo)尿。,37,患者家屬的教育,1，

22、應(yīng)讓患者家屬明確：敘述疼痛非常重要， 口服嗎啡只要按時(shí)給藥能有效控制疼痛， 成癮罕見，長(zhǎng)期及重復(fù)用藥仍然有效。2，按醫(yī)囑用藥，在調(diào)整劑量，合用催眠藥 或鎮(zhèn)靜藥時(shí)應(yīng)有醫(yī)生指導(dǎo)。3，告訴家屬用藥的具體方法，副反應(yīng)的預(yù)防 及處理方法。,38,治療癌癥患者不應(yīng)是簡(jiǎn)單的延長(zhǎng)生命， 而應(yīng)該是讓他們生活得更有意義。 We Treat Cancer Patient Other Than