癌痛及三階梯止痛原則

1、癌痛及三階梯止痛原則,臨澤縣中醫(yī)醫(yī)院藥械科 田振華,主要內(nèi)容,癌痛概述三階梯止痛治療原則三階梯止痛治療的藥物選擇,主要內(nèi)容,癌痛概述三階梯止痛治療原則三階梯止痛治療的藥物選擇,疼痛的定義,疼痛：是機(jī)體受到損傷時(shí)發(fā)生的一種令人不愉快的感覺和情緒體驗(yàn)，伴隨著實(shí)質(zhì)的或潛在的組織損傷。 疼痛不僅是一種簡單的生理應(yīng)答，同時(shí)，還是一種主觀的與現(xiàn)有的或潛在的組織損傷相關(guān)的心理和情感體驗(yàn)。,疼痛的分類,依疼痛持續(xù)時(shí)間：

2、 急性疼痛：疼痛存在，少于2月 慢性疼痛：持續(xù)3個(gè)月或以上依病理學(xué)特征： 內(nèi)臟性疼痛：鈍性、絞窄樣疼痛，定位不準(zhǔn)確 軀體性疼痛：定位明確、刀割樣、針刺樣疼痛 神經(jīng)病理性疼痛：自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛,疼痛是一個(gè)延續(xù)的過程 急性疼痛可以發(fā)展為慢性疼痛,,神經(jīng)敏化的表現(xiàn),,疼痛的機(jī)理,,癌痛的定義,癌癥疼痛： 是指癌癥直接導(dǎo)致或癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛。癌癥疼

3、痛常為慢性疼痛，是癌癥患者常見的癥狀。,癌痛的原因,,癌痛的分類,,癌癥及癌痛流行病學(xué),,癌痛治療現(xiàn)狀不容樂觀,,癌痛對(duì)癌癥患者的影響,,讓癌癥患者免受疼痛的折磨，已經(jīng)成為國家藥品管理政策和醫(yī)療水平的標(biāo)志之一,癌癥患者的理想疼痛治療,從無創(chuàng)傷和低危險(xiǎn)性方法開始，然后再考慮有創(chuàng)傷和高危險(xiǎn)性方法對(duì)處于早期、正接受積極治療的患者，充分緩解癌痛使其能耐受抗癌治療所必須的診療措施，從而提高抗癌治療效果。對(duì)于晚期患者，充分緩解癌痛改善其生活治療

4、，并達(dá)到相對(duì)無痛苦地死亡。,癌癥患者的理想疼痛治療,疼痛未控原因——醫(yī)生原因,,疼痛未控原因——患者原因,,疼痛未控原因——管理原因,,疼痛治療的現(xiàn)代觀念,,主要內(nèi)容,癌痛概述三階梯止痛治療原則三階梯止痛治療的藥物選擇,口服給藥——癌痛治療的首選給藥途徑,簡單、經(jīng)濟(jì)、方便藥物吸收規(guī)律，血藥濃度穩(wěn)定療效確切、安全性高易于調(diào)整劑量更易于控制和更有自主性不易成癮及產(chǎn)生耐藥患者依從性高，利于長期服藥,按階梯給藥,,2005年提出

5、的治療建議,輕度疼痛，應(yīng)起始應(yīng)用非阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療。如果疼痛不能充分控制，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要，加用低劑量的阿片藥物并進(jìn)行滴定。中度疼痛，應(yīng)起始應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療并滴定，加用或不加用非阿片類藥物。重度疼痛，治療需要立即使用強(qiáng)阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物當(dāng)有指征時(shí)，在任何階段都可以使用輔助藥物（非典型的鎮(zhèn)痛藥/抗精神病藥物）,臨床上如何確定中度疼痛？,患者NRS評(píng)分4分及以上用過非甾體類抗炎藥無效的疼痛就是中

6、度疼痛病人訴說，影響睡眠的疼痛就是中度疼痛病人向您訴說疼痛并要求使用鎮(zhèn)痛藥的疼痛就是中度已經(jīng)使用過其他阿片類鎮(zhèn)痛藥控制不佳的,個(gè)體化給藥,,個(gè)體化給藥四個(gè)步驟（TIME原則）,,注意具體細(xì)節(jié),對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)，目的是要患者能獲得最佳療效而發(fā)生的副作用卻最小醫(yī)囑的內(nèi)容應(yīng)： 止痛藥+輔助用藥+突發(fā)痛用藥+預(yù)防不良反應(yīng)用藥,三階梯癌痛治療原則的理解,三階梯治療是人為劃分的三階梯治療便于臨床使用鎮(zhèn)痛

7、藥物疼痛程度和相應(yīng)藥物的劃分有利于合理用藥注意藥物的靈活應(yīng)用弱化中度疼痛藥物的使用是目前的趨勢過于拘泥三階梯用藥原則不利于難治性疼痛的治療,主要內(nèi)容,癌痛概述三階梯止痛治療的進(jìn)程和原則三階梯止痛治療的藥物選擇,用于輕度癌痛的非阿片類藥物,,用于中度癌痛的弱阿片類藥物,,用于中、重度癌痛的強(qiáng)阿片類藥物,,阿片類鎮(zhèn)痛機(jī)制,阿片藥物與阿片受體結(jié)合抑制末梢由于傷害性刺激傳入引起的致痛物質(zhì)的釋放同時(shí)緩解疼痛引起的緊張、焦慮情緒、減

8、輕對(duì)疼痛的恐懼感，提高患者對(duì)疼痛的耐受能力。,阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效能,,NCCN指南：合理選擇阿片類藥物,,三種強(qiáng)阿片類藥物的比較,,奧施康定起效快,,奧施康定鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長,,奧施康定對(duì)于各種癌癥引起的疼痛均有較好的療效,,慢性疼痛長期服用奧施康定安全性良好,,在發(fā)達(dá)國家羥考酮已經(jīng)逐步取代嗎啡成為最常用的強(qiáng)阿片藥物,DDD，Defined daily doses for statistical purposes per million

9、inhabitants per day 每百萬居民每日統(tǒng)計(jì)學(xué)限定日劑量,癌痛控制不理想的兩大問題,評(píng)估不足劑量不足,癌痛的評(píng)估,,中國：用藥劑量不足是癌痛未緩解的主要影響因素之一,,醫(yī)生不用大劑量嗎啡治療癌痛—主要顧慮,,大劑量口服嗎啡的標(biāo)準(zhǔn),,理想控制癌痛—部分病人需要口服大劑量嗎啡和美施康定,,理想控制癌痛—部分病人需要口服大劑量嗎啡和美施康定,,NCCN指南：阿片類藥物的維持治療原則,,阿片類藥物轉(zhuǎn)換的誤區(qū),轉(zhuǎn)換條件把

10、握不當(dāng)劑量轉(zhuǎn)化比不了解未進(jìn)行癌痛規(guī)范化治療兩類長效阿片類藥物合用,“貿(mào)然”“隨意”換藥危害多,前一藥物可能為代謝完全，導(dǎo)致兩種藥物的藥理作用疊加機(jī)體對(duì)前一藥物呈適應(yīng)狀態(tài)，突然換藥可能發(fā)生停藥綜合征轉(zhuǎn)換后的藥物血藥濃度不能馬上達(dá)到有效濃度，可能在換藥期間導(dǎo)致疼痛控制不佳如換藥，期間需要仔細(xì)觀察病情，并個(gè)體化滴定用藥劑量,NSAIDs鎮(zhèn)痛的天花板效應(yīng),,NSAIDs的胃腸道副作用,,NSAIDs的心血管副作用,,美國FDA發(fā)布對(duì)

11、乙酰氨基酚的安全信息,,對(duì)乙酰氨基酚的,最近的一項(xiàng)研究表明：在美國，對(duì)乙酰氨基酚引起的急性肝衰竭占所有急性肝衰竭的40%以上其中一半病例是由于無意的超量服用所致63%的患者服用了含有對(duì)乙酰氨基酚的催眠藥，例如氨酚羥考酮38%的病人同時(shí)服用兩種或者兩種以上的含有對(duì)乙酰氨基酚的藥物,對(duì)乙酰氨基酚的肝毒性,,不良反應(yīng)的特點(diǎn),常見于用藥初期或過量用藥時(shí)不良反應(yīng)及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應(yīng),,“防”“治”

12、不良反應(yīng)是止痛藥物治療計(jì)劃的重要組成部分,阿片類藥物可能發(fā)生的不良反應(yīng),常見副作用：惡心、嘔吐、嗜睡、便秘偶見副作用：運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知受損、瘙癢、譫妄罕見副作用：呼吸抑制,不良反應(yīng)的治療原則,在給予阿片類藥物的同時(shí)即需給與預(yù)防性處理便秘，其他不良反應(yīng)會(huì)隨著時(shí)間逐漸減輕而耐受進(jìn)行多系統(tǒng)評(píng)價(jià)，積極預(yù)防并治療不良反應(yīng)如果不良反應(yīng)持續(xù)存在，可考慮阿片類藥物更替,要認(rèn)識(shí)到癌痛與腫瘤并存，不良反應(yīng)可能來自其他治療或癌癥本身,癌癥止痛三階梯用藥在中

13、國推廣20年,阿片類藥物的安全性確定無疑，20年前的許多疑慮，擔(dān)心是完全沒有必要的；非甾體類固醇藥的近期和遠(yuǎn)期的器官毒副作用遠(yuǎn)大于原來的設(shè)想和估計(jì)；就癌癥患者而言，輕度、中度疼痛選阿片類藥物可能更為安全有效；非甾體類固醇藥仍是重要的癌癥止痛輔助用藥，關(guān)鍵是正確、適當(dāng)?shù)氖褂谩?阿片類藥物常見副作用及處理,阿片類藥物常見副作用及處理,用于癌癥止痛的輔助藥物,,阿片類藥停藥問題,,總結(jié)：癌癥需要全過程充分止痛,不使用藥物是萬萬不行動(dòng)的，