癌痛三階梯治療方案及進(jìn)展

1、1,癌痛“三階梯”治療方案 及進(jìn)展黎哲敏,2,癌癥嚴(yán)重威脅著人類的健康和生命，全世界在癌癥的防治和研究上花費(fèi)了巨大的人力和物力，并已取得了很大進(jìn)展。目前全世界每年新發(fā)癌癥達(dá)1000萬(wàn)，死于癌癥者600萬(wàn)以上。我國(guó)每年新發(fā)癌癥180萬(wàn)，死亡癌癥者140萬(wàn)。,3,盡管在某些發(fā)達(dá)國(guó)家已有50%癌癥患者可獲治愈，但另外50%癌癥患者仍會(huì)死于癌癥，在發(fā)展中國(guó)家80%癌癥患者將死于癌癥。這些患者主要的治療是姑息治療。近幾十年來(lái)對(duì)癌癥患者的姑

2、息治療取得了很大的進(jìn)展，其要點(diǎn)是：①緩解疼痛及其它造成痛苦的癥狀；②珍惜生命并把死亡看成一個(gè)正常的過(guò)程；③對(duì)死亡過(guò)程既不延長(zhǎng)也不促進(jìn)；④對(duì)患者全身心的關(guān)懷，給患者提供一個(gè)支持系統(tǒng)……。,4,1997-1998年在全國(guó)31個(gè)省市腫瘤醫(yī)院及綜合醫(yī)院的1555腫瘤病人調(diào)查中958例有疼痛,占61.6%。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，新發(fā)癌癥患者中30-50%伴有疼痛。60-90%的晚期癌癥有不同程度的疼痛。李同度教授認(rèn)為我國(guó)現(xiàn)有癌癥260多萬(wàn)（不限

3、于當(dāng)年新發(fā)的），每天在忍受癌痛煎熬者有100萬(wàn)人以上。,5,癌痛問(wèn)題的嚴(yán)重性引起WHO的重視，因而將癌痛控制列為WHO癌癥防治綜合規(guī)劃的四個(gè)重點(diǎn)之一。1982年制定了WHO癌痛三階梯治療方案，又提出“到2000年讓癌癥病人不痛”的奮斗目標(biāo)，經(jīng)過(guò)多年的臨床觀察，總結(jié)這個(gè)方案的特點(diǎn)是方法簡(jiǎn)單，采用藥物為數(shù)不多，價(jià)格不高，療效很好。,6,疼痛的定義：“疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴有實(shí)際的或潛在的組織損傷”。疼痛是由痛覺(jué)感受器、

4、傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制，患者的精神、心理狀態(tài)和社會(huì)、經(jīng)濟(jì)因素也會(huì)影響疼痛的程度。,7,疼痛患者的生活質(zhì)量明顯低于無(wú)痛的癌癥患者，表現(xiàn)為吃不好、睡不好、活動(dòng)受限、心理痛苦、焦慮、抑郁，對(duì)前途失去希望，有自殺傾向等。有許多重度癌痛患者說(shuō)“不如死了好”。,8,疼痛根據(jù)其發(fā)生的情況和持續(xù)時(shí)間可分為急性和慢性疼痛。急性痛有一明確的開始時(shí)間，持續(xù)時(shí)間較短。慢性痛指持續(xù)3個(gè)月以上，并由于心理因素使病情復(fù)雜化，較難控制。,9,

5、根據(jù)疼痛的生理機(jī)制可分為軀體、內(nèi)臟和神經(jīng)痛。軀體痛如骨轉(zhuǎn)移和手術(shù)刀口痛。內(nèi)臟痛為臟器受腫瘤浸潤(rùn)、壓迫或牽引所致，定位不明確，表現(xiàn)為擠壓痛、脹痛或牽拉痛。神經(jīng)痛為腫瘤浸潤(rùn)神經(jīng)所致，表現(xiàn)為燒灼樣、鉗夾樣或觸電樣的陣發(fā)性痛往往伴有感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙。,10,癌癥疼痛約80%由癌癥本身引起，如鼻咽癌的頭痛、腎癌的腰痛。約10%與癌癥治療有關(guān)，如手術(shù)刀口痛，化療后靜脈(炎)痛。約8%與癌癥相關(guān)的如衰弱、便秘導(dǎo)致。還有的與癌癥無(wú)關(guān)，如骨關(guān)節(jié)炎、糖尿病末

6、梢神經(jīng)痛等。,11,癌痛的評(píng)估癌痛的評(píng)估是癌痛處理的極為重要的第一步，由于癌痛是患者的主觀感受，所以要相信患者的主訴，醫(yī)生的訊問(wèn)和家屬的協(xié)助也很重要。臨床上最常用的評(píng)估疼痛程度的方法為數(shù)字疼痛程度分級(jí)法(NRS)，從0至10數(shù)字，表示從無(wú)痛到最劇烈疼痛，0表示無(wú)痛，1-4為輕度痛，5-6為中度痛，7-10為重度痛。,12,,,,,無(wú)痛,疼痛影響睡眠,無(wú)法入睡,劇痛,中度,,,13,癌痛三階梯的治療方案1、“按階梯”用藥(by th

7、e ladder)：指止痛藥物的選用根據(jù)疼痛程度由輕到重，選擇由弱(一級(jí))到強(qiáng)(二、三級(jí))不同強(qiáng)度的止痛藥。除非是中重度痛 ，一般首選(以阿司匹林為代表的)非阿片止痛藥物這就是第一階梯。如果達(dá)不到止痛效果則升高到第二階梯，在弱阿片止痛藥物 (以可待因?yàn)榇?加上的非阿片類藥物。,14,如果仍不能控制疼痛則應(yīng)升高到第三階梯，用強(qiáng)阿片類藥物(以嗎啡為代表)可同時(shí)加用非阿片類藥物。重度癌痛患者可直接用第三階梯藥物治療，常用制劑有美施康定、多瑞

8、吉貼劑，兩種制劑止痛療效相當(dāng)。,15,傳統(tǒng)的WHO癌痛階梯治療方案:,Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984.,輕度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,阿司匹林撲熱息痛NSAIDs±輔助性藥物,,16,2、“按時(shí)”用藥(by the clock)：止痛藥應(yīng)用有規(guī)律地按規(guī)定間隔時(shí)間給予，而不是等到患者感到疼痛要求用藥時(shí)才給予(PRN)。也就是

9、該下一次給藥的時(shí)間應(yīng)該在上一次藥效尚未消失之時(shí)，這樣保持疼痛持續(xù)緩解。約有10%的患者需適當(dāng)縮短規(guī)定的給藥間隔時(shí)間。,17,根據(jù)制度雖藥物釋放的速度可分為三種：即釋制劑，血藥濃度可有效止痛3－5小時(shí)。緩釋制劑，血藥濃度可有效止痛較長(zhǎng)?？蒯屩苿?，血藥濃度可有效止痛12－72小時(shí)。,18,,,即釋、緩釋和控釋制劑的時(shí)間一血藥濃度的比較示意圖1,19,3、無(wú)創(chuàng)給藥：只要可能，應(yīng)選用口服、塞肛、舌下含服及皮膚敷貼等無(wú)創(chuàng)傷的給藥途徑，可避免

10、注射的不適及對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依賴，又減少了注射阿片類藥物的成癮性?？诜推つw敷貼法是最方便、有效的給藥途徑，只要可能應(yīng)采取這兩種用法。若患者有吞咽困難，控制不住的嘔吐或存在胃腸梗阻時(shí)。只可選擇皮膚敷貼法及塞肛法。舌下給藥常用于爆發(fā)痛的處理。,20,4、個(gè)體化給藥：對(duì)阿片類藥物的敏感度，個(gè)體間差異很大，所以沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)劑量。應(yīng)該說(shuō)凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。能使疼痛得到滿意的緩解，毒副作用又不大的劑量就是理想的劑量。如美施康定的劑量可

11、從10mg PO Q12H，一直滴定到滿意地止痛的劑量。,21,據(jù)報(bào)道國(guó)內(nèi)用的最大劑量為540mg PO Q12H，即每日劑量達(dá)到1000mg以上，國(guó)外個(gè)別癌痛患者一天靜脈用嗎啡量達(dá)70克以上，當(dāng)然這在全世界也是罕見(jiàn)的情況，舉這個(gè)例子說(shuō)明嗎啡無(wú)極量。然而我們?cè)趹?yīng)用時(shí)應(yīng)該謹(jǐn)慎。,22,5、注意具體細(xì)節(jié)：對(duì)用阿片類止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其疼痛緩解程度和毒副作用，并及時(shí)采取必要措施。①臨床實(shí)踐證明只要遵照上述原則，選用正確的藥物，

12、正確的劑量，正確的間隔時(shí)間和正確的用藥途徑，90%以上的癌痛可滿意控制。,23,②非阿片類止痛藥中常用的有阿斯匹林、布洛芬、樸熱息痛、消炎痛、強(qiáng)痛定等，對(duì)輕度癌痛療效較好。但阿斯匹林有較強(qiáng)胃腸道刺激作用，個(gè)別病人可發(fā)生胃出血，應(yīng)注意。強(qiáng)痛定針劑對(duì)爆發(fā)性疼痛作用迅速，注射后10分鐘即可起效。消炎痛栓劑可用于癌性發(fā)熱及癌痛，塞入直腸用,避免了胃腸道反應(yīng)。,24,非阿片類止痛藥止痛作用有極限(天花板效應(yīng))，如阿斯匹林超過(guò)常用量時(shí)，止痛效果并不

13、增強(qiáng)，只會(huì)增強(qiáng)副作用。③阿片類藥物以嗎啡為代表，除了有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用外還具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳、呼吸抑制、便秘、惡心、嘔吐等藥理作用，這些作用對(duì)癌痛的病人都是毒副作用，應(yīng)注意滴定(調(diào)整)至合適的治療劑量，并防治其毒副作用。,25,嗎啡有即釋及控釋兩種制劑，即釋制劑價(jià)格便宜但作用時(shí)間較短，控釋制劑恰恰與此相反，硫酸嗎啡控釋片一般可止痛12小時(shí)。芬太尼(透皮貼劑)是阿片類，但不屬嗎啡類，貼1片可止痛72小時(shí)。應(yīng)用阿片類止痛時(shí)劑量滴定是關(guān)鍵。,26

14、,④重度癌痛可以阿片類藥物,非阿片類止痛藥及輔助藥三種聯(lián)用，療效會(huì)更好，如神經(jīng)痛可加用皮質(zhì)激素或卡馬西平等，有焦慮癥狀的患者可加用安定類藥。有抑郁癥狀的患者可加用阿米替林或百優(yōu)解等抗抑郁藥。,27,⑤控制癌痛的標(biāo)準(zhǔn)a、用藥后癌痛以數(shù)字分級(jí)法疼痛強(qiáng)度評(píng)價(jià)應(yīng)該<3，最好達(dá)到0。達(dá)到無(wú)痛睡眠，無(wú)痛休息，無(wú)痛活動(dòng)。b、24小時(shí)中爆發(fā)性痛(需藥物解救)次數(shù)<3次。c、強(qiáng)阿片類制劑滴定應(yīng)在幾天內(nèi)完成。,28,⑥阿片類個(gè)體差異a、

15、疼痛刺激使感覺(jué)神經(jīng)末梢興奮并釋放興奮性遞質(zhì)。b、該遞質(zhì)與接受神經(jīng)元上受體結(jié)合將痛覺(jué)傳入腦內(nèi)。c、感覺(jué)神經(jīng)元末梢上存在阿片受體。d、含腦腓肽類的神經(jīng)元能釋放腦腓肽等。,29,e、后者與阿片受體結(jié)合，防止痛覺(jué)傳入腦內(nèi)，引起疼痛。由于各人阿片受體的數(shù)量及分布，各人腦啡肽類內(nèi)源性阿片類物質(zhì)存在個(gè)體差異，阿片受體存在幾種亞型，嗎啡類藥物對(duì)阿片受體不同亞型親和力各人不同。因此，嗎啡存在明顯的個(gè)體差異，每個(gè)癌痛病人應(yīng)該采用的劑量是不同的,有時(shí)

16、差別很大。,個(gè)體化給藥,對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)量。國(guó)家藥典指出：“嗎啡無(wú)極量”?？梢愿鶕?jù)疼痛加劇不斷增加劑量。國(guó)內(nèi)最大用量美施康定1500mg/日,30,個(gè)體化給藥四個(gè)步驟（TIME原則）,Tititrate 確定初始劑量：口服嗎啡控釋片30～ 60mg/dIncrease 增加每日劑量:50%～100%(d1)→ 33%～ 50%(d2以

17、后）Manage 處理突破性疼痛（即釋嗎啡：上次劑量的 25％～33％）Elevate 提高單次劑量，而非增加用藥次數(shù)（少數(shù) q8h或q48h）,31,個(gè)體化給藥:美施康定嗎啡控釋片滴定方案,第1天：10～30mg q12h；第2天：前次總量+前次總量50～100％ q12h第3天（及以后）：增加前次總量的33～50％，q12h依次滴定至疼痛消失或小于3分即逐

18、日遞增量為(mg)：30→ 60→ 90→ 120→ 180 → 240→ 300→ 400→ 500,32,33,阿片類副作用的防治便秘：發(fā)生率80-100%，預(yù)防勝于治療。預(yù)防：1、多飲水，無(wú)論渴不渴,每日最好飲水8杯(每杯250ml)。2、食用高纖維食品如水果、新鮮綠葉蔬菜等，玉米、糙米、全麥粉、地瓜等。3、乳酸菌、雙歧桿菌、多酶片、大豆低聚糖等有助消化及排便。,34,4、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，

19、腹部按摩，培養(yǎng)定時(shí)排便良好習(xí)慣。5、交替使用少量緩瀉劑如番瀉葉、蘆薈、石臘油、便塞停、酚酞等。治療：1、使用治療量口服瀉藥，開塞露注入直腸。2、灌腸。如多日未大便、灌腸無(wú)效時(shí)，只能以手指挖出肛門口“羊屎蛋”狀的糞塊。,35,阿片類副作的防治（2）惡心、嘔吐：發(fā)生率30%－50%。往往4－5天后自己會(huì)減輕。預(yù)防：1、飲食宜清淡，不可過(guò)飽，可少食多餐。2、服用胃復(fù)安，西沙必利等止吐及促胃腸動(dòng)力藥。治療：1、調(diào)整胃復(fù)安等藥物用法

20、及劑量。2、注射胃復(fù)安等。3、調(diào)換阿片類藥物品種或調(diào)整劑量。,36,阿片類副作用的防治（3）鎮(zhèn)靜、嗜睡、意識(shí)模糊：發(fā)生率約50%。預(yù)防：1、初次劑量不宜過(guò)大，尤其對(duì)老人及重危病人。2、開始用藥時(shí)逐步增加劑量。治療：1、有的癌痛病人已多日未能睡好，用藥后連續(xù)睡1－2天，只要沒(méi)有呼吸抑制，不必急于處理，一般3－5天便可產(chǎn)生耐受性，嗜睡等癥狀自會(huì)減輕。,37,2、對(duì)持續(xù)性明顯意識(shí)模糊者可減少阿片類藥物劑量。 3、停服或更換同時(shí)服

21、用的其他影響精神藥物（如氯丙嗪等）。4、有些患者要換用另一種阿片類止痛藥。5、加用中樞神經(jīng)興奮劑如咖啡因、濃茶等。,38,阿片類副作用的防治（4）呼吸抑制：這是阿片類最嚴(yán)重的副作用，然而疼痛是阿片類藥物中樞抑制作用的生理拮抗因素。在口服和皮膚敷貼治療癌痛時(shí)，很少發(fā)生呼吸抑制。預(yù)防：1、初次劑量不宜過(guò)大，逐步增加劑量。,39,2、在初次使用嗎啡或加大劑量時(shí)，醫(yī)務(wù)人員及家屬應(yīng)密切觀察病情，有無(wú)呼吸淺弱、次數(shù)減少、針狀瞳孔等癥狀。治

22、療：1、停止給予嗎啡類藥物，如敷貼多瑞吉應(yīng)揭除。2、靜注納絡(luò)酮0.4mg+10mlNS,以后用納絡(luò)酮0.8mg溶于250mlNS中靜滴，調(diào)控速度使之改善呼吸又不拮抗止痛作用。,40,阿片類副作用的防治（5）尿潴留：發(fā)生率低于5%。治療：1、誘導(dǎo)自行排尿――流水誘導(dǎo)。2、溫水沖會(huì)陰部。3、膀胱區(qū)按摩或針炙療法。4、導(dǎo)尿。5、老年男性合并前列腺肥大者可試用哈樂(lè)0.2mgPo.qd。,41,有關(guān)阿片類應(yīng)用的幾個(gè)問(wèn)題1、WHO認(rèn)

23、為一個(gè)國(guó)家的醫(yī)用嗎啡消耗量反映該國(guó)癌癥疼痛控制的水平，自1982年WHO推廣癌痛三階梯止痛方案以來(lái)，全世界嗎啡的應(yīng)用大幅度增長(zhǎng)。我國(guó)在1990年以前廣泛使用杜冷丁治療癌痛。,42,1990年WHO三階梯止痛方案介紹入中國(guó)確立了口服嗎啡治療癌痛首選用藥地位。1993年以前我國(guó)嗎啡年消耗量最多僅二十幾公斤。2002年我國(guó)醫(yī)用嗎啡已增加到240公斤，在這中間美施康定起了很大作用，近年來(lái)芬太尼貼劑的應(yīng)用也日益增多。,43,2、應(yīng)該重視我國(guó)醫(yī)用

24、嗎啡消耗量仍不足，2000年發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)用嗎啡人均消耗22.28mg，發(fā)展中國(guó)家人均消耗10.38mg，而我國(guó)人均僅為0.13mg，說(shuō)明我國(guó)癌痛控制不足。原因：①“嗎啡恐懼”癥存在，怕“成癮”。②醫(yī)務(wù)人員、患者、家屬、醫(yī)療行政、醫(yī)療保險(xiǎn)部門對(duì)癌痛的知識(shí)了解不夠，措施不得力。,44,③嗎啡控釋制劑價(jià)格偏高，芬太尼貼劑價(jià)格也偏高，患者往往買不起。劉淑俊教授調(diào)查899位癌痛患者認(rèn)為對(duì)止痛藥的經(jīng)濟(jì)承受能力困難或非常困難的占49%。3、癌痛病

25、人使用阿片類止痛罕見(jiàn)“成癮”我國(guó)是全世界唯一因鴉片而起戰(zhàn)爭(zhēng)的國(guó)家，國(guó)人對(duì)阿片深惡痛絕。近年來(lái)吸毒現(xiàn)象沉渣泛起，人們對(duì)此驚惕性很高。實(shí)際上阿片有兩重性，若用于吸毒是極壞的東西；若用于治療癌痛則是極好的藥物。,45,阿片類藥物長(zhǎng)期使用可以產(chǎn)生耐藥性、身體依賴性和精神依賴性三種表現(xiàn)，有人把三者混為一談，統(tǒng)稱為成癮是不科學(xué)的。耐藥性是指長(zhǎng)期重復(fù)用藥時(shí)效果降低，只有增加劑量才能維持原來(lái)的止痛效查。身體依賴性是指病人停藥后出現(xiàn)的煩躁不安、的哈欠

26、、寒戰(zhàn)、失眠等戒斷癥狀。上述兩種表現(xiàn)為正常的藥理學(xué)反應(yīng)，不是“成癮”。,46,“成癮”在醫(yī)學(xué)上稱為“精神依賴”，是一種行為表現(xiàn)，指渴望用藥而不顧一切地獲取藥物。吸毒是成癮的結(jié)果。Porter報(bào)告在11882例癌痛患者使用嗎啡治療，僅發(fā)生4例“成癮”。Perry等報(bào)告10000例嗎啡治療患者未發(fā)生一例成癮。,47,因此，因?yàn)榕掳┩椿颊叱砂a而不敢給予嗎啡，或不敢給予足夠劑量的嗎啡讓癌痛病人在疼痛中煎熬是非常不恰當(dāng)?shù)摹ＴS多癌癥骨轉(zhuǎn)移的患

27、者，經(jīng)放射治療數(shù)天后，嗎啡的劑量即可減低，并有部分患者自動(dòng)停止服用嗎啡，說(shuō)明嗎啡未產(chǎn)生“成癮”作用。,48,2001各省麻醉藥品人均消費(fèi)額,0.84元,0.20元,0.03元,CNCM提供,49,癌痛治療的進(jìn)展（1）止痛觀念的根本轉(zhuǎn)變，2000年悉尼會(huì)議提出“疼痛態(tài)為人類的第五大生命特征”。過(guò)去認(rèn)為人類具有體溫、脈搏、呼吸和血壓為四大生命特征，現(xiàn)在增加了是否疼痛這第五大特征?；颊哂袡?quán)要求自己無(wú)痛，醫(yī)生有責(zé)任使自己的患者無(wú)痛，這是患者

28、應(yīng)當(dāng)享有的基本人權(quán)。政府有責(zé)任為癌痛治療提供法律支持及藥品保障。,50,我國(guó)多年來(lái)強(qiáng)調(diào)以個(gè)人意志戰(zhàn)勝病痛的觀念，現(xiàn)在還有不少地區(qū)對(duì)癌痛治療缺乏必要的重視，不少癌癥患者仍處于癌痛的煎熬中。劉端祺教授認(rèn)為這種現(xiàn)象的原因是“當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員在觀念上的落后”。,51,癌痛治療的進(jìn)展（2）對(duì)癌痛評(píng)估及止痛有藥滴定是一個(gè)過(guò)程。癌痛患者的疼痛程度，隨病情及治療而時(shí)常變化，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者疼痛程度并不斷調(diào)整止痛藥的劑量，切不可在一次評(píng)估及用藥

29、后就撒手不管。有的病人反映“服藥后疼痛輕多了，但是夜里還要痛醒幾次”說(shuō)明止痛藥不足。,52,應(yīng)區(qū)分癌痛與患者的心理痛苦是兩回事，止痛藥只能控制疼痛，不應(yīng)為了治療患者心理痛苦（抑郁、售慮等）無(wú)限制的增加止痛藥的劑量，對(duì)心理痛苦應(yīng)針對(duì)具體情況進(jìn)行處理。,53,癌痛治療的進(jìn)展（3）重視第1周的劑量滴定由于不同的癌痛病人所需要的阿片類藥物的個(gè)體差異很大，所以要爭(zhēng)取在較短的時(shí)間（不超過(guò)一周，愈短愈好）內(nèi)滴定（調(diào)整）適當(dāng)止痛的劑量。歐美推薦以4

30、小時(shí)一次即釋嗎啡做劑量滴定方式。劉淑俊教授以即釋與控制嗎啡分別滴定了27及30名患者，顯示達(dá)疼痛緩解時(shí)間分別為3天及7天，而療效無(wú)區(qū)別，因而尚需積累更多的材料方可制訂出規(guī)范。,54,少數(shù)病人在劑量滴定后，每單位時(shí)間（12或72小時(shí)）按此劑量應(yīng)用即可滿意地控制疼痛，多數(shù)病人在病程中需要進(jìn)一步調(diào)整劑量，如果止痛不滿意可按目前治療劑量的30－50%增加劑量，直到達(dá)到滿意的止痛效果。,55,癌痛治療的進(jìn)展（4）以睡眠質(zhì)量作為衡量止痛效果的標(biāo)準(zhǔn)

31、，理想的止痛應(yīng)使患者有足夠的睡眠，保證患者能按時(shí)入睡且在睡眠中不致痛醒，這與清醒時(shí)讓患者止痛一樣重要。最理想的癌痛治療應(yīng)該認(rèn)病人達(dá)到“三無(wú)”境界：無(wú)痛睡眠、無(wú)痛休息和無(wú)痛活動(dòng)。也就是恢復(fù)了較高的生活質(zhì)量。,56,癌痛的治療的進(jìn)展（5）對(duì)阿片類“成癮”的新認(rèn)識(shí)a、我國(guó)目前還沒(méi)有因?yàn)榘┩慈A梯治療產(chǎn)生“成癮”的確切報(bào)告。b、疼痛本身是對(duì)阿片類藥物最強(qiáng)的拮抗因素，癌痛患者大腦優(yōu)勢(shì)興奮灶是疼痛，患者對(duì)止痛有強(qiáng)烈要求，可能壓倒那種對(duì)阿片類

32、“飄”的享受性心理需求。,57,c、三階梯治療避免了患者瞬間血藥濃度高峰的形成，達(dá)不到出現(xiàn)心理依賴性（成癮）所需要的濃度。d、我國(guó)的“麻卡”制度，嚴(yán)格的藥物管理有效地控制了藥物的外流。,58,癌痛治療的進(jìn)展（6）重視爆發(fā)痛爆發(fā)痛是癌痛的一個(gè)特點(diǎn)，它是在持續(xù)性疼痛（可能已被藥物控制）的基礎(chǔ)上一種突然爆發(fā)性劇痛，發(fā)作時(shí)病人痛不欲生，并給病人造成極大的心理壓力。有的心理學(xué)家稱之為“疼痛危象”。,59,在爆發(fā)痛發(fā)作時(shí)可給予強(qiáng)痛定或嗎啡皮下

33、注射，也可口服即釋嗎啡，舌下含化“芬太尼棒糖”等。如果發(fā)作次數(shù)頻繁，應(yīng)適當(dāng)增加控釋制劑劑量。,60,癌痛治療的進(jìn)展（7）“第二階梯”的淡化經(jīng)過(guò)多年的臨術(shù)實(shí)踐，將強(qiáng)阿片類藥物（控釋制劑）用于第二階梯中度癌痛患者，只是在劑量比重度癌痛患者小一些，同樣取得很好的止痛效果。已經(jīng)上市的多瑞吉（芬太尼）貼劑及即將上市的奧施康定（羥考酮）的控釋片均被明確規(guī)定可同時(shí)用于中重度疼痛。,61,癌痛治療的進(jìn)展（8）杜冷丁用量逐漸減少由于歷史原因，我

34、國(guó)是杜冷丁的生產(chǎn)和使用大國(guó)，很多杜冷丁被用于癌痛，杜冷丁確有一定的止痛作用，且價(jià)格便宜，但是長(zhǎng)期應(yīng)用有較大毒性，如震顫、抽搐、肌陣攣、癲癇等，對(duì)腎功能也有損害，極易產(chǎn)生耐藥及藥物依賴，各國(guó)均嚴(yán)格限制使用。我國(guó)杜冷丁治療癌痛的用藥比例已從80年代的60%-80%逐漸下降到24%左右。天津已規(guī)定“不準(zhǔn)使用麻卡購(gòu)買杜冷丁治療癌痛” ，在全國(guó)起了示范作用。,62,2001各省杜冷丁銷售份額,63.28%,26.61%,5.35%,,CNCM提供

35、,鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛裝置,目前臨床用于鞘內(nèi)藥物輸注的裝置主要有兩種：①植入式的鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)（inthrathecal drug delivery system，IDDS），輸注通道與藥物輸注泵均植入體內(nèi)；②植入式鞘內(nèi)藥物輸注通道（inthrathecal drug delivery Port，IDDP），持續(xù)輸注需另加外置的藥物輸注設(shè)備；兩種裝置在癌痛病人使用各有優(yōu)缺點(diǎn),63,鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛裝置,64,可植可藥泵,可植入輸注港,可植入輸注港,

36、鞘內(nèi)嗎啡,鞘內(nèi)注射嗎啡對(duì)急性、延遲性和慢性疼痛有效，是鞘內(nèi)給藥的金標(biāo)準(zhǔn)；口服：胃腸外嗎啡：鞘內(nèi)嗎啡用量之比為300：100 :1，因此副作用也少于全身給藥；鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛效果的決定因素是腦脊液中嗎啡的濃度；推薦劑量或初始劑量為0.2-0.5 mg ；長(zhǎng)期輸注最大推薦劑量是20 mg/d ，如果20 mg/d以上患者疼痛仍未緩解，應(yīng)考慮鞘內(nèi)聯(lián)合用藥或疼痛過(guò)敏綜合征。,65,66,總 結(jié),1、癌癥患者的疼痛嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，疼痛

37、是第五大生命特征。2、癌痛患者有權(quán)要求自己無(wú)痛，醫(yī)生有責(zé)任為病人止痛，這是保障人權(quán)的要求。3、癌痛三階梯治療方案有5條基本原則：按階梯用藥；按時(shí)用藥；無(wú)創(chuàng)給藥；個(gè)體化給藥和注意具體細(xì)節(jié)。,67,4、阿片類藥物止痛“能使癌痛得到緩解的劑量就是正確的劑量”。5、嗎啡是最經(jīng)典的阿片類藥物，美施康定和多瑞吉是目前應(yīng)用最廣的兩類阿片類止痛藥。6、我國(guó)醫(yī)用嗎啡消耗量不足，說(shuō)明我國(guó)有很多癌痛病人尚未得到有效止痛，醫(yī)藥人員及衛(wèi)生行政官員應(yīng)努力改

38、變這種狀態(tài)。,全區(qū)加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理工作實(shí)施方案,為進(jìn)一步落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家發(fā)展改革委等16部門聯(lián)合制定的《中國(guó)癌癥防治三年行動(dòng)計(jì)劃（2015-2017年）》（國(guó)衛(wèi)疾控發(fā)〔2015〕78號(hào)）和國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室《關(guān)于加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕7號(hào)）精神，提高我區(qū)腫瘤治療規(guī)范化水平，保障腫瘤診療質(zhì)量與安全，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，特制定《全區(qū)加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療

39、管理工作實(shí)施方案》，,68,一、目標(biāo)和任務(wù),加強(qiáng)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的腫瘤診療能力建設(shè)，建立腫瘤多學(xué)科協(xié)作診療模式，完善相關(guān)常見(jiàn)腫瘤診療規(guī)范，規(guī)范診療行為，促進(jìn)腫瘤治療藥物的合理使用，著力做好康復(fù)指導(dǎo)、疼痛管理、心理支持等方面工作，提高腫瘤患者的生存率和生活質(zhì)量，保障人民群眾健康權(quán)益。,69,二、主要措施,（一）加強(qiáng)腫瘤相關(guān)學(xué)科建設(shè)1.加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)。對(duì)腫瘤科、內(nèi)科、外科、放療科、病理科、檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門、放射科、影像科、核醫(yī)學(xué)科、疼痛科等相關(guān)學(xué)

40、科加強(qiáng)規(guī)范管理，為保證診療質(zhì)量提供技術(shù)支撐。2.加強(qiáng)腫瘤診療人才培訓(xùn)，實(shí)行培訓(xùn)上崗制度。，二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事腫瘤治療的醫(yī)師每四年須參加一次由自治區(qū)級(jí)組織的腫瘤規(guī)范化診療培訓(xùn)，并通過(guò)考核，以提高腫瘤規(guī)范化診療能力。對(duì)從事腫瘤相關(guān)專業(yè)的?？漆t(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)。,70,二、主要措施,3.加強(qiáng)腫瘤緊缺人才隊(duì)伍建設(shè)。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過(guò)制訂和實(shí)施人才培養(yǎng)計(jì)劃、建立分配激勵(lì)機(jī)制等措施，改善相關(guān)人才緊缺狀況。4.加強(qiáng)信

41、息化建設(shè)。建立腫瘤病例信息管理系統(tǒng)，收集腫瘤臨床診療及預(yù)后信息，科學(xué)指導(dǎo)腫瘤規(guī)范化診療。要充分利用遠(yuǎn)程會(huì)診等信息化手段，指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范腫瘤診療。,71,（二）建立腫瘤多學(xué)科協(xié)作診療模式。,1.建立組織。積極推行“單病種、多學(xué)科”診療模式2.完善管理制度。3.規(guī)范診療流程。,72,（三）規(guī)范診療行為,1.落實(shí)腫瘤診療規(guī)范和臨床路徑。2.加強(qiáng)抗腫瘤藥物和輔助用藥管理。（1）建立腫瘤用藥管理目錄。（2）完善臨時(shí)采購(gòu)管理工作。

42、（3）嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)管理制度。 對(duì)不同管理級(jí)別的藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師的處方權(quán)限，開具化療藥物處方的醫(yī)師，須經(jīng)過(guò)自治區(qū)級(jí)組織的化療規(guī)范用藥培訓(xùn)。,73,（三）規(guī)范診療行為,（4）規(guī)范抗腫瘤藥物和輔助用藥的臨床應(yīng)用（5）定期開展用藥監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)。（6）落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)和公示制度。,74,（三）規(guī)范診療行為,3.新技術(shù)新項(xiàng)目的應(yīng)用。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)擬開展的新技術(shù)新項(xiàng)目的安全性、有效性和適宜性進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)對(duì)科室技術(shù)力

43、量、人力配備和設(shè)施等各種支撐條件進(jìn)行評(píng)價(jià)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，必要時(shí)提交醫(yī)院倫理委員會(huì)討論審核通過(guò)，方可在臨床中實(shí)施。4.提升腫瘤綜合治療能力。,75,（四）建立科學(xué)管理方式。,1.拓展腫瘤診療延續(xù)服務(wù)。落實(shí)分級(jí)診療制度，推動(dòng)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治。鼓勵(lì)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診療方案，在康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院、臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)實(shí)施治療。聯(lián)合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展腫瘤患者的健康管理，為腫瘤患者提供居家治療和康復(fù)指導(dǎo)、長(zhǎng)期護(hù)理、疼痛管理、營(yíng)養(yǎng)和

44、心理支持等服務(wù)。加強(qiáng)對(duì)腫瘤患者的回訪和隨訪，開展健康教育，降低腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)和及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，提高整體治愈率，延長(zhǎng)腫瘤患者生存期，提高生活質(zhì)量。,76,（四）建立科學(xué)管理方式。,2.關(guān)注患者的心理和社會(huì)需求。結(jié)合醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要關(guān)心、愛(ài)護(hù)腫瘤患者，了解患者心理需求和變化，做好宣教、解釋和溝通。鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作和志愿者服務(wù)，為有需求的患者鏈接社會(huì)資源提供幫助。,77,三、工作要求,以“人”為本