中國癌痛治療進展

1、中國癌痛治療進展與挑戰(zhàn),內(nèi) 容,癌痛治療觀念發(fā)生轉(zhuǎn)變,癌痛治療相關(guān)指南不斷更新,癌痛治療藥物不斷涌現(xiàn)，合理選擇藥物十分關(guān)鍵,人類對疼痛的認識和了解不斷深入,提出疼痛是來自于外周感覺器官感受刺激并將痛覺傳導(dǎo)到中樞的理論，為疼痛的理論研究奠定了基礎(chǔ),認識到腦內(nèi)存在對嗎啡特別敏感的區(qū)域，嗎啡可通過與這些區(qū)域的特異性受體相結(jié)合而發(fā)揮很強的鎮(zhèn)痛作用,古埃及和古印度，人們把疼痛稱作”惡魔”,認為疼痛是”上帝”對人類的懲罰中世紀時期，基督教視疼痛

2、為生命和靈魂遭受折磨的形式,王雅杰.藥學(xué)服務(wù)與研究.2009;9(2):81-83.,人類對疼痛治療觀念轉(zhuǎn)變,1.劉端祺等.中國藥物依賴性雜志.2008;17(4):252-254. 2. International Association for the Study of Pain,2004. Available at: http://www.iasppain.org/AM/AMTemplate.cfm?Section=HOME&am

3、p;CONTENTID=7636&TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfm&SECTION=HOME,疼痛是“天經(jīng)地義”的，痛則給藥，不同則不給藥,緩解疼痛是基本人權(quán)2，合理使用藥物控制癌痛使得越來越多的癌痛患者臨床獲益，生活質(zhì)量有了極大的改善1,,人類對阿片類藥物的認識不斷加強,王雅杰.藥學(xué)服務(wù)與研究.2009;9(2):81-83.,從成癮到消除成癮顧慮,提高醫(yī)護人員對癌痛治療的重視度是關(guān)鍵,造

4、影劑使用腎毒性的問題,醫(yī)務(wù)人員對癌痛治療不夠重視、對鎮(zhèn)痛藥物及輔助止痛用藥知識不足,藥品供應(yīng)與管理上過分強調(diào)嚴格，而忽視了管理的目的是為了保障合理的止痛醫(yī)療用藥,病人、家屬及社會缺乏癌痛治療知識，對阿片類藥物的“成癮性”過度擔心,王雅杰.藥學(xué)服務(wù)與研究.2009;9(2):81-83.,癌痛規(guī)范化治療，世界在行動......,1982年WHO提出：21世紀讓所有的癌癥病人無痛WHO推薦三階梯疼痛治療原則，遵循該原則使85%的癌痛達到

5、有效緩解,王雅杰.藥學(xué)服務(wù)與研究.2009;9(2):81-83.,癌痛治療在世界范圍內(nèi)倍受關(guān)注,美國,中華疼痛學(xué)會,國際疼痛學(xué)會,2000年美國批準2000-2010年為“疼痛控制與研究的10年”計劃,2004年起，國際疼痛學(xué)會將每年的10月11日定為“全球征服疼痛日”,將2004年10月11日-17日定為第1個“中國鎮(zhèn)痛周”提出“免除疼痛，是病人的基本權(quán)利，也是醫(yī)生的神圣職責”的口號,王雅杰.藥學(xué)服務(wù)與研究.2009;9(2):81

6、-83.,講員,廣州 1990年,起步：WHO癌癥疼痛與姑息治療研討會,疼痛管理宣言強化癌痛治療規(guī)范,承認病人對疼痛有適當評估和接受處理的權(quán)利對所有病人確認有無疼痛，如有疼痛應(yīng)評估疼痛的性質(zhì)和程度用簡單方法定期再評估和追蹤疼痛，并記錄評估結(jié)果判定醫(yī)護人員評估、控制疼痛的能力，保持熟練程度，對新參加工作的人員應(yīng)定向培訓(xùn)，傳授評估、控制疼痛方面的知識為了更容易開出有效止痛藥的處方或醫(yī)囑，醫(yī)院內(nèi)必須采取相應(yīng)措施和手續(xù)向病人及家屬介紹

7、有效管理疼痛的知識對計劃出院的病人，探討控制病人癥狀的必要性,王雅杰.藥學(xué)服務(wù)與研究.2009;9(2):81-83.,癌痛規(guī)范化治療，中國在行動......,在廣州召開了第一屆WHO和衛(wèi)生組織的癌癥疼痛和姑息治療會議，十幾年來對臨床醫(yī)師進行相關(guān)培訓(xùn)，使醫(yī)師對麻醉藥使用和管理有進一步認識,國家衛(wèi)生部發(fā)布《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定了藥物鎮(zhèn)痛藥物使用方法。并且明確規(guī)定，癌痛病人禁忌使用鹽酸哌替啶,王雅杰.藥學(xué)服務(wù)與研究.2009;9

8、(2):81-83.,衛(wèi)生部于2011年在全國范圍內(nèi)啟動了“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動，進一步加強我國腫瘤規(guī)范化診療管理，逐步完善重大疾病規(guī)范化診療體系，提高癌痛規(guī)范化治療水平，提高腫瘤患者生存質(zhì)量,10萬醫(yī)師培訓(xùn),中國癌痛治療進展,,小 結(jié),隨著癌痛規(guī)范化治療日益深入，指南也不斷進行更新以指導(dǎo)臨床實踐。下面的內(nèi)容就NCCN及EAPC最新指南的更新進行闡述,,疼痛治療歷史悠久，人們對疼痛和疼痛治療的觀念不斷發(fā)展，近年來國內(nèi)外為癌痛

9、規(guī)范化治療做出了諸多努力,,內(nèi) 容,癌痛治療觀念發(fā)生轉(zhuǎn)變,癌痛治療相關(guān)指南不斷更新,癌痛治療藥物不斷涌現(xiàn)，合理選擇藥物...,近十年癌痛指南匯總,,,,,,NCCN成人癌痛指南,EAPC癌痛治療指南,,2007年、2010年、2013年連續(xù)更新，指導(dǎo)臨床實踐,,2012年推出阿片類藥物用于癌痛治療的循證推薦,WHO癌痛與姑息治療指南,,自1986年以來已出版8個癌痛治療相關(guān)指南,ESMO指南、NICE指南等,World H

10、ealth Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1996,WHO 3-step ladder,WHO 3-step ladder,WHO癌痛三階梯治療原則,口服首選按時給藥按階梯給藥個體化注意細節(jié),最新NCCN指南及EAPC指南要點,癌痛評估及治療原則弱化二階梯爆發(fā)痛的處理阿片類

11、藥物的輪換不良反應(yīng)的處理等,,癌痛的篩查和評估,疼痛篩查和評估對進行合理有效的疼痛管理至關(guān)重要疼痛評估旨在診斷疼痛的病因和病理生理(軀體，內(nèi)臟或神經(jīng)性)，并依據(jù)臨床情況和患者意愿進行個體化治療，以使患者的生活功能和質(zhì)量最大化,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http://www.nccn.org

12、/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,,,未使用過阿片類藥物患者的疼痛管理：提倡早期使用強阿片類藥物,所有程度的疼痛,阿片類藥物用藥原則，處方，滴定和維持(PAIN-E)識別并治療鎮(zhèn)痛藥物副作用 (PAIN-F)針對特殊疼痛綜合征 (PAIN-D)，考慮添加輔助鎮(zhèn)痛用藥 (PAIN-G)提供社會心理支持(PAIN-H)對患者及其家庭進行相關(guān)教育(PAI

13、N-I)優(yōu)化非藥物性介入治療(PAIN-J)考慮NSAIDs或?qū)σ阴０被?PAIN-K)參看上述所有程度疼痛的處理以及考慮進行短效阿片類藥物劑量滴定 (PAIN-E)開始針對腸道癥狀進行處理(PAIN-F),輕度疼痛 評分1-3,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http:

14、//www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,阿片類藥物治療原則,適當?shù)乃幬飫┝繛椋簻p輕整個給藥間隔期間患者的疼痛，而不會造成難以控制的不良反應(yīng)以下患者滴定時應(yīng)謹慎：肝腎功能不全、慢性肺疾病、上呼吸道功能失調(diào)、睡眠呼吸暫停及較差的臨床狀態(tài)口服為最常見的首選給藥途徑；根據(jù)前24小時內(nèi)使用藥物的總劑量計算增量按時按需增加藥物劑量，劑量增加

15、速度應(yīng)與癥狀嚴重程度相關(guān) 根據(jù)FDA指導(dǎo)原則，當需要更高劑量的鎮(zhèn)痛藥時，使用阿片類藥物與其他藥物(如阿司匹林或?qū)σ阴０被?的復(fù)方制劑，以提供足夠的鎮(zhèn)痛作用，同時避免非阿片類藥物的毒副作用5個半衰期內(nèi)達到穩(wěn)態(tài)若疼痛改善，需減少阿片類藥物劑量，在控制疼痛的前提下優(yōu)化運用非阿片類藥物。通過再評估及進一步劑量調(diào)整后，在適當?shù)那闆r下，阿片類藥物劑量可減少10%-25%患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評分<4分，考慮減量25%，再評估止

16、痛效果考慮藥物轉(zhuǎn)換的情況：止痛效果差；不能耐受的副作用等爆發(fā)痛監(jiān)測異常藥物服用行為，應(yīng)包括病人調(diào)查工具(如COMM),NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#support

17、ive,阿片類藥物維持治療原則,持續(xù)性疼痛：最好按時給予阿片類藥物，同時處方短效藥物治療爆發(fā)痛短效阿片類藥物劑量穩(wěn)定時：增加緩釋或長效制劑以控制慢性持續(xù)性疼痛短效或緩釋制劑盡量使用同一種阿片類藥物爆發(fā)痛可能要求在常規(guī)計劃劑量的長效嗎啡(如緩釋劑型)無法緩解的基礎(chǔ)上加用額外劑量的嗎啡挽救劑量：10-20%口服日劑量(mg)的短效阿片類藥物/小時，需不斷重復(fù)挽救劑量時可能表明需要對阿片類藥物的常規(guī)劑量進行調(diào)整當阿片類藥物耐受患者發(fā)

18、生不能歸因于阿片類藥物劑量不足的偶發(fā)性疼痛短暫發(fā)作時，考慮使用起效迅速的芬太尼透皮貼劑,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,曲馬多為弱阿片受體激動劑，有

19、部分去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制作用，用于輕中度疼痛為避免中樞毒性，推薦的日劑量上限400mg/天即使是最大劑量，曲馬多的鎮(zhèn)痛效果依然不如嗎啡,弱化二階梯用藥，提示癌痛患者避免使用曲馬多,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http://www.nccn.org/professionals/ph

20、ysician_gls/f_guidelines.asp#supportive,爆發(fā)痛：持續(xù)的鎮(zhèn)痛方案中未被控制的偶發(fā)疼痛,2013年NCCN指南：爆發(fā)痛的定義和治療,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_

21、guidelines.asp#supportive,抗抑郁藥和抗驚厥藥作為輔助用藥，聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)常用于神經(jīng)病理性疼痛,第一篇發(fā)表的檢驗輔助用藥聯(lián)合阿片類藥物用于癌痛相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛的綜述,癌痛相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛治療更新,,Bennett MI. Palliat Med..2011;Jul;25(5):553-9.,2013年NCCN阿片類藥物不良反應(yīng)管理更新,NCCN clinical practice guidelines in

22、 oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,第2階梯治療：…作為替代治療，可以選擇低劑量第3階梯阿片類藥物 (如嗎啡或羥考酮)，而非選擇可待因或曲馬多,2012年EAPC歐洲治療推薦,NCCN clinical practice g

23、uidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,合理選擇阿片類藥物,,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013.

24、 Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,第三階梯阿片類藥物首選推薦,Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68.,2012年EAPC爆發(fā)痛的阿片類藥物治療推薦,因未控基礎(chǔ)性疼痛所致的疼痛加重，給予即釋型口服阿片藥物治療，但要首先對每日按

25、時服用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物劑量進行調(diào)整，而不是一味增加解救治療的劑量口服即釋阿片、經(jīng)口腔粘膜和經(jīng)鼻粘膜吸收的芬太尼都可以有效的控制爆發(fā)痛對于預(yù)期性爆發(fā)痛，可在誘發(fā)動作開始前20-30分鐘給予半衰期較短的即釋型阿片類藥物，以預(yù)防爆發(fā)痛的出現(xiàn),Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68.,概念：在合理滴定藥物劑量的前提下，首選的阿片類藥物不能在療效和副作用方面達到最佳平衡時，

26、需換用另一種第三階梯藥物鎮(zhèn)痛的臨床過程理論基礎(chǔ)：各種阿片類藥物之間存在不完全交叉耐受性推薦：患者應(yīng)用第三階梯藥物止痛時，如疼痛不能有效控制，且副作用嚴重和/或難以有效治療時，可能會從阿片轉(zhuǎn)換獲益,阿片類藥物的轉(zhuǎn)換,Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68.,,小 結(jié),癌痛治療觀念不斷更新，臨床實踐指南不斷深入，治療藥物選擇不斷增加。因此，如何合理的選擇鎮(zhèn)痛藥物，讓患者更

27、多獲益尤為重要。,,近年來NCCN、EAPC等指南頻繁更新，關(guān)注阿片類藥物的滴定、療效與不良反應(yīng)等多個方面，對促進癌痛治療臨床實踐起到了積極作用,,內(nèi) 容,癌痛治療觀念發(fā)生轉(zhuǎn)變,癌痛治療相關(guān)指南不斷更新,癌痛治療藥物不斷涌現(xiàn)，合理選擇藥物...,癌痛治療藥物種類繁多，合理選擇是關(guān)鍵,,非阿片類藥物,非甾體類藥物(NSAIDs),,阿司匹林,對乙酰氨基酚,……,,阿片類藥物,弱阿片類,強阿片類,,曲馬多,可待因,氨酚羥考酮,……,,嗎啡

28、,羥考酮,芬太尼,……,34,疼痛治療一階梯藥物,35,目前的歐洲共識—2、3階梯藥物,對于有腎臟、消化道(上消化道手術(shù)、放療)、心臟毒性、血小板減少或血液系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)當慎用NSAIDs藥物NSAIDs可能增加化療藥物(特別是抗血管生成藥物)的潛在風險，如血液學(xué)、腎臟、肝臟以及心血管等多種毒性對于某些患者來說，使用阿片類藥物替代NSAIDs安全、有效,NSAIDs的風險不容忽視,由于NSAID有出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)的潛在風險，老年

29、人和伴有心肝腎功能衰竭者應(yīng)慎用,,,1. NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive2. Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2

30、012; 13(2): e58-68.,進一步明確了對乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者根據(jù)FDA的更新，對乙酰氨基酚的最大日劑量上限為3g/天 (之前為4克)考慮到存在肝臟毒性，為了避免對乙酰氨基酚過量，應(yīng)慎用對乙酰氨基酚，或不使用阿片類藥物-對乙酰氨基酚復(fù)方制劑,對乙酰氨基酚在指南中受到限制,NCCN2013版指南推薦,NCCN clinical practice guidelines in oncology:

31、adult cancer pain, 2013. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,阿片類藥物在癌痛治療中的地位不可取代,Available at: http://www.caca.org.cn/system/2008/09/03/010012337.shtml,WHO(2000年)提出：“盡

32、管癌癥疼痛的藥物治療及非藥物治療方法多種多樣，但是在所有止痛治療方法中，阿片類止痛藥是癌癥疼痛治療中必不可少的藥物。對于中度及重度的癌癥疼痛病人，阿片類止痛藥具有無可取代的地位”,,阿片類藥物是最古老的止痛藥，也是迄今為止最有效的止痛藥,,,,阿片類藥物優(yōu)勢1——止痛作用強,阿片類藥物的止痛作用明顯超過其他非阿片類止痛藥。與非阿片類止痛藥相比較，阿片類止痛藥幾乎只作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)——大腦和脊髓，能在很大范圍和程度上阻斷和限制疼痛信號的

33、傳遞，從而獲得強鎮(zhèn)痛效果,鎮(zhèn)痛效果強,Available at: http://www.caca.org.cn/system/2008/09/03/010012337.shtml,阿片類藥物優(yōu)勢2——無器官毒性,,,阿片類藥的中樞性鎮(zhèn)痛作用的機制提示，其強鎮(zhèn)痛作用并非意味著同時會出現(xiàn)更多不良反應(yīng)。阿片類藥物本身對胃腸、肝、腎器官無毒性作用,無器官毒性,Available at: http://www.caca.org.cn/system

34、/2008/09/03/010012337.shtml,阿片類藥物優(yōu)勢3——無封頂效應(yīng),,,當病人的疼痛因腫瘤進展而加重時，或用阿片類藥止痛未達到理想效果時，可通過增加阿片類藥物的劑量提高止痛治療效果，其用藥量無最高限制性劑量。讓病人了解阿片類藥具有無封頂效應(yīng)的特性，可以解除病人對使用阿片類止痛藥的恐懼和擔憂，如擔心“過早”使用阿片類止痛藥，會導(dǎo)致今后當腫瘤病情惡化疼痛加重時阿片類藥治療無效，或無強鎮(zhèn)痛藥可選擇等顧慮,無封頂效應(yīng),Ava

35、ilable at: http://www.caca.org.cn/system/2008/09/03/010012337.shtml,常用的阿片類藥物,,多瑞吉 芬太尼透皮貼劑,泰勒寧 氨酚羥考酮片,美施康定 硫酸嗎啡緩釋片,奧施康定 鹽酸羥考酮緩釋片,,,,,1994年,1999年,2003年,2004年,十年，奧施康定®的有效性、安全性與科學(xué)性經(jīng)過驗證,,,奧施康定®,,,,科學(xué)性,安全性,有效性,奧施康

36、定的十年中國歷程,,2004年9月，在中國成功上市,2009年納入醫(yī)保目錄,2011年參與由衛(wèi)生部主辦的“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動,10年間銷量不斷增長截止2013年12月奧施康定消耗量238KG,,奧施康定®是癌痛治療的優(yōu)化之選,口服11小時快速起效，12小時持續(xù)強效1易于滴定2覆蓋2、3階梯3安全性耐受性良好4,奧施康定®作為指南推薦的中重度癌痛治療一線藥物，集諸多優(yōu)點于一身,奧施康定

37、4;中文說明書, 2011. 2. NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive 3. Caraceni A, et al. La

38、ncet Oncol. 2012; 13(2): e58-68. 4. Wang YM, et al. Exp Ther Med. 2012; 4(2): 249-254.,奧施康定®是采用ACROCONTIN®技術(shù)的羥考酮緩釋片,奧施康定®雙相釋放系統(tǒng)——1小時快速起效，12小時持續(xù)強效,Biancofiore G. Ther Clin Risk Manag. 2006; 2(3): 229-34.,,

39、奧施康定®顯著緩解中重度癌痛,2006年中國一項入選1824例中至重度癌痛患者的大型臨床研究應(yīng)用奧施康定®治療，91.7%的患者在3天內(nèi)疼痛得到滿意控制,內(nèi),癌癥種類肺癌(35.2%)胃癌(9.8%)肝膽管癌(8.2%),疼痛性質(zhì)內(nèi)臟痛(43.8%)骨轉(zhuǎn)移痛(41.9%)神經(jīng)病理性疼痛(25.2%)其他性質(zhì)疼痛(5.2%),于世英. 腫瘤時訊. 2008: 3,奧施康定®緩解胰腺癌疼痛療效與

40、嗎啡相當,隨機、對照研究：奧施康定®和嗎啡緩解60例胰腺癌患者疼痛療效比較,,奧施康定®組,,嗎啡組,治療時間(周),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,基線,1,2,3,4,8,2.0,7.19,7.24,2.09,1.41,1.8,1.62,2.79,2.17,3.15,2.35,1.2,疼痛強度評分,P=NS,Mercadante S, et al. Clin J Pain. 2

41、010; 26(9): 794-797.,奧施康定®顯著改善中重度癌痛患者的生活質(zhì)量,納入38例中重度癌痛患者，給予5mg/12h或10mg/12h初始劑量的奧施康定®治療。結(jié)果顯示疼痛治療總體有效率達94.74%，且所有患者的生活質(zhì)量均顯著提高,李寧, 李紅霞. 2009; 30(8): 63-64.,P<0.01,奧施康定®較其他強阿片更少發(fā)生惡心和便秘,羥考酮治療癌痛，惡心和便秘發(fā)生顯著少于其他

42、強阿片類藥物(嗎啡、芬太尼等),對Cochrane library，Pubmed，Embase和CBM進行檢索，最后納入7項隨機、對照試驗的613位中重度疼痛癌癥患者，進行薈萃分析,Wang YM, et al. Exp Ther Med. 2012; 4(2): 249-254.,奧施康定®治療中重度癌痛受到多種指南推薦,,,,各指南推薦奧施康定®用于中重度癌痛治療,,小 結(jié),奧施康定®中國上市10年以