癌痛治療更新8月

1、,癌痛治療 —基本概念與認(rèn)識(shí)更新 侯 梅 四川大學(xué)華西醫(yī)院,,不懂得疼痛， 就不懂得醫(yī)學(xué) 。 He who knows pain, knows medicine.

2、 Willian Osler,每年有近1500萬患者面臨疼痛折磨,1982年 WHO：2000年讓全世界的癌癥患者無痛,認(rèn)識(shí)癌痛,獲得姑息治療是腫瘤患者的基本人權(quán)?？刂瓢┩词枪孟⒅委熁疽蟮闹匾獌?nèi)容。就目前醫(yī)療水平而言，止痛治療往往是晚期癌癥患者唯一有效的治療。做好癌痛診治工作是每個(gè)腫瘤科醫(yī)師與護(hù)士的職責(zé)。,認(rèn)識(shí)癌痛,2012年

3、四川省癌痛治療現(xiàn)況調(diào)查：約50%的癌痛患者未能得到滿意的疼痛治療；約90%的患者和家屬對(duì)使用止痛藥物存在顧慮和錯(cuò)誤的使用方法；大于20%的醫(yī)務(wù)人員對(duì)嗎啡類藥物的使用和毒副作用存在錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)……,癌痛治療關(guān)鍵一合理應(yīng)用阿片類藥物Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain:evidence-based recommendations from the EAPC

4、European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC), on behalf of the European Association for Palliative Care (EAPC) Lancet Oncol 2012; 13: e58–6

5、8,緩解癌痛的關(guān)鍵在于合理應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，但目前指導(dǎo)臨床實(shí)踐的證據(jù)卻仍然匱乏。階梯鎮(zhèn)痛，即根據(jù)疼痛程度按階梯選擇鎮(zhèn)痛藥物，是1996年WHO癌痛治療指南的核心，盡管這一方法已獲全球性認(rèn)可，但由于缺乏對(duì)有關(guān)證據(jù)和知識(shí)的不斷更新，加之阿片類藥物在可獲得性仍存在困難，妨礙了癌痛的有效緩解。,阿片類藥物之最,最古老 最有效 與人體最具親和力 可各種途徑用藥 研究最透 使用最廣 用量最大

6、最安全 價(jià)格便宜 人類尚未發(fā)現(xiàn)比阿片類藥物更強(qiáng)大的止痛藥物 阿片或許是人類永遠(yuǎn)離不開的基本止痛藥物,,阿片藥治療疼痛歷史回顧,3000多年前 出現(xiàn)阿片類藥物鎮(zhèn)痛的記錄1805年 發(fā)現(xiàn)、提取嗎啡1901年 世界戒毒大會(huì)在中國上海召開 1950年代 意識(shí)到阿片藥的不同反應(yīng)，并節(jié)制使用 1970年代 確認(rèn)內(nèi)源性阿片和不同的受體類型及其亞類1980年代 設(shè)計(jì)較

7、完善的鎮(zhèn)痛實(shí)驗(yàn)、病例報(bào)告、臨床指南1990年代 各種癌痛治療指南出爐2000年代 試圖對(duì)止痛機(jī)制予以深層次解釋，阿片類藥物更 廣泛應(yīng)用 結(jié)論：止痛治療歷史悠久，止痛研究剛剛起步,,“三階梯”止痛原則的演化,,對(duì)疼痛評(píng)估的深化第二階梯的淡化一、二階梯代表性藥物(阿司匹林、可待因)的邊緣化二、三階梯阿片類藥物選擇的多樣化（嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、氫嗎啡酮、美沙酮、芬太尼透皮貼劑）使用強(qiáng)阿片類藥物止痛的全程化（用于各

8、個(gè)階梯）輔助性藥物的專業(yè)化 用藥不變的是其核心：人性化 尊重患者感受，選擇最適宜的止痛劑—永遠(yuǎn)的金標(biāo)準(zhǔn),阿片類藥物可用于 癌痛全過程,輕度疼痛: 如非阿片類藥物不能充分控制，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要，加用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛；中度疼痛: 起始即應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，加用或不加用非阿片類藥物； 重度疼痛:治療需要立即使用強(qiáng)阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物；,,癌痛治療的注意事項(xiàng),選擇

9、恰當(dāng)?shù)乃幬?注射劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等非甾體類抗炎藥不宜長期用于慢性癌痛兩個(gè)非甾體類抗炎藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方制劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:氨酚羥考酮片等兩個(gè)長效阿片類藥物不宜聯(lián)合使用芬太尼貼僅適用于阿片耐受或不宜口服患者阿片類藥物應(yīng)盡早和足量使用阿片類藥物不良反應(yīng)要盡早預(yù)防和積極處理,阿片對(duì)各類疼痛的療效不盡相同，增加輔助藥物可能比頻繁阿片增量更有效 ；炎性痛時(shí)及早給予NSAIDs不僅可增效，減少阿片用

10、量，還能避免痛覺敏化形成； 短效阿片的副作用與長效藥近似，需預(yù)防并觀察，一旦有先兆，需及時(shí)治療；重視醫(yī)患溝通，將阿片滴定視為鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)患合作的開端。,重視綜合治療,,阿片類藥物滴定,滴定即調(diào)整 —什么是滴定？為什么要滴定？,阿片類止痛藥療效及安全性存在較大個(gè)體差異，需要逐漸劑量調(diào)整，以獲得最佳用藥劑量，稱“劑量滴定”。 劑量滴定即摸索劑量調(diào)整的過程。最好的療效最快的速度最小的劑量最少的

11、副作用最佳的效價(jià)比,時(shí)間,阿片劑量,疼痛完全緩解所需劑量,疼痛程度,,副作用,Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier,滴定過程就是發(fā)現(xiàn)最佳有效鎮(zhèn)痛劑量的過程！,阿片類藥物滴定的示意圖,鹽酸嗎啡片 5mg×18片 / 5mg 口服 1次/4小時(shí)嗎啡緩釋片 10mg×30片 / 10mg 口服 1次/12小時(shí),布洛芬緩釋膠囊（芬必得）

12、 0.3g×20片/0.3g 口服 1次/12小時(shí) 車前番瀉顆粒或其它緩瀉劑 5g×18袋（3盒）/5g 口服 1袋/晚餐后 甲氧氯普胺片（胃復(fù)安）或其它胃動(dòng)力藥 5mg×50片/10mg 口服 3/日（必要時(shí)）,嗎啡即釋及緩釋片劑居家滴定處方舉例,為什么提出“淡（簡）化”滴定,1.阿片類藥物的安全性優(yōu)于一般止痛藥物(包括非甾體類固醇 藥物),副作用較易處理，可恢復(fù)；　　　

13、無生命臟器近期及遠(yuǎn)期的不可恢復(fù)的毒副作用2.患者個(gè)體差異雖然較大，但常規(guī)推薦劑量絕大多數(shù)可耐受；3.數(shù)十年來癌痛治療已積累相當(dāng)經(jīng)驗(yàn)；4.緩釋片用于滴定，特別是居家滴定已成趨勢，“淡化”有利于 推廣；5.實(shí)踐證明，過分強(qiáng)調(diào)滴定不利于癌痛治療的普及推廣。,如何淡（簡）化滴定,宜粗不宜細(xì)1.輕度疼痛：非阿片類藥物無效、過敏、毒副作用明顯而不能使用時(shí)，小劑量開始（口服即釋嗎啡5-10mg或等量緩釋強(qiáng)阿片類藥物）； 2.中度疼痛

14、：口服即釋嗎啡5-10mg或等量緩釋強(qiáng)阿片類藥物＋輔助藥物； 3.重度疼痛：阿片類藥物劑量分布大體呈 “正弦正態(tài)”狀，起始量口服即釋嗎啡10-20mg或等量緩釋強(qiáng)阿片類藥物＋輔助藥物。 4. 病情篤重：仔細(xì)滴定，謹(jǐn)防過量或不足 *緩釋強(qiáng)阿片類藥物：嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片,人群對(duì)阿片類藥物反應(yīng)性分布曲線,簡化滴定是必然,癌痛治療中經(jīng)常會(huì)涉及到一些除了疼痛還伴有生理和心理疾患且年老體弱的患者。每日5-6次使 用

15、嗎啡非常繁瑣，有可能因此降低患者的依從性。我國醫(yī)護(hù)人員工作強(qiáng)度大，簡化滴定有助于規(guī)范化癌痛治療的實(shí)施。 i Reder RF, Oshlack B, Miotto JB, Benziger DD, Kaiko RF. Steady-state bioavailability of controlledrelease oxycodone in normal subjects. Clin Ther 1996;18:95–105.

16、 ii Salzman, Michael S. Roberts, James Wild, et al. Can a Controlled-Release Oral Dose Form of Oxycodone Be Used as Readily as an Immediate-Release Form for the Purpose of Titrating to Stable Pain Control? Journal o

17、f Pain and Symptom Management. Vol. 18 No. 4 October 1999,,癌癥的爆發(fā)痛,爆發(fā)痛（Breakthrough Pain）定義,1989年P(guān)ortenoy RK和 Hagen NA首先提出腫瘤爆發(fā)痛的定義：在中度以下、基礎(chǔ)性疼痛之上出現(xiàn)的短暫的中度以上的疼痛。 1990年又完善這一定義：長期接受阿片治療且基礎(chǔ)性疼痛穩(wěn)定控制下出現(xiàn)的一種短暫的疼痛加重。2010年，E

18、PCRC公布腫瘤爆發(fā)痛的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。,爆發(fā)痛的臨床特點(diǎn),患者在有效鎮(zhèn)痛藥物治療期間，在持續(xù)疼痛的背景下，突然出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛。特點(diǎn)： 中度至重度疼痛（強(qiáng)度） 快速 (在43%病人< 3 分鐘) 維持時(shí)間相對(duì)較短 頻率: 每天1- 4 次 與原慢性疼痛無必然聯(lián)系、大多不可預(yù)測 偶發(fā)性疼痛（Incide

19、nt pain，活動(dòng)相關(guān)性疼痛）：是爆發(fā)性疼痛的一種，主要與某些特殊的活動(dòng)相關(guān)，如進(jìn)食、排泄、翻身、走路等。,爆發(fā)痛的處理,應(yīng)選擇潛伏期短,可控性強(qiáng)的藥物： 即時(shí)使用即釋阿片類藥物偶發(fā)性疼痛（活動(dòng)相關(guān)性疼痛）： 去除誘因，預(yù)見性用藥 常合并焦慮、抑郁，需同時(shí)處理,爆發(fā)痛患者的緊急治療首選阿片類藥物靜脈滴定,提供快速而有效的鎮(zhèn)痛效果，以及后續(xù)治療中阿片類藥物所需劑量的相關(guān)信息。靜脈滴定過程中嗎啡使用的

20、總劑量可以作為決定口服緩釋劑型適宜劑量的依據(jù)，利于患者出院后居家治療。皮下注射嗎啡和口服即釋嗎啡片也可選擇。i,i Mercadante S, Villari P, Ferrera P, Casuccio A, Fulfaro F. Rapid titration with intravenous morphine for severe cancer pain and immediate oral conversion. Cancer

21、 2002;95:203–8.ii S. Mercadante. Opioid titration in cancer pain: A critical review. European Journal of Pain 11 (2007) 823–830.,,終末期癌癥患者主要癥狀的處理,終末期癌癥患者常見的癥狀,癥狀 發(fā)病率疼痛 82%譫妄

22、 80%呼吸困難 60%焦慮 28%抑郁 20% 嘔吐 12%便秘 9% Rad bruch L, Nauck F eta

23、l. Support Care Cancer.2003;1:442-451,終末期患者止痛的建議,持續(xù)鎮(zhèn)痛：不因血壓、呼吸或意識(shí)下降減少嗎啡用量，維持止痛治療劑量滴定，使患者處于舒適狀態(tài)；逐漸減量：如欲減少嗎啡用量，每24小時(shí)減少≤50％，避免戒斷癥狀或疼痛危象，不使用阿片拮抗劑；尊重患者：尊重其意愿和選擇，使止痛治療和避免意識(shí)障礙之間維持“傾向患者意愿的平衡”；改變途經(jīng)：p.o、iv、sc、舌下、經(jīng)皮均可選擇；鎮(zhèn)靜治療：對(duì)難治

24、性疼痛可考慮使用，與“安樂死”無關(guān)，沒有證據(jù)證明鎮(zhèn)靜治療可促進(jìn)死亡。,終末期疼痛和抑郁“相伴而生”,68%的疼痛患者伴有焦慮、抑郁13%的疼痛患者可以診斷為重度抑郁研究發(fā)現(xiàn)慢性疼痛和抑郁有一條潛在的神經(jīng)化學(xué)通路許多疼痛治療中心已將抗抑郁藥作為疼痛治療的輔助用藥，療效肯定,抑郁的臨床表現(xiàn),在大多數(shù)時(shí)間內(nèi)有抑郁情緒；對(duì)大多數(shù)活動(dòng)缺少樂趣或興趣；食欲和睡眠的顯著改變；易激惹或遲緩；疲勞；無價(jià)值感或過分的內(nèi)疚；注意力不集中；

25、反復(fù)關(guān)于死亡或自殺的想法。,抗抑郁藥物,藥 物 起始劑量 維持劑量評(píng) 價(jià)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑西酞普蘭（喜普妙） 10mg/d 20-40mg/d艾司西酞普蘭（來士普）5-10mg/d 10-20mg/d可能導(dǎo)致惡心、性功能障礙氟西汀（百優(yōu)解） 10-20m

26、g/d 20-60mg/d半衰期長；可能導(dǎo)致惡心、性功能障礙帕羅西?。ㄙ悩诽?10mg/d 20-60mg/d可能導(dǎo)致惡心、鎮(zhèn)靜舍曲林（左洛復(fù)） 25mg/d 50-150mg/d可能導(dǎo)致惡心三環(huán)類抗抑郁劑阿米替林

27、 25-50mg QN 50-200mg/d鎮(zhèn)靜作用較大；抗膽堿能作 對(duì)神經(jīng)病理性疼痛有效

28、 其他藥物度洛西?。ㄐ腊龠_(dá)） 20mg/d 60mg/d 可能導(dǎo)致惡心、口干；對(duì)神

29、 經(jīng)病理性疼痛可能有效米氮平（瑞美?。?15mg QN 15-45mg QN鎮(zhèn)靜，食欲的變化，止吐作用文拉法辛（怡諾思） 18.75-37.5mg/d 75-225mg/d可能導(dǎo)致惡心；對(duì)神經(jīng)病理性疼

30、 痛、潮熱癥狀可能有效曲唑酮（毎素玉） 25mg/d 50-100mg/d 鎮(zhèn)靜、抗焦慮，抗抑郁作用弱,譫妄-不容忽視的與癌痛相關(guān)精神癥狀,癌癥及其

31、治療引起的譫妄：5%-30%1晚期癌癥的譫妄：25％-85％2收入姑息治療病房的晚期癌癥患者中，42％有譫妄，88％的患者在死亡前出現(xiàn)終末期譫妄3 嗎啡引起的譫妄：25%4,譫妄主要表現(xiàn)及危害,急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)或腦病老年危重患者和疾病臨終階段最為常見增加患者的死亡率增加治療費(fèi)用增加護(hù)理人員的壓力,引起譫妄的常見藥物,精神科藥物阿片類藥物 （針劑 > 口服 > 貼劑）苯二氮卓類藥物抗組胺H1拮抗劑組胺H2

32、拮抗劑二氫吡啶抗膽堿能藥三環(huán)類抗抑郁藥抗帕金森藥地高辛類固醇NSAIDs非甾類抗炎藥腫瘤科藥物：異環(huán)磷酰胺、5-FU、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、干擾素,常用抗譫妄藥物,抗精神病類氟哌啶醇 0.5-5mg q30min-12h PO,IM,IV氯丙嗪 25-100mg q4-12h PO,IM,IV奧氮平 2.5-5mg q12-24h PO,IM喹硫平12.5-50mg q12h PO苯二氮卓類勞拉西泮0.

33、5-2mg q1-4h PO,IM,IV 慎用，主要與抗精神病藥物合用咪達(dá)唑侖0.003mg/kg/h (由麻醉專家決定),癌癥終末期常見癥狀-呼吸困難,氣道阻塞肺不張及肺實(shí)變胸膜疾病惡性心包滲出上腔靜脈綜合癥肌無力(惡病質(zhì)綜合癥)橫膈膜移位(肝腫大 腹水)胸壁疾病/疼痛,癌癥晚期呼吸困難的治療,氧氣療法：此方法主要用于若低氧血癥時(shí)藥物治療是治療的主要手段：阿片類藥物，必

34、要時(shí)給予恰當(dāng)劑量的嗎啡以緩解痛苦苯二氮卓類或氯丙嗪用抗膽堿能藥物治療過量的氣道分泌，可通過皮下、舌下或直腸給予藥物抗焦慮藥物，用于一些特殊情況下,晚期癌癥瀕?；颊叩妮斒?、輸液、給氧,“來不及”的話題—改善營養(yǎng)，提高免疫力 “永恒”的話題—千方百計(jì)令身心舒適　 優(yōu)先止痛，止痛可能是唯一有效的治療1.輸食管弊大于利：不適感、壓迫衰弱的粘膜、違背患者意愿（“不差那一口”）；2.慢性脫水并無不適，濕潤口腔才是急迫問題，“