多發(fā)性外傷致昏迷病案分析

1、演講前言一,尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家、各位同仁：大家好！我是原陽縣人民醫(yī)院主管藥師，孫紅偉，能夠參加這次學(xué)術(shù)會議，我感到非常高興，感到收獲很大。因為它第一次讓我學(xué)會了PPT課件和病案分析的制作方法，第一次讓我走上講臺，終結(jié)了以往只能在臺下恭聽別人講課的歷史，第一次讓我享受到如此豐富而實用的學(xué)術(shù)盛宴，確實受益匪淺。然后，很榮幸，我抽簽又抽到了個第一。在此，謹(jǐn)向辛勤籌備這次會議的各位專家表示衷心感謝！,演講前言二,今天我要演講的課題是：“多

2、發(fā)性外傷致昏迷患者病案分析”。為什么要選擇這個課題呢？因為昏迷屬急危重病癥，臨床上并不多見。在我院近年來所有已知的昏迷病人中，該病例是我參與程度最大的一個；在所有參與過的昏迷病人中，該病例是病情最復(fù)雜的一個；在所有病情復(fù)雜的昏迷病人中，該病例是預(yù)后最理想的一個，其中有很多經(jīng)驗和教訓(xùn)值得我們共同探討。,多發(fā)性外傷致昏迷患者典型病案分析,原陽縣人民醫(yī)院藥劑科

3、 臨床藥師：孫紅偉 2013年8月,衷心歡迎并感謝各位專家 點評指導(dǎo)！,病歷摘要,住院號：0130203201 科室：外科患者：男 63歲 漢族 農(nóng)民 入院BP：120/73mmHg T：

4、35.5℃ P：56次/分 R：14次/分入院時間：130119 出院時間：130408住院天數(shù)：80天,病歷摘要,主訴：外傷后頭面部出血及右下肢畸形一小時。現(xiàn)病史：門診以“多發(fā)外傷”收入外科。患者一小時前從樓上摔下傷及頭、胸、腹部及右下肢，傷后頭痛頭面部及口腔鼻腔大量出血，呼吸困難，右下肢畸形，活動差，意識模糊，嘔吐數(shù)次，嘔吐物為咖啡色液體，量大，未見抽搐，暫無大小便失禁。,病歷摘要,臨床診斷：重型顱腦損

5、傷、外傷性顱內(nèi)出血、失血性休克、多發(fā)顱骨、眼眶、顱底、顴骨骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)積氣；胸腔積液、右腎挫裂傷？肝挫裂傷；右股骨骨折、左鎖骨骨折。診斷依據(jù)：明確外傷史，癥狀體征，CT、彩超、DR等輔助檢查。,旁白,大家看，跳樓可不是好玩的，這簡直是太可怕了，不慎從二樓摔下來就導(dǎo)致這么嚴(yán)重的后果，要是從五樓摔下，估計就不會有任何搶救機(jī)會了！,主要檢查及其結(jié)果,1、19號血常規(guī)報告：WBC：15.20, NEUT：14.20,

6、NEUT%：73.40%, 血紅蛋白：76g/l, 淋巴細(xì)胞百分率4.0% 血沉：61mm/h ….血象較高，貧血血糖13.2較高，可能為應(yīng)激性CT、彩超、DR等 結(jié)果見臨床診斷。,治療原則,急診搶救，保持呼吸道通暢，建立多組輸液通道，輸血補(bǔ)液止血糾正休克，降低顱內(nèi)壓，補(bǔ)充營養(yǎng)，抗感染，清創(chuàng)縫合，穩(wěn)定生命體征后，完善檢查，必要時手術(shù)治療。,回顧性病程記錄,1.19號 清理口鼻腔積血暢通呼吸道，氣管

7、插管，胃腸減壓，建立多組靜脈通道，快速補(bǔ)液，急診輸血，清創(chuàng)縫合止血，右下肢骨折石膏外固定，給予止血預(yù)防感染藥物應(yīng)用。在局部侵潤麻醉下行胸腔閉式引流術(shù)，固定胸腔引流管加壓包扎，觀察引流液性質(zhì)和數(shù)量，因血紅蛋白低于正常數(shù)值，及時輸血，給予蛇毒血凝酶等止血藥物。ICU病房重癥監(jiān)護(hù)。,醫(yī)囑用藥,0.9%氯化鈉注射液 250ml ／注射用頭孢他啶 3g／ivgtt bid 1、19 --2、080.9%氯化鈉注射液 250ml

8、∕注射用左氧氟沙星 0.2g∕ ivgtt bid 1、19---1、24 5%葡萄糖注射液 250ml∕酚磺乙胺注射液 3g∕ivgtt qd 1、19---1、230.9%氯化鈉注射液 100ml∕注射用奧美拉唑 40mg∕ivgtt qd 長期甘露醇注射液 150ml sig: ivgtt bid 1、19---1、240.9%氯化鈉注射液 100ml

9、∕注射用氨溴索 30mg∕ivgtt qd ？,回顧性病程記錄,1、26號 復(fù)查CT示患者右側(cè)大腦腫脹明顯，今日在全麻下行“去骨瓣減壓顱內(nèi)血腫清除術(shù)”，放置引流管引流。給予納洛酮3.2mg靜滴。水溶性維生素針，能量合劑，復(fù)方氨基酸，脂肪乳等補(bǔ)充營養(yǎng)和能量。甘露醇、甘油果糖、呋塞米、地塞米松降低顱內(nèi)壓，抗自由基保護(hù)腦細(xì)胞、骨肽針促進(jìn)骨折愈合。,回顧性病程記錄,1、30號 患者呼吸困難，雙肺布滿濕性羅音，痰液不易咳出，提

10、示肺部感染較重。經(jīng)家屬同意局麻下行氣管切開術(shù)，套管吸出黃色濃痰。同時，插入胃管鼻飼注食物，負(fù)壓吸痰管吸痰，霧化吸入。,回顧性病程記錄,2、4號 取痰液送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。2月7號培養(yǎng)結(jié)果報告檢出：大腸埃希菌（優(yōu)勢菌），藥敏試驗提示對美羅培南和亞胺培南敏感。病人昏迷體弱，免疫力低下，因長期應(yīng)用對常規(guī)抗菌藥物耐藥率較高，不排除混合感染，藥師建議調(diào)整抗菌藥，經(jīng)專家會診后從2月9號開始給予亞胺培南西斯他汀1克，bid靜滴。,回顧性病程記錄,

11、2、16號 查房后發(fā)現(xiàn)應(yīng)用泰能5天后患者感染仍未明顯控制，發(fā)熱昏迷，雙肺呼吸音粗，肺底可聞及干濕性羅音。藥物只是治療手段之一，但靠抗菌藥物并非萬能，建議增加營養(yǎng)，提高免疫力，加強(qiáng)護(hù)理排痰，保持呼吸道通暢，防止異物入肺，多效合一，共同防治肺部感染。,回顧性病程記錄,2、21號 于腰麻下行“右股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”0.9%氯化鈉注射液 10ml慶大霉素注射液 4萬單位地塞米松注射液 5mg注射用氨溴索 15m

12、g sig:壓縮霧化吸入 2.21—3、28吡拉西坦液 250ml注射用胞二磷膽堿 0.75g sig: ivgtt qd 2、21—4、055%葡萄糖注射液 250ml香丹注射液 20ml sig: ivgtt qd 2、21—3、17,回顧性病程記錄,2.26號 拔除引流管，補(bǔ)充白蛋白，轉(zhuǎn)入普通病房。3、19號 患者意識開始蘇醒，左下肢手術(shù)區(qū)周圍腫脹，觸之質(zhì)軟，考慮有積液形成，

13、給予積液穿刺引流取樣送檢并灌洗，同時抗感染治療。22號引流液培養(yǎng)結(jié)果未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。0.9%氯化鈉注射液 250ml注射用頭孢哌酮舒巴坦 2g sig:ivgtt bid 3、20—3、270.9%氯化鈉注射液 250ml注射用左氧氟沙星 0.4g sig:ivgtt qd 3、20—3、27,回顧性病程記錄,4、8號 患者意識清醒，飲食可，睡眠可，經(jīng)80天治療，病情轉(zhuǎn)危為安，好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，在患者家屬要求下

14、辦理出院。住院總費用：9萬元醫(yī)藥費：36000元抗菌藥物費用：8300元,病案討論分析—應(yīng)關(guān)注以下問題：,①、出院診斷：患者從樓頂摔下導(dǎo)致多發(fā)性外傷出血，重型顱腦損傷、外傷性顱內(nèi)出血、失血性休克、多發(fā)顱骨、眼眶、顱底、顴骨骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)積氣。胸腔積液、右腎挫裂傷？肝挫裂傷；右股骨骨折、左鎖骨骨折?？梢钥吹?，這與入院診斷是一致的，只有醫(yī)師診斷明確，才能制定出科學(xué)合理的治療方案，避免誤診誤治，最終經(jīng)80天治療好轉(zhuǎn)出院。,病

15、案討論分析 —嚴(yán)密監(jiān)護(hù),②恪盡職守，精心護(hù)理：良好的護(hù)理是決定患者治療成敗的關(guān)鍵。昏迷病人咽喉部肌肉和舌肌松弛，舌根后墜，會堵塞氣道入口?；颊叩目人苑瓷浜屯萄史瓷渥儨\或消失，因胃液反流或呼吸道分泌物難以有效咳出，易致呼吸道梗阻和吸入性肺炎。需24小時嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，保證呼吸道通暢，必要時切開氣管輔助呼吸 。,病案討論分析—降顱壓促復(fù)蘇,③、腦保護(hù)治療：腦出血患者因顱壓高，腦水腫出現(xiàn)腦疝，神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生缺血缺氧、代謝紊亂、自由基增多等病理改變，故

16、早期足量使用營養(yǎng)神經(jīng)藥、自由基清除劑、減輕腦水腫等藥物如甘露醇、甘油果糖、呋塞米、地塞米松、依達(dá)拉奉、腦復(fù)康、尼莫地平、白蛋白等。配合腦外科“去骨瓣減壓顱內(nèi)血腫清除術(shù)”可保護(hù)腦細(xì)胞并盡快解除腦疝?；颊咴缛仗K醒對疾病轉(zhuǎn)歸是重大利好。,病案討論分析—防治感染,④防治感染：昏迷狀態(tài)免疫力低下，不能運動，多次手術(shù)與插管，很容易引起肺部、尿道及插管部位感染，下肢深靜脈血栓形成，使病情迅速惡化或致命，“昏迷患者繼發(fā)感染”在我院臨床各科都經(jīng)常會遇到

17、。故應(yīng)經(jīng)驗性或目標(biāo)性選用有效抗生素防治感染，以抗菌效果最大而毒性最小為宜。消除感染對病情好轉(zhuǎn)是重大利好。,病案討論分析—防治感染,醫(yī)師早期經(jīng)驗性聯(lián)用頭孢他啶和左氧氟沙星防治感染是必要與合理的。頭孢他啶適合治療敏感革蘭氏陰性桿菌所致的下呼吸道及尿路、皮膚軟組織感染，不良反應(yīng)較小。后因療效不甚理想，依據(jù)藥敏結(jié)果，調(diào)整為亞胺培南治療5天，最終又更換為頭孢哌酮舒巴坦加左氧。多次手術(shù)及插管也需防范細(xì)菌感染。,病案討論分析—防治感染,抗菌藥物是把

18、雙刃劍，我認(rèn)為無論是否合理，長期反復(fù)應(yīng)用都會導(dǎo)致諸如細(xì)菌耐藥、菌群失調(diào)、二重感染、肝腎損傷及浪費醫(yī)藥資源等危害和不良反應(yīng)，但合理用藥可有效控制感染并盡可能降低藥害，利遠(yuǎn)大于弊；反之，濫用抗菌藥物，徒害無益，得不償失。,病案討論分析—補(bǔ)充營養(yǎng),⑤維持昏迷患者基礎(chǔ)代謝需消耗很多能量，足夠的營養(yǎng)支持是昏迷患者康復(fù)的基本條件 。通過為患者糾正水、電解質(zhì)平衡，滴注水溶、脂溶維生素，能量合劑，葡萄糖，復(fù)方氨基酸，脂肪乳，白蛋白，胃管鼻飼等全面補(bǔ)充代

19、謝所需營養(yǎng)和能量，提高免疫力，促進(jìn)蘇醒。,病案討論分析—防治并發(fā)癥,⑥ 并發(fā)癥的出現(xiàn)會使病情復(fù)雜化。要加強(qiáng)翻身，叩背及皮膚護(hù)理以防止褥瘡發(fā)生；預(yù)防性使用抗生素及降低胃酸分泌的藥物奧美拉唑或雷尼替丁等防止肺部感染、尿路感染及上消化道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。早期行胃腸減壓來減輕患者胃腸道麻痹引起的腹脹，避免胃內(nèi)容物因嘔吐而發(fā)生吸入性肺炎，使病情步入良性循環(huán)。,病案討論分析—經(jīng)驗總結(jié),該患者病情危重而復(fù)雜，涉及腦內(nèi)、腦外、呼吸內(nèi)科、骨科等領(lǐng)域，單打

20、獨斗難免會有局限和疏漏，內(nèi)外藥護(hù)技要發(fā)揚團(tuán)隊精神，大力開展協(xié)作會診, 優(yōu)勢互補(bǔ)，千方百計制定出科學(xué)有效的治療方案，藥師要深入臨床，指導(dǎo)合理用藥。,佛曰：“救人一命, 勝造七級浮屠”！人的生命是無價之寶，病人就是親人，救死扶傷永遠(yuǎn)是廣大醫(yī)務(wù)工作者的天職。臨床藥師作為治療團(tuán)隊的一員，理應(yīng)牢記職責(zé)，不辱使命，加強(qiáng)學(xué)習(xí)交流，提高專業(yè)技能，爭取有所作為。,全力 救死扶傷， 成就 生命希望,,祝大家工作順利！