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文檔簡介
1、多發(fā)性損傷的急救護理,骨科 肖艷林,概述,隨著工業(yè)交通的現(xiàn)代化,創(chuàng)傷對人類提出了巨大的挑戰(zhàn)。在美國,創(chuàng)傷死亡是44歲以下首位死因。在我國城市,創(chuàng)傷是第五位死因,在農(nóng)村則為第四位死因,可見創(chuàng)傷對人類的生存和健康已構(gòu)成了巨大的威脅。因此,傷后盡快開始處理傷員對傷員的存活至關(guān)重要。,主要內(nèi)容,一、多發(fā)傷的概念二、多發(fā)傷的臨床特點三、多發(fā)傷的臨床診斷四、多發(fā)傷的評估五、多發(fā)傷的救治六、多發(fā)傷的急救護理七、有關(guān)多發(fā)傷的新進展,一
2、、概 念,,同一致傷因子,兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷,其中任何一處損傷都可危及生命,多 發(fā) 傷.,易混淆的概念,,,,復(fù)合傷:兩個或兩個以上致傷因子相繼作用于人體所造成的損傷。,聯(lián)合傷:是指創(chuàng)傷造成膈肌破裂,既有胸部傷,又有腹部傷。又稱胸腹聯(lián)合傷。,二、臨床特點,(一)從病理生理上:,二、多發(fā)傷的特點,六 大 臨 床 特
3、 點,發(fā)生率高,多為健康有勞動力的青壯年,應(yīng)激反應(yīng)重,傷情變化快,死亡率高,病情復(fù)雜,容易漏診、誤診,傷后并發(fā)癥多,感染率高,處理復(fù)雜,常易顧此失彼,傷情重,常有嚴重低氧血癥,休克發(fā)生率高,,,,,,,,,(二),易發(fā)生多器官功能衰竭,死亡率高 多器官功能衰竭一般從一個臟器功能衰竭開始后累及其它臟器。器官衰竭發(fā)生的順序依次是肺、肝、胃粘膜與腎。衰竭的臟器數(shù)目越多,死亡率越高。據(jù)統(tǒng)計,一個臟器衰竭死亡率為25%,兩個
4、臟器衰竭死亡率為50%,三個臟器衰竭死亡率為75%,四個以上臟器衰竭無一生存。,容易漏診 多發(fā)損傷兩個部位以上,開放傷與閉合傷,明顯外傷與閉合外傷并存,在同一部位又可發(fā)生多臟器傷,加之外傷史不明,時間緊迫,臨床醫(yī)師的經(jīng)驗受限等,容易發(fā)生漏診。,休克發(fā)生率高 由于多發(fā)傷損傷范圍廣,失血量大,創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)劇烈,易發(fā)生低血容量性休克,有時可與心源性休克同時存在。,感染發(fā)生率高
5、 創(chuàng)傷后機體免疫功能受到抑制,傷口污染嚴重,腸道細菌移位,以及侵入性導(dǎo)管的使用,感染 發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計,創(chuàng)傷感染所致的死亡占全部死亡的78%。多發(fā)傷感染多為混合感染,菌群包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。,嚴重低氧血癥 多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高,可高達90%,尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者,PaO2可降至30~40mmHg。,臨床特點(三),三大死亡高峰:,臨床特點(四),易出現(xiàn)
6、“致死三聯(lián)征”,,,,,,,,死亡,低溫,酸中毒,凝血功能障礙,臨床特點(五),不同致傷部位的損傷,臨床特點(五),不同致傷部位的損傷:,三、臨床診斷,多發(fā)傷是可以發(fā)生在機體任何部位的一種嚴重創(chuàng)傷。對多發(fā)傷的診斷必須簡捷,即不能耽誤必要的搶救,又必須全面,不遺漏任何隱蔽的致命傷。,(一)迅速判斷傷員有無威脅生命的征象---初步評估,1、在搶救現(xiàn)場或傷員剛送到急診室時,應(yīng)首先對傷員進行快速全面的粗略檢查,注意病人的神志、面色、呼吸、血壓
7、、脈搏、及出血情況,排除病人有無呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸驟停者,應(yīng)立即進行心肺復(fù)蘇。,2、應(yīng)對心排出量作出估計,有時時間不允許測量血壓,要注意依據(jù)脈搏、膚色、毛細血管再充盈試驗來估計血壓和組織灌注情況。 3、評估脈搏強弱、部位、頻率。脈搏比血壓更敏感,如脈率每分鐘大于120次,應(yīng)考慮有血容量不足,但要排除情緒、疼痛、環(huán)境的影響。4、評估意識狀態(tài)5、評估傷者雙側(cè)瞳孔的大小、是否等大及對光反 射是否存在,(二)
8、進一步檢查,在傷員的致命征象,如窒息、休克及大出血等得到初步控制后,需要進行進一步檢查,包括病史采集、體格檢查、實驗室檢查及特殊檢查,以獲得盡可能準確的診斷,進行有效的治療。,(三)多發(fā)傷的再估計,多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷。某些隱蔽的深部損傷初期未能表現(xiàn)出來,導(dǎo)致發(fā)生繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。因此,初期全身檢查得出的結(jié)論是不全面的,必須進行動態(tài)觀察。再估計的重點有:腹膜后臟器損傷,如十二指腸破裂、胰腺損傷,隱性大出血,繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹
9、內(nèi)出血等。,四、多發(fā)傷評估,(一)初步評估,四、多發(fā)傷評估,(二)進一步評估,,進一步評估,四、多發(fā)傷評估法,簡明創(chuàng)傷分度法(AIS)和創(chuàng)傷嚴重度評分法(ISS),,頭,AIS評分,將損傷的嚴重度分為0~9度,面,頸,胸,腹,脊柱,上肢,下肢,體表,9個部位,四、多發(fā)傷評估法,ISS將每一個部位的傷情依嚴重度分為六個程度,,,,,,,,,,,,,,ISS評分,輕度創(chuàng)傷,中度創(chuàng)傷,重度創(chuàng)傷,嚴重度創(chuàng)傷,危重創(chuàng)傷,極重創(chuàng)傷,四、創(chuàng)傷評估
10、法,按Crash plan順序檢查:C=cardiac(心臟)R=respiratory(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊柱)H=head(頭顱)P=pelvis(骨盆)L=limbs(四肢)A=arteries(動脈)N=nerves(神經(jīng))結(jié)合常規(guī)的穿刺技術(shù)(胸腹腔、心包穿刺)及現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)備(CT、MRI、X線照片、B超等)快速準確診斷并評價傷情,為臨床急救處理提供依據(jù)。,不易注意到的傷勢往
11、往比容易注意到的傷勢更加嚴重或危及生命。 不要把注意力僅放在明顯的傷勢上,如下肢骨折。,五、多發(fā)傷的救治,(一)現(xiàn)場急救,,安全轉(zhuǎn)運,,,,,,骨折固定,,,,,,包扎止血抗休克,,,,,,心肺復(fù)蘇,,,,,,開放氣道,五、多發(fā)傷救治,(二)院內(nèi)急救,先治療,后診斷,邊治療,邊診斷,迅速危及生命,又可逆轉(zhuǎn)的嚴重情況應(yīng)先處理,五、多發(fā)傷救治,(三)牢記VIPCO程序,,,,,,,,,,,,operation 確定性手術(shù)治療,con
12、trol bleeding 控制出血,pulsation 心肺腦復(fù)蘇,infusion 輸液抗休克,ventilation 通氣,,,,,,,,,,,,,,,O,C,P,I,V,五、多發(fā)傷的救治,(四)速度是多發(fā)傷救治的靈魂,速度是多發(fā)傷救治的靈魂,,,,黃金1小時是從創(chuàng)傷到在手術(shù)室內(nèi)給予確定性處理的“理想”時間.,包括緊急呼救、現(xiàn)場搶救、轉(zhuǎn)運到醫(yī)院、急救部和確定性手術(shù).,縮短院內(nèi)處理時間是提高救治水平的關(guān)鍵.,五、多發(fā)傷救治,(五
13、)進一步治療,,進一步治療,,手術(shù)治療,,預(yù)防感染,,營養(yǎng)支持,,觀察預(yù)防并發(fā)癥,,多發(fā)傷的手術(shù)處理順序及一期手術(shù)治療 多發(fā)傷病人一般具有兩個以上需要手術(shù)的部位,手術(shù)順序選擇合理與否是搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)成立一個創(chuàng)傷搶救小組,由高年資急診科醫(yī)師或外科醫(yī)師組織協(xié)調(diào)腦外科、心胸外科、普外科、骨科等??漆t(yī)師,根據(jù)對病人生命威脅程度決定手術(shù)順序。,六、多發(fā)傷的急救護理,(一)呼吸道護理 保持呼吸道通暢是
14、搶救過程中最主要、最基本的措施?;颊邅碓汉蟪R蜓?、嘔吐物等堵塞氣道,保持患者呼吸道通暢,及時吸除口鼻腔分泌物、血液、污物等,將患者頭偏向一側(cè),雙腔鼻導(dǎo)管或面罩給氧,有舌后墜患者放置口咽通氣管,呼吸困難者根據(jù)醫(yī)囑給予氣管插管或氣管切開機械輔助呼吸,根據(jù)氧飽和度及血氣指標調(diào)整氧濃度、給氧方式及給氧時間,以保證患者重要臟器的氧供。,(二)迅速止血開放性出血傷口:無菌敷料敷蓋,加壓包扎,壓迫止血,變開放傷口為閉合傷口。 骨盆骨折出血、軟組
15、織廣泛出血,可使用抗休克方案,壓迫止血,固定骨折,提高血壓 ,提高全身血液供應(yīng) 。抬高傷肢,增加回心血量。 體內(nèi)臟器大出血,在抗休克同時,做好術(shù)前準備。 備好各種夾板,固定骨折,控制休克,防止繼發(fā)性損傷,如血管損傷。,(三) 建立有效靜脈通路 盡快恢復(fù)患者有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵。患者到院后,應(yīng)立即建立2條以上靜脈通路,使得患者失代償后血壓下降可以及時補充血容量。穿刺靜脈時應(yīng)選擇上肢靜脈、鎖骨靜脈、頸內(nèi)、外靜脈
16、等靜脈,保證補液速度,骨折等肢體損傷部位不可進行靜脈穿刺,骨盆骨折時選擇上肢靜脈注射,測量血壓肢體不可進行靜脈注射。穿刺時多采用靜脈留置針,時間允許予以中心靜脈置管,以便及時補充血容量。選擇液體:晶體液和膠體液兼補為宜。,(四) 循環(huán)系統(tǒng)護理 給予患者心電監(jiān)護,監(jiān)測患者血壓、脈搏、血氧飽和度,觀察患者皮膚溫度、濕度,中心靜脈置管的患者可以監(jiān)測CVP,根據(jù)CVP與血壓的關(guān)系來了解患者的失血及心功能狀況。,(五)留置導(dǎo)管
17、 搶救過程中及時留置尿管。留置尿管,觀察患者尿液的顏色、量、性質(zhì),了解患者有無泌尿系統(tǒng)損傷、腎功能、有效循環(huán)血量及抗休克效果。疑有空腔臟器損傷的患者應(yīng)及時留置胃管并予以胃腸減壓,觀察引流液的色、質(zhì)、量。疑有胸腔臟器損傷的患者應(yīng)及時留置胸腔閉式引流,觀察引流液的色、質(zhì)、量,改善肺通氣狀況。,(六)遵醫(yī)囑正確使用藥物 1.抗生素:創(chuàng)傷嚴重或傷口污染者,應(yīng)合理使用 2.血管活性藥物:小劑量多巴胺具有擴血管、改善灌注(現(xiàn)已經(jīng)
18、證實不存在)、利尿等作用;大劑量多巴胺具有縮血管、升壓作用。應(yīng)根據(jù)病情調(diào)節(jié)好合適的劑量。3.堿性藥物:慎用。寧酸勿堿原則。長時間休克者,可遵囑少量使用。,(七)并發(fā)癥的觀察和預(yù)防(預(yù)見性護理)1. 多發(fā)傷的某些臟器傷是漸進性的,常因患者昏迷而掩蓋,應(yīng)密切觀察。2. 積極預(yù)防感染:創(chuàng)傷后免疫功能受到抑制,傷口污染嚴重,腸道細菌異位。操作時應(yīng)嚴格無菌操作,早期、足量抗生素應(yīng)用。3. 脊髓休克:伴有脊柱損傷的患者要注意休克的特點:如皮
19、膚顏色及血壓、體溫、心率及神志的變化。4. 在多發(fā)傷的整個護理過程中,既要考慮到多發(fā)傷對每個創(chuàng)傷部位的影響,也要考慮到創(chuàng)傷部位對整個機體的影響,對可能發(fā)生的并發(fā)癥(如ARDS、腎衰、心衰、MODS等)應(yīng)采取積極有效的觀察護理措施,以防止其發(fā)生。,(八) 術(shù)前準備 在第一時間內(nèi)為患者留取血標本,以便做交叉配血試驗及其他血液檢查。及時做好備皮、皮試等術(shù)前準備,急救時患者應(yīng)禁食、禁水,為手術(shù)爭取時間。,七、新進展-液體復(fù)蘇,多
20、發(fā)傷患者往往伴有低血容量性休克。對于低血容量性休克患者的液體復(fù)蘇,有關(guān)專家提出了新的爭議。1. 充分復(fù)蘇 or 限制復(fù)蘇?2. 即刻復(fù)蘇 or 延遲復(fù)蘇?,七、液體復(fù)蘇,(一):充分復(fù)蘇 or 限制復(fù)蘇?1. 充分液體復(fù)蘇:傳統(tǒng)觀念是努力盡早、盡快地充分進行液體復(fù)蘇,恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)正常水平,保證臟器和組織的灌注。2. 限制復(fù)蘇:在活動性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇,只給予基礎(chǔ)的液體維持機體的基本需求,在充分止血后才給
21、予充分的液體復(fù)蘇。,七、液體復(fù)蘇,1. 充分復(fù)蘇缺陷: (1)在未控制出血時,快速提升血壓使保護性血管痙攣解除,血管擴張,加重出血。 (2)大量輸液可稀釋或分解凝血因子,而使出血加重。 (3)血液過渡稀釋,血紅蛋白降低,不利益氧攜帶和運送。 (4)容易導(dǎo)致“創(chuàng)傷致死三聯(lián)征”,七、液體復(fù)蘇,(二)即刻復(fù)蘇 or 延遲復(fù)蘇1. 即刻復(fù)蘇:傳統(tǒng)觀念認為,低血量容量性休克應(yīng)立即進行液體復(fù)蘇,并應(yīng)用血管活性藥物,以盡快提升血壓。2
22、. 延遲復(fù)蘇:目前有學(xué)者主張延遲復(fù)蘇。即對創(chuàng)傷失血性休克,特別是有活動性出血的休克患者,不主張給予大量的液體進行即刻復(fù)蘇,而主張在徹底止血前,僅予少量的平衡鹽維持,在手術(shù)徹底處理后再進行大量的液體復(fù)蘇。,八、新進展—損傷控制,“損傷控制”(damage control,DC)最早源于美國海軍,損傷控制被推廣至醫(yī)學(xué)領(lǐng)域時所表達的意義就是在救治嚴重創(chuàng)傷、大量失血的病人時,根據(jù)病人的生理耐受程度,采取分階段方式的治療原則,即損傷控制外科(da
23、mage control surgery,DCS),這樣可以最大限度地減少對病人的生理擾亂,降低傷者的并發(fā)癥及死亡率。,八、新進展—損傷控制,分三步進行:1. 對嚴重創(chuàng)傷的患者簡化止血和去污染的操作。2. 將患者轉(zhuǎn)入ICU積極救治“致死三聯(lián)征”。3.在患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后再施行確定性手術(shù)。,結(jié)語,隨著社會、經(jīng)濟的快速發(fā)展 ,交通的日劇發(fā)達,超高層建筑的增多、化工爆炸、煤礦塌方等突發(fā)災(zāi)難事件的無法預(yù)測性,使得創(chuàng)傷發(fā)生率有增無減,并且致傷
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