多發(fā)性硬化ms診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、MS診斷標(biāo)準(zhǔn)介紹,首都醫(yī)科大學(xué)北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張星虎,定義：多發(fā)性硬化(multiple sclerosis, MS)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)多灶性炎性脫髓鞘疾病。目前認(rèn)為MS是一種自身免疫性疾病，因內(nèi)因(遺傳素質(zhì))與外因(病毒感染)共同作用而發(fā)病。臨床特征：臨床上有時(shí)間(2次或2次以上發(fā)作)及空間上(中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)2個(gè)或2個(gè)以上病灶)的多發(fā)性。病理特征：炎性脫髓鞘基礎(chǔ)上膠質(zhì)增生形成的硬化斑塊MRI：脊髓、視神經(jīng)、腦室周圍白質(zhì)、腦干

2、和小腦等多處病灶。腦脊液：OB陽(yáng)性，24小時(shí)IgG合成率升高。誘發(fā)電位：可發(fā)現(xiàn)亞臨床病灶。,一、疾病概述,二、建立統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)的必要性,治療的關(guān)鍵研究的需要選擇條件齊同的研究群體病因及發(fā)病機(jī)制流行病學(xué)調(diào)查多中心聯(lián)合研究新藥試驗(yàn)的入選標(biāo)準(zhǔn),三、診斷標(biāo)準(zhǔn)的多樣性,病程：部分患者呈逐漸進(jìn)展而非復(fù)發(fā)緩解病理：急性期充血、水腫，系軟化而非硬化新技術(shù)：亞臨床病灶的出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室：無(wú)特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),________________

3、_______________________________________________臨床 發(fā)作 臨床 實(shí)驗(yàn)室 腦脊液寡類別 次數(shù) 證據(jù) 證據(jù) 克隆區(qū)帶臨床確定 1 2 2實(shí)驗(yàn)室確定 1.

4、 2 1 或1 或+ 2. 1 2 + 3 1 1 1

5、 +臨床可能 1. 2 1 2. 1 2 3. 1 1 1實(shí)驗(yàn)室可能 1. 2 + 2

6、. 1 1 +_______________________________________________________________,四、Poser提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1983),POSER標(biāo)準(zhǔn)解釋,臨床證據(jù):系指出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，可有客觀證據(jù)，也可無(wú)客觀證據(jù)?？梢?/p>

7、完全是患者的主觀感覺或在病史中提供的，也可為經(jīng)醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查提供的客觀體征可提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在一個(gè)或以上的受損部位(大腦、腦干、小腦、視神經(jīng)、脊髓)。在兩個(gè)臨床證據(jù)中,其中一個(gè)可以用病史來(lái)代替,此病史足以提示多發(fā)性硬化的一個(gè)典型病損部位并且無(wú)別的疾病可以解釋(如Lhermitte氏征、手失去功能、視神經(jīng)炎、一過性輕截癱、典型的復(fù)視、肢體麻木)。,POSER標(biāo)準(zhǔn)解釋,病變的亞臨床證據(jù)：是指通過各種檢查發(fā)現(xiàn)的中樞神經(jīng)

8、系統(tǒng)病變。這些檢查包括腦干聽覺誘發(fā)電位、視覺誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位、影像學(xué)檢查及免疫學(xué)檢查等。多發(fā)性硬化的典型癥狀：為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)受損的癥狀和體征，不累及灰質(zhì)和周圍神經(jīng)(除非是髓內(nèi)部分引起者)。頭痛、驚厥、抑郁或意識(shí)障礙對(duì)多發(fā)性硬化的診斷無(wú)特殊意義。發(fā)作次數(shù)判定(時(shí)間): 2次發(fā)作間隔必需是1個(gè)月以上，每次發(fā)作歷時(shí)必須超過24小時(shí)。,POSER標(biāo)準(zhǔn)解釋,病灶多發(fā)性判定(空間)：癥狀和體征不能用單一的病灶解釋。如同時(shí)發(fā)生雙側(cè)視神經(jīng)

9、炎或兩眼在15天內(nèi)先后受累，應(yīng)視為單一病灶。只有中樞神經(jīng)系統(tǒng)明確存在不同部位(大腦、腦干、小腦、視神經(jīng)、脊髓)的損害，才能認(rèn)為是兩個(gè)以上的病灶。實(shí)驗(yàn)室證據(jù)：系指腦脊液寡克隆區(qū)帶及鞘內(nèi)IgG合成率增加。其它檢查都屬于臨床檢查的附加部分。(Poser CM,Paty DW,Scheinberg L,McDonald WI,Davis FA,Ebers GC,et al.New diagnostic criteria for multip

10、le sclerosis: guidelines for research protocols.Ann Neurol,1983,13:227-231),五、美國(guó)國(guó)立MS協(xié)會(huì)（NMSS）推薦的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)(2001),McDonald標(biāo)準(zhǔn)解釋,發(fā)作定義具有MS所見到的神經(jīng)功能障礙臨床表現(xiàn)包括主觀描述或客觀體征最少持續(xù)24小時(shí)排除假性發(fā)作或單次發(fā)作性表現(xiàn)發(fā)作間期：兩次發(fā)作間大于30天。臨床輔助檢查“異常”的判斷標(biāo)準(zhǔn)MRI：下述

11、4項(xiàng)中有3項(xiàng)（1）1個(gè)Gd強(qiáng)化病灶或9個(gè)長(zhǎng)T2信號(hào)病灶(若無(wú)Gd強(qiáng)化病灶)；（2）1個(gè)以上幕下病灶；（3）1個(gè)以上鄰近皮層的病灶；（4）3個(gè)以上室旁病灶(一個(gè)脊髓病灶等于1個(gè)腦部病灶)。,McDonald標(biāo)準(zhǔn)解釋,CSF：出現(xiàn)寡克隆IgG區(qū)帶或IgG指數(shù)升高。EP：潛伏期延長(zhǎng)但波形完好。病灶在時(shí)間上呈多發(fā)性的MRI證據(jù)臨床發(fā)作后至少3個(gè)月行MRI檢查，在與臨床發(fā)作病灶不同的部位發(fā)現(xiàn)Gd強(qiáng)化病灶在3個(gè)月檢查無(wú)Gd強(qiáng)化病灶，再過3個(gè)

12、月復(fù)查顯示Gd強(qiáng)化病灶或新發(fā)現(xiàn)的T2病灶。（McDonald WI,Compston A,Edan G,et al.Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: Guidelines from the international panel on the diagnosis of multiple sclerosis.Ann Neurol，2001，50:121-127

13、),六、北京MS協(xié)作組診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床確診（clinically definite）2次發(fā)作又有2個(gè)不同部位的臨床證據(jù)2次發(fā)作，有1個(gè)部位病變的臨床證據(jù)，和另一個(gè)部位病變的亞臨床證據(jù)。臨床很可能（clinically probable）2次發(fā)作和1個(gè)部位病變的臨床證據(jù)。2次發(fā)作必須累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不同部位，歷史資料，于此不能作為病變部位的臨床證據(jù)1次發(fā)作和2個(gè)不同部位病變的臨床證據(jù)1次發(fā)作，1個(gè)部位病變的臨床證據(jù)和另1個(gè)不同

14、部位的亞臨床證據(jù)。,,實(shí)驗(yàn)室支持的確診(lab-supported definite)1次發(fā)作,有2個(gè)部位的臨床證據(jù)，CSF中有IgG組分區(qū)帶和/或IgG合成率增高。2次發(fā)作，有1個(gè)臨床或亞臨床病灶，和CSF中有IgG組分區(qū)帶和/或IgG合成率增高。1次發(fā)作，有1個(gè)部位病變的臨床證據(jù)和另1個(gè)不同部位的亞臨床證據(jù)，和CSF中有IgG組分區(qū)帶和/或IgG合成率增高。,,實(shí)驗(yàn)室支持的很可能(lab-supported probable)

15、2次發(fā)作,又CSF中有IgG組分區(qū)帶和/或IgG合成率增高。1次發(fā)作和1個(gè)部位病變的臨床證據(jù)，又CSF中有IgG組分區(qū)帶和/或IgG合成率增高。1次發(fā)作，有1個(gè)部位病變的亞臨床證據(jù)，又CSF中有IgG組分區(qū)帶和/或IgG合成率增高。,,臨床可能（clinically possible）進(jìn)行性截癱史，中樞神經(jīng)系統(tǒng)至少有2個(gè)不同部位病變，除外其他疾病?？梢桑╯uspected）1次發(fā)作，伴或不伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)1個(gè)部位病變的證據(jù)。

16、反復(fù)發(fā)作單或雙側(cè)視神經(jīng)炎，另有1次視神經(jīng)以外的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)作，但無(wú)視神經(jīng)以外的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的證據(jù)。,有關(guān)概念,發(fā)作/復(fù)發(fā)：一種或多種臨床表現(xiàn)（癥狀和/體征）持續(xù)24小時(shí)以上疾病活動(dòng)的急性發(fā)作：新病灶的出現(xiàn)或老病灶的重新活躍。亞臨床病灶：病理和MRI上發(fā)現(xiàn)的病灶，并不一定有相應(yīng)的臨床癥狀和體征。亞臨床病灶的確定方法：熱水浴、誘發(fā)電位、CT、MRI、神經(jīng)心理測(cè)查(若50歲前發(fā)現(xiàn)肯定的認(rèn)知功能障礙，有助于MS診斷，但非特異),有

17、關(guān)概念,緩解2次發(fā)作必須累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位，1次緩解持續(xù)至少1個(gè)月臨床或亞臨床的2個(gè)病變間必須間隔1個(gè)月以上臨床或亞臨床的視神經(jīng)受累與輕截癱間也應(yīng)間隔1個(gè)月以上若病情進(jìn)展無(wú)緩解和惡化，則必須持續(xù)6個(gè)月以上才診斷MS,有關(guān)概念,回憶性資料：應(yīng)由醫(yī)療記錄證實(shí)?；貞浶詺v史資料有時(shí)也可作為兩個(gè)病變中的1個(gè)病變的臨床證據(jù)，但必須資料可靠、足以定位為典型MS病變且無(wú)其他病因。當(dāng)無(wú)醫(yī)生檢查或病歷記錄時(shí)，應(yīng)請(qǐng)其家屬或朋友證明。病變的臨床

18、證據(jù)：神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)證實(shí)的神經(jīng)功能障礙的體征，即使現(xiàn)在已消失。經(jīng)典的臨床表現(xiàn):MS在中樞神經(jīng)系統(tǒng)有其好發(fā)部位，所以有其常見的癥狀及體征?；屹|(zhì)受損罕見，不應(yīng)包括周圍神經(jīng)受累（除非3、5或7顱神經(jīng)髓內(nèi)段受累）。很不特異的臨床表現(xiàn)包括：頭痛、抽搐發(fā)作、抑郁或意識(shí)狀態(tài)改變。不同部位的病變：大腦皮層下白質(zhì)、小腦、腦干、脊髓和視神經(jīng)各算一個(gè)部位。不同的癥狀和體征不能用單一病灶來(lái)解釋稱為不同病灶。同時(shí)發(fā)生雙側(cè)視神經(jīng)炎或兩眼先后在15天內(nèi)發(fā)生視神經(jīng)

19、炎只能視為單一部位病變。,有關(guān)概念,回憶性資料作為MS證據(jù)的情況50歲以前有Lhermitte征（放射學(xué)無(wú)頸椎病的證據(jù)）由于嚴(yán)重位置覺障礙致嚴(yán)重實(shí)體覺缺失50歲以前發(fā)生典型的視神經(jīng)炎，伴有視力喪失和眼球活動(dòng)時(shí)疼痛。若無(wú)明顯視力喪失，則應(yīng)詳細(xì)描述視野或色覺暫時(shí)性截癱伴感覺異常振動(dòng)性幻視在無(wú)眼眶外傷和甲狀腺疾病病史的情況下出現(xiàn)典型的復(fù)視，閉眼復(fù)視消失40歲以前起病的三叉神經(jīng)痛。,有關(guān)概念,脊髓型MS：MS的脫髓鞘過程僅限于脊髓

20、或雖然向中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他部位擴(kuò)展但僅有脊髓部位的斑塊產(chǎn)生癥狀。診斷脊髓型MS一定要慎重。自然病程：10％患者自起病后就呈進(jìn)行性加重。約2/3的患者于疾病后期進(jìn)行性加重。80％患者為RR型。70％患者于7周－30年發(fā)展為肢體殘廢。實(shí)驗(yàn)室支持診斷：僅指CSF中有IgG組分區(qū)帶和/或IgG合成率增高。實(shí)驗(yàn)室資料必須結(jié)合臨床，若起病后持續(xù)進(jìn)展，無(wú)RR證據(jù)，僅有單一病變的臨床表現(xiàn)，無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)另一病變的亞臨床證據(jù)，即使CSF免疫學(xué)異常也不應(yīng)

21、納入MS。,參考文獻(xiàn),(北京多發(fā)性硬化協(xié)作研究組。多發(fā)性硬化的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)。中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志 2001；8(3):134-138),七、MS的臨床分型,復(fù)發(fā)緩解型(remitting-relapsing,RR) ：2次急性發(fā)作間完全恢復(fù)；2次發(fā)作間有后遺癥或有殘留的缺損，但2次復(fù)發(fā)間無(wú)進(jìn)展。 原發(fā)進(jìn)展型(primary progressive,PP) ：不斷加重，無(wú)平臺(tái)或緩解；發(fā)病