尹順雄多發(fā)性硬化

1、多發(fā)性硬化Multiple Sclerosis，MS,尹順雄 研究生 住院醫(yī)師永州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū),前 言,僅為 本人一點(diǎn)拙見，望大家批評指正。。。,MS——中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病,1.髓鞘組成：（7版P259）①髓鞘：是包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的細(xì)胞膜。②周圍神經(jīng)髓鞘：來源于施萬細(xì)胞。③中樞神經(jīng)髓鞘：來源于少突膠質(zhì)細(xì)胞。2.髓鞘的主要生理作用：（7版P259）①利于神經(jīng)沖動快速傳導(dǎo)；②絕緣作用；③保護(hù)作用。

2、,MS——中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病,3.脫髓鞘疾病的病理特點(diǎn)：（7版P259）①脫髓鞘病灶呈多發(fā)播散性，可融合成較大病灶。②分布于CNS白質(zhì)，炎性細(xì)胞沿小靜脈周圍呈袖套狀浸潤。③神經(jīng)細(xì)胞、軸突及支持組織保持相對完整，無華勒變性或繼發(fā)傳導(dǎo)束變性。,MS——中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病,4.脫髓鞘疾病的臨床特點(diǎn)：1）自限性，多1月內(nèi)自限（即“探底”）/頓挫（復(fù)發(fā)緩解），2）MRI病灶有一定特點(diǎn)：①T1W上呈“black hole”樣改變

3、，T2W上像一個(gè)煎雞蛋一樣（中央高信號，像蛋黃，周邊有一層暈，像蛋白）；②近皮層；③開環(huán)樣強(qiáng)化（MS是白質(zhì)病，不累及灰質(zhì)）。3）MRI、腦脊液檢查和誘發(fā)電位檢查有助于診斷。7版P1544）影像重于體征而體征重于癥狀。10-59歲才考慮MS。,脫髓鞘T2的“煎雞蛋”樣表現(xiàn),脫髓鞘T1的黑洞癥,一、概 述,1.定義：多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)炎性脫髓鞘為主要病理特點(diǎn)的自身免疫病

4、。2.主要臨床特點(diǎn)為：①本病以亞急性起病多見，多在成年早期發(fā)病（10-50歲之間），女性多于男性。（2版P236）②神經(jīng)功能障礙反復(fù)發(fā)作，多次緩解復(fù)發(fā)，病情每況愈下；,一、概 述,③病灶的空間多發(fā)性（同時(shí)存在著兩處以上的病灶）和病程的時(shí)間多發(fā)性（兩次發(fā)作的間隔至少1個(gè)月）。（2版P237）④少數(shù)單病灶征象（空間），單相病程（時(shí)間）多見于以脊髓癥候起病的和病勢兇險(xiǎn)的急性多發(fā)性硬化⑤最常累及的部位：為腦室周圍白質(zhì)、視神經(jīng)、腦干、

5、小腦和脊髓。以視神經(jīng)和脊髓受累最常見。,二、流行病學(xué)（2版P237）,目前全球多發(fā)性硬化年輕患者約有100萬人。（1）地理分布：離赤道愈遠(yuǎn)，發(fā)病率愈高。（2）種族差異：北美與歐洲的高加索人多發(fā)。人種影響多發(fā)性硬化的易感性、病變部位、病程及預(yù)后等，如在中國多發(fā)性硬化患者常有視神經(jīng)與脊髓的嚴(yán)重受累，易發(fā)生Devic病。（3）移民影響：移民能改變多發(fā)性硬化的危險(xiǎn)性，移民者多發(fā)性硬化的患病率與其移居地相同，但出生地比移民后的居住地顯得更為

6、重要。,三、病因及發(fā)病機(jī)制,多發(fā)性硬化的確切病因及發(fā)病機(jī)制迄今不明。目前認(rèn)為，攜帶先天遺傳易感基因的個(gè)體（易發(fā)生免疫調(diào)節(jié)功能紊亂），在后天環(huán)境中，因病毒感染、外傷等外因的作用下，誘導(dǎo)對中樞髓鞘成分發(fā)生異常自身免疫應(yīng)答而致病。（2版P237）,三、病因及發(fā)病機(jī)制,1.病毒感染引起自身免疫反應(yīng)1）病毒感染：近年來的研究熱點(diǎn)為人類皰疹病毒-6（HHV-6）和EB病毒。（2版P237）①HHV6：血清陽性率達(dá)80%以上。②EB病毒：99%

7、的多發(fā)性硬化患者有先前感染EBV的血清學(xué)證據(jù)。,三、病因及發(fā)病機(jī)制,病毒感染的致病機(jī)制主要是：分子模擬學(xué)說?；颊咚腥镜牟《九cCNS髓鞘蛋白或少突膠質(zhì)細(xì)胞間可能存在共同抗原，使免疫系統(tǒng)發(fā)生錯(cuò)誤識別導(dǎo)致對自身抗原的免疫攻擊。,三、病因及發(fā)病機(jī)制,2）自身免疫反應(yīng)：（2版P237）Ⅰ.細(xì)胞免疫：目前認(rèn)為多發(fā)性硬化是CD4+Th 1細(xì)胞所介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)為主的自身免疫性疾病。Ⅱ.體液免疫：局部免疫事件同時(shí)導(dǎo)致大量的B淋巴細(xì)胞進(jìn)入CNS

8、，并促使B淋巴細(xì)胞向漿細(xì)胞轉(zhuǎn)化，發(fā)揮體液免疫的致病作用。大多數(shù)多發(fā)性硬化患者CSF-IgG指數(shù)或24小時(shí)合成率增高，CSF中可檢出寡克隆IgG帶，均表明體液免疫反應(yīng)在多發(fā)性硬化中扮演了重要角色。,三、病因及發(fā)病機(jī)制,B淋巴細(xì)胞和自身抗體引起多發(fā)性硬化免疫損傷的可能機(jī)制包括：①抗體通過Fc片段結(jié)合自然殺傷細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等，發(fā)揮抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用；②髓鞘特異性自身抗體可通過增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬作用，介導(dǎo)脫髓鞘；③抗體可趨化多

9、種炎癥細(xì)胞進(jìn)入脫髓鞘部位；④抗體還可以通過經(jīng)典途徑激活補(bǔ)體，發(fā)揮多種效應(yīng)。,三、病因及發(fā)病機(jī)制,2.遺傳因素：（7版P260） MS患者的一級親屬患病風(fēng)險(xiǎn)較一般人群大12-15倍。MS遺傳易感性可能由多個(gè)微效基因的相互作用共同決定，與6號染色體組織相容性抗原HLA-DR位點(diǎn)相關(guān)。3.環(huán)境因素：（7版P260） 離赤道愈遠(yuǎn)MS發(fā)病率愈高，南北半球皆然。提示日照減少和維生素D缺乏可能會增加患MS的風(fēng)險(xiǎn)。亞洲為低發(fā)病地區(qū)

10、，我國發(fā)病率與日本相似。,四、病理,MS復(fù)發(fā)階段病理特點(diǎn)為炎性脫髓鞘，進(jìn)展階段主要病理為神經(jīng)變性。病理可見中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)多發(fā)性脫髓鞘斑塊，多位于側(cè)腦室周圍，伴反應(yīng)性神經(jīng)膠質(zhì)增生，也可有軸突損傷。病可累及大腦白質(zhì)、視神經(jīng)、脊髓、腦干和小腦。脫髓鞘病灶，大小不一，直徑為1-20mm。,五、臨床表現(xiàn),1.視神經(jīng)：①視力障礙最常見且常為首發(fā)癥狀，多為單眼突發(fā)視力喪失或視物模糊，雙眼同時(shí)受累少見。不同類型的視野缺損。②常伴眼球疼痛。

11、③Marcus Gunn瞳孔(Marcus Gunn pupil)[‘mɑ:k?s ɡ?n ]。④視乳頭水腫，視神經(jīng)萎縮。,五、臨床表現(xiàn),2.腦干 約30%的病例有眼肌麻痹及復(fù)視。 ①一個(gè)半綜合征，是多發(fā)性硬化的重要體征。（7版P261） ②旋轉(zhuǎn)性眼球震顫常高度提示本病。,五、臨床表現(xiàn),3.脊髓 大約50%的患者首發(fā)癥狀為≥1個(gè)肢體無力、麻木、刺痛感。另一常見的癥狀是疲勞。①不對稱痙攣性輕截癱。②感

12、覺障礙包括深感覺障礙和Romberg征。③主神經(jīng)功能障礙：直腸、膀胱和性功能障礙一般不單獨(dú)出現(xiàn)（首發(fā)癥狀）。,五、臨床表現(xiàn),4.大腦①精神癥狀多表現(xiàn)為抑郁、易怒和脾氣暴躁，部分患者出現(xiàn)欣快、興奮，也可表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、強(qiáng)哭強(qiáng)笑、重復(fù)語言、猜疑和被害妄想等。②認(rèn)知功能障礙，通常表現(xiàn)為記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、判斷力下降和抽象思維能力減退等。,五、臨床表現(xiàn),5.小腦①共濟(jì)失調(diào)。②晚期部分可見典型的Charcot三主征(Charcot

13、triadl)：眼球震顫、意向性震顫、吟詩樣語言。,五、臨床表現(xiàn),6.發(fā)作性癥狀：是指短暫的、可被特殊因素誘發(fā)的感覺或運(yùn)動異常。發(fā)生機(jī)制：興奮性信號經(jīng)脫髓鞘帶擴(kuò)散至鄰近的軸突引起異常興奮有關(guān)，也是多發(fā)性硬化特征性的癥狀之一。一般持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，有時(shí)一日之內(nèi)可反復(fù)發(fā)作。①局限于肢體或面部的痛性痙攣，無意識喪失和腦電圖異常。,五、臨床表現(xiàn),②年輕人短暫性面部感覺缺失或三叉神經(jīng)痛常提示多發(fā)性硬化（特別是雙側(cè)性高度提示，5版P190），

14、是三叉神經(jīng)髓鞘及髓內(nèi)纖維受累所致。③2%-3%的多發(fā)性硬化患者病程中有1次或多次癲癇發(fā)作，為鄰近皮質(zhì)的白質(zhì)病灶所致。④患者屈頸時(shí)可出現(xiàn)一陣陣由脊背向下肢足底放射的觸電感，稱之為Lhermitte征(Lhermitte sign)，是因屈頸時(shí)，脫髓鞘的脊髓頸段后索受激惹引起，是多發(fā)性硬化特征性的癥狀之一。,五、臨床表現(xiàn),7.其他癥狀①可伴有周圍神經(jīng)損害和多種其他自身免疫性疾病，如風(fēng)濕病、類風(fēng)濕綜合征、干燥綜合征、重癥肌無力等。②多

15、發(fā)性硬化合并其他自身免疫性疾病的機(jī)制是由于機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)障礙引起多個(gè)靶點(diǎn)受累的結(jié)果。,五、臨床表現(xiàn),8.MS極罕見的癥狀，可作為除外標(biāo)準(zhǔn)（5版P190）：失語癥、偏盲、錐體外系運(yùn)動障礙（震顫除外）、嚴(yán)重肌萎縮、嚴(yán)重肌束顫動。,六、臨床分型（2版P240）,六、臨床分型（2版P240）,2.根據(jù)病情轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，將多發(fā)性硬化分為良性型和惡性型：①良性多發(fā)性硬化：患者在起病10-15年復(fù)發(fā)次數(shù)少，神經(jīng)系統(tǒng)功能仍基本保持良好；②惡性多發(fā)性

16、硬化：為急驟起病進(jìn)展迅速，患者在起病后不久神經(jīng)功能迅速惡化而致殘或致死。,七、輔助檢查（2版P240）,1.腦脊液檢查1）壓力正常，無色透明。2）單個(gè)核細(xì)胞數(shù)(MNC)：通常不超過50×106/L，如超過此值，則多發(fā)性硬化的可能性很小。腦脊液細(xì)胞增多是衡量疾病活動的指標(biāo)。3）細(xì)胞學(xué)：可發(fā)現(xiàn)免疫活性細(xì)胞。①急性期常以小淋巴細(xì)胞為主，伴有激活型淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，偶見多核細(xì)胞，是疾病活動的標(biāo)志；②緩解期主要為激活的單核細(xì)胞

17、和巨噬細(xì)胞；③發(fā)作間期細(xì)胞學(xué)可完全正常。,七、輔助檢查（2版P240）,4）生化：糖和氯化物正常，腦脊液蛋白正常（75%）或輕度到中度增高（25%），以免疫球蛋白增高為主，蛋白含量增加與鞘內(nèi)免疫反應(yīng)以及血腦屏障破壞有關(guān)。5）IgG鞘內(nèi)合成：多發(fā)性硬化患者腦脊液中免疫球蛋白增加，其中主要是IgG升高。鞘內(nèi)1gG合成的檢測是臨床診斷多發(fā)性硬化的一項(xiàng)重要輔助指標(biāo)。,七、輔助檢查（2版P240）,①IgG鞘內(nèi)合成的定量檢測指標(biāo)：IgG指數(shù)=

18、[CSF-IgG/S(血清)-IgG]/[CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb]，其上限值為0.7，超過提示IgG鞘內(nèi)合成增加。約70%患者該指數(shù)增高。判定IgG鞘內(nèi)合成的前提是CSF-Alb/S-Alb的比值正常，該比值提示血腦屏障(BBB)的功能正常。病程中連續(xù)兩次檢測CSF-Alb/S-Alb比值正常，而CSF-IgG/S-IgG比值增高4倍以上時(shí)，可確認(rèn)有鞘內(nèi)合成。,七、輔助檢查（2版P240）,②IgG鞘內(nèi)合成的定性檢測指標(biāo)：

19、IgG寡克隆帶(oligoclonal bands，OB)是指腦脊液電泳時(shí)在γ球蛋白區(qū)形成數(shù)條狹窄的不連續(xù)條帶。檢測寡克隆IgG帶時(shí)應(yīng)將待測CSF和血清同時(shí)進(jìn)行。 CSF中存在寡克隆IgG帶而血清中缺如，提示寡克隆IgG是鞘內(nèi)合成，支持多發(fā)性硬化診斷。,七、輔助檢查（2版P240）,2.電生理檢查：無特異性，應(yīng)結(jié)合臨床綜合分析。MS脫髓鞘病變使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，潛伏期延長，波幅降低。1）視覺誘發(fā)電位(VEP)：主

20、要表現(xiàn)為各波峰潛伏期延長，也可出現(xiàn)單純P100延長、波幅降低、波形改變，甚至不出波等。其中波峰潛伏期延長較典型。,七、輔助檢查（2版P240）,2）腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)：多發(fā)性硬化的BAEP異常改變表現(xiàn)為Ⅲ-Ⅴ峰潛伏期延長，V波波峰降低，BAEP陽性率為21%-26%。3）體感誘發(fā)電位(SEP)：多發(fā)性硬化的SEP異常表現(xiàn)為潛伏期延長，或波形改變。多發(fā)性硬化患者下肢SEP異常檢出率高于上肢，可能與下肢的傳導(dǎo)通路長于上

21、肢，且多發(fā)性硬化病灶多發(fā)生于頸髓和上胸段脊髓有關(guān)。,七、輔助檢查（2版P240）,3.影像學(xué)檢查（2版P241）1）CT：多正常，只有大病灶才能見到低密度區(qū)。對視神經(jīng)、腦干和脊髓的病灶敏感性不高。2）磁共振成像(MRI)：是檢測多發(fā)性硬化最有效的輔助診斷手段，陽性率可達(dá)62%-94%。,七、輔助檢查（2版P240）,多發(fā)性硬化的特征性MRI表現(xiàn)為：①T1W上呈“black hole”樣改變，T2W上像一個(gè)煎雞蛋一樣；近皮層；開環(huán)樣

22、強(qiáng)化。②腦內(nèi)病灶直徑常<1.0cm，一般為0.3-1.0cm，③分布于腦室周圍、胼胝體、腦干與小腦、灰白質(zhì)交界處。④腦室旁病灶呈橢圓形或線條形，垂直于腦室長軸，稱為Dawson（道森）手指征，是MS具特征性的表現(xiàn)之一，與腦室周圍的小靜脈放射狀分布相符合。,七、輔助檢查（2版P240）,七、輔助檢查（2版P240）,七、輔助檢查（2版P240）,脊髓多發(fā)性硬化病灶以頸胸段多見，形態(tài)多樣，多為散在小點(diǎn)狀、斑塊狀、圓形或橢圓形，少

23、數(shù)為不規(guī)則片狀，部分病灶可融合。多分布于脊髓外周的白質(zhì)部分，病灶直徑>3mm但長度很少超過2個(gè)椎體節(jié)段，脊髓腫脹不明顯。,八、診斷（7版P262）,多年來習(xí)慣采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)完全基于臨床資料：①起病年齡在10-50歲之間。②白質(zhì)內(nèi)同時(shí)存在著兩處以上的病灶（空間多發(fā)性是指病變部位的多發(fā)）。③有緩解與復(fù)發(fā)交替的病史，（兩次發(fā)作的間隔至少1個(gè)月，6版P261，7版刪除）每次發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上；或呈緩慢進(jìn)展方式而病程至少1年以上（時(shí)

24、間多發(fā)性是指緩解-復(fù)發(fā)的病程）。④可排除其他疾病。,九、鑒別診斷,1.多發(fā)性腔隙性腦梗死：兩者累及的部位有重疊的區(qū)域。多發(fā)性腔梗的病灶多分布于側(cè)腦室體部側(cè)方，且病灶多呈三角形。多發(fā)性硬化斑多分布于側(cè)腦室體部前后方。,九、鑒別診斷,2.腦白質(zhì)營養(yǎng)不良：①是指遺傳因素所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘發(fā)育異常的疾病，②多發(fā)生于兒童或青少年，③起病隱襲，進(jìn)行性加重，無緩解復(fù)發(fā)，④臨床表現(xiàn)多樣，包括發(fā)育遲緩、智能減退、抽搐和局灶性癥狀等，⑤

25、MRI顯示病灶對稱，⑥確診主要依靠病理和生化酶學(xué)檢查。⑦本病預(yù)后不良。,九、鑒別診斷,3.熱帶痙攣性截癱：又稱HTLV-1相關(guān)脊髓病，是人類嗜T淋巴細(xì)胞病毒-I型(human T-cell leukemia virus type 1，HTLV-1)感染引起的自身免疫反應(yīng)。①多在35-45歲發(fā)病，女性稍多。②起病隱襲，病情進(jìn)行性加重，痙攣性截癱是突出的臨床特點(diǎn)，頗似多發(fā)性硬化脊髓型。③CSF細(xì)胞數(shù)可增高，淋巴細(xì)胞為主。多數(shù)患者C

26、SF可見寡克隆帶。④VEP，BAEP和SEP異常。⑤放射性免疫法或酶聯(lián)免疫吸附法可檢出血清和腦脊液中HTLV-1抗體。,九、鑒別診斷,4.皮層下動脈硬化性腦?。孩俣喟l(fā)散在的缺血病灶與腦萎縮相伴隨，②同時(shí)伴有側(cè)腦室體部周圍的腦白質(zhì)變性，MRI表現(xiàn)為對稱分布的呈蝶翼狀長T1長T2信號。 多發(fā)性硬化只有：①在反復(fù)發(fā)作多年后才會出現(xiàn)腦萎縮表現(xiàn)，②很少伴隨白質(zhì)變性，根據(jù)影像特征及臨床表現(xiàn)可資鑒別。,九、鑒別診斷,5.急性播散性

27、腦脊髓炎：①急性播散性腦脊髓炎常發(fā)生于感染或疫苗接種后。②好發(fā)于兒童。③起病較多發(fā)性硬化急且兇險(xiǎn)，病程比多發(fā)性硬化短，多無緩解復(fù)發(fā)病史。④常伴發(fā)熱、精神異常、意識障礙等腦和脊髓彌漫性損害表現(xiàn)。⑤球后視神經(jīng)炎少見。,十、治療,多發(fā)性硬化的治療包括急性發(fā)作期治療、緩解期治療即疾病調(diào)節(jié)治療（disease-modifying therapies，DMTs)和對癥治療。①急性期治療以減輕癥狀、盡快減輕殘疾程度為主。②緩解期治療以減

28、少復(fù)發(fā)、減少腦和脊髓病灶數(shù)、延緩殘疾累積及提高生存質(zhì)量為主。,十、治療,1.急性發(fā)作期治療 大劑量甲潑尼龍沖擊治療是MS急性發(fā)作期的首選治療方案，短期內(nèi)能促進(jìn)急性MS患者的神經(jīng)功能恢復(fù)。治療的原則為大劑量、短療程，不主張小劑量長時(shí)間應(yīng)用。 臨床上常用兩種方法：①對于病情較輕者，甲潑尼龍1g/d加入生理鹽水500ml，靜脈滴注3-4小時(shí)，共3-5天后停藥。,十、治療,②對于病情較嚴(yán)重者，從1g/d開始，共沖擊3-5天，以

29、后劑量階梯依次減半，每個(gè)劑量使用2-3天，直至停藥，原則上總療程不超過3周。若在激素減量過程中病情再次加重或出現(xiàn)新的體征和(或)出現(xiàn)新的MRI病灶，可再次使用甲潑尼龍1g/d沖擊治療。,十、治療,長期使用糖皮質(zhì)激素?zé)o獲益，并且可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)。對激素治療無效者和處于妊娠或產(chǎn)后階段的患者，可選擇血漿置換或靜脈注射大劑量免疫球蛋白(IVIG)治療，但療效尚不明確。,十、治療,2.疾病調(diào)節(jié)治療 疾病調(diào)節(jié)治療主要針對不同時(shí)期的M

30、S病理特點(diǎn)，應(yīng)用疾病調(diào)節(jié)藥物(disease-modifying drugs，DMDs)進(jìn)行長期治療。復(fù)發(fā)型MS治療目標(biāo)在于抑制和調(diào)節(jié)免疫，控制炎癥，減少復(fù)發(fā)。進(jìn)展型MS：控制復(fù)發(fā)，神經(jīng)保護(hù)和神經(jīng)修復(fù)。,十、治療,（1）復(fù)發(fā)型MS：復(fù)發(fā)型MS包括復(fù)發(fā)-緩解型MS（RR-MS）、進(jìn)展復(fù)發(fā)型MS（PR-MS）、伴有復(fù)發(fā)的繼發(fā)進(jìn)展型MS（SP-MS）（7版P261）。 一線DMDs包括β-干擾素(interferon-β，IFN-

31、β)和醋酸格拉默(glatiramer-acetate，GA),十、治療,1）免疫調(diào)解治療：a. β-干擾素（IFN-β）。①推薦用于治療RR-MS患者，也被批準(zhǔn)用于治療SP-MS。②包括IFN-β 1a和IFN-β 1b兩類重組制劑。 IFN-β 1a和IFN-β 1b通常均需持續(xù)用藥2年以上，因MS患者使用干擾素-β治療能產(chǎn)生中和抗體，通常用藥3年后臨床療效下降。③常見不良反應(yīng)為流感樣癥狀及注射部位紅腫、疼痛。采用逐

32、漸增量的方法可減少流感樣癥狀的發(fā)生，睡前注射或注射前服用非甾體類抗炎藥可減輕流感樣癥狀。④IFN-β禁用于妊娠或哺乳期婦女。,十、治療,b.芬戈莫德（fingolimod）：（7版P265）①2010年被美國FDA批準(zhǔn)用于治療RR-MS患者。②用法：0.5mg口服，1次/日。③常見不良反應(yīng)有流感（頭痛、咳嗽、腹瀉）、背痛、肝轉(zhuǎn)氨酶升高等。,十、治療,2）免疫耐受治療（2版P244）：“寂寞難耐”醋酸格拉默(glatiramer

33、-acetate，GA)：“分子誘餌”進(jìn)行免疫耐受治療。①可作為IFN-β治療RR-MS的替代療法。②用法：20mg，皮下注射，每日1次，療程2年。③本藥耐受性較好，注射部位可出現(xiàn)紅斑，癥狀較輕，持續(xù)數(shù)天后自行好轉(zhuǎn)。部分患者注射后出現(xiàn)面紅、胸悶、心悸、煩躁、呼吸困難等。,十、治療,3）免疫抑制劑（2版P244）： 免疫抑制劑能減輕癥狀，但不能減少病灶且全身不良反應(yīng)大，目前已較少應(yīng)用，僅用于腎上腺糖皮質(zhì)激素治療無效的患者。

34、a.米托蒽醌b.硫唑嘌呤,十、治療,4）單克隆抗體（7版P265+2版P245）： 那他珠單抗(natalizumab)是一種重組人單克隆抗體，阻止白細(xì)胞粘附內(nèi)皮細(xì)胞和穿過血腦屏障發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。5）特立氟胺（teriflunomide）：為來氟米特的活性產(chǎn)物，抑制淋巴細(xì)胞增殖。（7版P265）6）靜注人免疫球蛋白（IVIG）：對不耐受一、二線DMDs不良反應(yīng)或妊娠及產(chǎn)后階段的患者，可使用IVIG治療。（7版P265）,

35、十、治療,（2）繼發(fā)進(jìn)展（SP）型MS（7版P265）：免疫抑制劑。 對不伴復(fù)發(fā)的SP-MS，目前治療手段較少。可選用： 米托蒽醌為目前被美國FDA批準(zhǔn)用于治療SP-MS的唯一藥物，能延緩殘疾進(jìn)展。 其他藥物免疫抑制劑，如氨甲蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A等。,十、治療,（3）原發(fā)進(jìn)展型MS（7版P265）：免疫抑制劑。 目前尚無有效的治療藥物，主要是對癥治療和康復(fù)治療。 β-干擾素及血漿置換治療無效

36、。 環(huán)孢素A、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺可能有效。,十、治療,3.對癥治療（7版P266）1）疲勞：大部分多發(fā)性硬化患者有疲勞感， 可選用金剛烷胺100mg，每日2次。近來更多使用苯妥英鈉，200mg每日晨服。 莫達(dá)非尼(modafinil)，劑量為200mg/d，療程3周。2）行走困難：達(dá)方吡啶（dalfampridine）是一種緩釋制劑，能阻斷神經(jīng)纖維表面的鉀離子通道。劑量為10mg(一片)口服，2次/日，間隔

37、12小時(shí)服用，24小時(shí)劑量不應(yīng)超過2片。,十、治療,3）疼痛：①急性疼痛如Lhermitte sign，卡馬西平或苯妥英鈉可能有效。②度洛西汀和普瑞巴林對神經(jīng)性疼痛可能有效。③慢性疼病如痙攣性截癱或痛性痙攣：巴氯芬或替扎尼定、卡馬西平、氯硝西泮可能有效。④加巴噴丁和阿米替林對感覺異常如燒灼感、緊束感、瘙癢感可能有效。配穿加壓長襪或手套對緩解感覺異?？赡芤灿幸欢ㄐЧ?十、治療,4）膀胱直腸功能障礙：（2版P245）①尿潴留可選

38、用擬膽堿藥，如氯化卡巴膽堿或氯化烏拉堿。②尿失禁者宜選用抗膽堿藥，如普魯苯辛或溴苯辛，無效時(shí)改用丙咪嗪。③藥物治療無效或嚴(yán)重尿潴留者可采用間歇性導(dǎo)尿。④嚴(yán)重便秘宜間斷灌腸，腸管訓(xùn)練法可能有效。,十、治療,5）男性患者勃起功能障礙可選用西地那非（sildenafil）治療。6）認(rèn)知障礙：目前仍缺乏有效治療方法。膽堿酯酶抑制劑如多奈哌齊（donepezil）和認(rèn)知康復(fù)治療可能有效。7）抑郁：可應(yīng)用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SS

39、RI)類藥物.心理治療也有一定效果。,十、治療,8）震顫：（2版P246）①靜止性震顫（蒼白球和黑質(zhì)）選用苯海索。②意向性震顫（小腦）可用普萘洛爾10-20mg，每日3次。外科干預(yù)如丘腦切除術(shù)以及丘腦刺激療法已逐步進(jìn)入臨床，但療效及安個(gè)性有待進(jìn)一步觀察。9）眩暈癥狀：可選擇美克洛嗪（meclizine）、昂丹司瓊(ondansetron)或東莨菪堿（scopolamine)治療。,十一、預(yù)后,大多數(shù)患者預(yù)后較好，可存活20-30