多發(fā)性硬化的影像學(xué)診斷與新進(jìn)展深色

1、多發(fā)性硬化的影像學(xué)診斷與新進(jìn)展,高 萬(wàn) 本綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院 CT、MRI室Department of Radiology (CT and MRI), The Third Hospital of Mianyang City,多發(fā)性硬化(multiple sclerosis, MS)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中最常見(jiàn)的一種類型，患者腦和脊髓內(nèi)發(fā)生多灶性脫髓鞘斑塊為其主要表現(xiàn)。本病病程較長(zhǎng)，多呈遷延性，進(jìn)行性加重的趨勢(shì)，部分患

2、者的病程表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作和緩解交替進(jìn)行。,概論Introduction,一. 病因與病理Etiology and Pathology,病因,本病的病因不甚明了，多系病毒感染，特別是慢病毒感染誘發(fā)的自身免疫性疾病。此外，遺傳及環(huán)境因素(如：寒冷、外傷和食物中毒等)亦可能與本病有關(guān)。,本病的病灶主要位于腦和脊髓的白質(zhì)內(nèi)，呈彌散分布。大腦半球大體觀可正常；切面觀可見(jiàn)大小不等的軟化壞死灶和邊緣清楚的灰色斑塊，以側(cè)腦室周圍和小腦多見(jiàn)。,病理,早

3、期病灶區(qū)髓鞘崩解，局部水腫，血管周圍有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)等炎性反應(yīng)。中期隨髓鞘崩解產(chǎn)物被吞噬細(xì)胞逐漸清除，形成斑點(diǎn)狀軟化壞死灶，可見(jiàn)格子細(xì)胞形成和軸索消失。晚期病灶區(qū)有膠質(zhì)細(xì)胞與星形細(xì)胞增生，網(wǎng)狀與膠原纖維增生，形成邊界清楚的灰色斑塊，直徑一般在0.1cm~4.5cm。病灶可新舊并存。重癥、晚期患者可見(jiàn)腦室擴(kuò)大，腦回變小、腦溝增寬和脊髓變細(xì)等腦和脊髓萎縮改變。偶爾MS可伴膠質(zhì)瘤，腫瘤起源于多發(fā)硬化的 斑塊。,顯微鏡檢查,二.

4、臨床Clinical Presentation,好發(fā)年齡：20~40歲多見(jiàn)，兒童及少年時(shí)期 起病者少見(jiàn)。性別方面：女性多于男性。病程方面：一般為亞急性起病，緩慢起病者 次之，偶有急性發(fā)病者。病程波 動(dòng)，常自然緩解和復(fù)發(fā)。,臨床表現(xiàn),病灶部位不定，臨床表現(xiàn)不一。腦神經(jīng)功能失常，語(yǔ)言障礙，感覺(jué)障礙，運(yùn)動(dòng)障礙和精神障礙等諸

5、多癥狀中，以運(yùn)動(dòng)乏力，感覺(jué)異常，視感度減退(視交叉、視神經(jīng)受損)和復(fù)視最 為多見(jiàn)。,臨床表現(xiàn),根據(jù)病程分型,根據(jù)損害部位及癥狀分型,三. 實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)aboratory Examination,實(shí)驗(yàn)室檢查,1. 周圍血中T細(xì)胞可能減少, T抑制細(xì)胞(supp- ressor T cells ,TS)活性減退。2. 腦脊液檢查：在活動(dòng)期可見(jiàn)單核細(xì)胞增 多，蛋白質(zhì)量略升，γ球蛋白增多(多數(shù)為Ig

6、G)，電泳可見(jiàn)IgG寡克隆帶加寬。3. 誘發(fā)電位等生理檢查也有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。,四. 影像學(xué)檢查Radiological Examination,影像學(xué),CT常不能顯示早期和輕微病變，病灶較大時(shí)則可顯示為低密度區(qū)，一般為較小的圓形或橢圓形病灶。,MRI對(duì)檢出MS的敏感性約為85%,超過(guò)CT、誘發(fā)電位和腦脊液電泳寡克隆帶等檢查方法的敏感性。在有條件的情況下，MRI應(yīng)是本癥首選和必要的檢查 方法。,MRI對(duì)MS診斷的優(yōu)越性,MRI所顯

7、示病灶的數(shù)目和部位常與臨床表現(xiàn)不相符，原因有二： (1)MRI所顯示的病灶不少屬于慢性期或靜止期病灶； (2)MRI檢出新病灶的敏感性高于臨床診斷的其他手段。,除少數(shù)例外，均為散在多發(fā)病灶。根據(jù)MRI T2WI所見(jiàn)，大多數(shù)病灶發(fā)生于側(cè)腦室周圍白質(zhì)。Ormerod等發(fā)現(xiàn)，96%的病人有側(cè)腦室體部和三角區(qū)周圍白質(zhì)受累，枕角和額角周圍白質(zhì)受累者分別為83%和73%，中央半卵圓 區(qū)

8、和胼低體也常受累。,病灶的分布,病灶發(fā)生于腦干(特別是第四腦室底)、第三腦室周圍、穹隆、視交叉、神神經(jīng)和小腦者也并不少見(jiàn)。而發(fā)生于脊髓、基底節(jié)、內(nèi)囊和前聯(lián)合者較 少見(jiàn)。,病灶的分布,胼胝體也常罹病，其原因?yàn)椋罕景Y病灶常沿室管膜靜脈從腦室表面進(jìn)入鄰近腦白質(zhì)，而胼胝體則首當(dāng)其沖。病灶呈現(xiàn)為T(mén)2W高信號(hào)。在矢狀面T2W成像的病例中，90%以上出現(xiàn)這種高信號(hào)灶。胼胝體內(nèi)病灶不是隨機(jī)分布的，而是好發(fā)于胼胝體側(cè)或深 部，即靠近腦室邊緣處。

9、,病灶的分布,Gean-Mason等認(rèn)為胼胝體T2W 所顯示的病灶對(duì)本癥的診斷與鑒別診斷有重要作用。本癥還可致胼胝體局限性或彌漫性萎縮，多發(fā)生于病期較長(zhǎng)和病情較重者。這種萎縮性變化以 矢狀面T1W成像顯示最佳。,病灶的分布,視神經(jīng)受犯時(shí)，呈現(xiàn)為T(mén)2W高信號(hào)，有時(shí)還可伴視神經(jīng)增粗。有的病人先有視神經(jīng)受損，然后再發(fā)生腦或脊髓的MS。,病灶的分布,腦干受犯時(shí)，常見(jiàn)者為第Ⅴ和第Ⅵ對(duì)腦神經(jīng)或其核受損造成的面部發(fā)麻和面癱，以及內(nèi)側(cè)縱長(zhǎng)束

10、受損造成的核間性眼肌癱瘓。其受損時(shí)，顯示為腦橋背側(cè)至中腦(即動(dòng)眼神經(jīng)核之間那一段腦干)中線一側(cè)或兩側(cè)T2W較小高信號(hào)灶。病灶較大時(shí)，為內(nèi)側(cè)縱長(zhǎng) 束及其鄰近病灶融合所致。,病灶的分布,脊髓任何節(jié)段均可能受犯，但頸段脊髓罹病的機(jī)會(huì)較多。病灶常為縱長(zhǎng)形，多數(shù)超過(guò)一個(gè)椎體長(zhǎng)度，呈現(xiàn)為T(mén)1W等或低信號(hào)，T2W高信號(hào)。病期很長(zhǎng)者，還可見(jiàn)后遺脊髓萎縮性改變。有2%~21%的MS患者只顯示脊髓 異常，而無(wú)腦部陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。,病灶的分布,病灶的

11、形態(tài)和大?。翰≡畛蕡A形或長(zhǎng)圓形，未融合的病灶常較小。位于側(cè)腦室周圍的病灶常有典型表現(xiàn)，長(zhǎng)圓形病灶的長(zhǎng)軸與大腦或側(cè)腦室長(zhǎng)軸相垂直，典型者常不與側(cè)腦室相連，則有一狹窄正常信號(hào)帶將病灶與側(cè)腦室分開(kāi)(圖)。病灶常為多發(fā)較小病灶，但也可融合成較大病灶，以致 可能誤為腫瘤。,病灶的形態(tài)和大小,,Edward-Brown等認(rèn)為IR (inversion recovery)序列對(duì)T1弛豫時(shí)間差別的敏感性明顯高于SE序列，采用延長(zhǎng)的IR成像(TR=3

12、000ms, TI=600ms,TE=20ms),脫髓鞘病灶信號(hào)強(qiáng)度低，呈現(xiàn)為黑色，而水腫和梗死灶則信號(hào)強(qiáng)度高于脫髓鞘病灶，呈現(xiàn)為灰色。脫髓鞘病灶為黑色，而其周圍的水腫為灰色 時(shí)，則表現(xiàn)為雙重信號(hào)病灶。,病灶的信號(hào),所以他們認(rèn)為用IR序列對(duì)診斷MS有一定特異性。FLAIR對(duì)T1和T2弛豫時(shí)間較為敏感，有利于病灶的檢出。磁化傳遞成像 (magnetization transfer imaging，MTI)序列也能區(qū)分水腫和脫髓鞘改

13、變。彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)可能發(fā)現(xiàn)自旋回波(Spin echo, SE)序列不 能顯示的MS病灶。,病灶的信號(hào),發(fā)生于腦白質(zhì)的多發(fā)性硬化斑，T1W為等或低信號(hào)，T2W為高信號(hào)。個(gè)別病灶可表現(xiàn)為周邊高信號(hào)，可能為含脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞、蛋白質(zhì)聚集和存 在自由基等因素所造成。,病灶的信號(hào),CT能顯示病灶的增強(qiáng)，但效果不如T1W釓劑增強(qiáng)。腦部和脊髓病灶增強(qiáng)情況相仿。而增強(qiáng)與否取決

14、于以下因素：(1)病灶的期齡；(2)靜脈注射造影劑至成像之間的時(shí)間；(3)甾體激素治 療。,造影增強(qiáng),急性期或新鮮病灶常出現(xiàn)增強(qiáng)。增強(qiáng)的原因主要為血腦屏障遭到破壞。增強(qiáng)病灶在病理上均有嚴(yán)重巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。急性期或發(fā)展中病灶能增強(qiáng)4~8周，增強(qiáng)信號(hào)達(dá)到高峰后，能保持增強(qiáng)2~4周。注射造影劑之后即刻成像，病灶顯示為實(shí)質(zhì)性或環(huán)狀增強(qiáng)，延遲成像環(huán)狀增強(qiáng)病灶大多又顯示為 實(shí)質(zhì)性增強(qiáng)。,注射釓劑后15~30min增強(qiáng)達(dá)高峰，然后信號(hào)逐漸下

15、降；但增強(qiáng)常持續(xù)1~2h以上，病灶增強(qiáng)一般沒(méi)有在注射造影劑后28min時(shí)消失。加大造影劑量(2~3倍)，CT和MRI均能顯示增強(qiáng)效果的改善。視神經(jīng)受犯時(shí)，最好用脂肪抑制技術(shù)進(jìn)行增強(qiáng)成像，更易顯示 受損視神經(jīng)的強(qiáng)化。,靜止期或慢性病灶常不增強(qiáng)。,(3)甾體激素治療后病灶的CT或MRI增強(qiáng)均減少或消失。但是，這種治療對(duì)病灶T2W高信號(hào)和T1W低信號(hào)似無(wú)明顯影響。至于其他各種治療，對(duì)病灶的形態(tài)，大小和 數(shù)目均無(wú)甚影響。,診斷,M

16、S的臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜。一般不能單獨(dú)根據(jù)影像學(xué)所見(jiàn)對(duì)本病作出診斷，必須結(jié)合臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查，綜合 分析后再作出判斷。,診斷,Offen-bacher等認(rèn)為影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)三個(gè)以上大于5mm的孤立病灶，且發(fā)病部位和表現(xiàn)均典型時(shí)，才能較為可靠的診斷本癥，例如三個(gè)5mm大小以上的胼胝體隔區(qū)交界部位的長(zhǎng)圓形病灶。但實(shí)際工作中出現(xiàn)這類較典型者并不多，出現(xiàn)時(shí)也不一定全都是本癥，所以還應(yīng)注意與下列疾病鑒別。,1. 老年腦：

17、老年腦可以出現(xiàn)腦白質(zhì)病改變,其中T2W高信號(hào)灶十分常見(jiàn)。重要的是：正常老年人無(wú)MS的臨床表現(xiàn)，而MS 很少60歲以后才發(fā)病。,鑒別診斷,2. Binswanger?。?Binswanger病在側(cè)腦室周圍白質(zhì)和半卵圓區(qū)均可出現(xiàn)T2W高信號(hào)灶，但其臨床表現(xiàn)和發(fā)病年齡常與MS不 同。,鑒別診斷,3. 血管炎性病變： 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，其腦白質(zhì)改變和臨床表現(xiàn)有時(shí)可以類似MS，但血管

18、炎的腦室周圍白質(zhì)變化常比外圍部分白質(zhì)變化輕，可見(jiàn)皮質(zhì)病灶或局限性萎縮，還可伴 發(fā)大血管阻塞所致腦梗死。,鑒別診斷,4.急性散發(fā)性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis, ADEM)： 影像學(xué)上ADEM可以類似MS，但ADEM一般為一次性較急性的發(fā)病，且 影像學(xué)有以下六點(diǎn)與MS有所不同：,鑒別診斷,(1)同一次成像各ADEM病灶MRI信號(hào)改變

19、相仿；(2)同一次增強(qiáng)成像各病灶增強(qiáng)情況相仿， 全部病灶均增強(qiáng)時(shí)，提示不是MS；(3)ADEM病灶分布更不對(duì)稱；(4)ADEM犯及基底節(jié)、丘腦、腦干和小腦 出現(xiàn)機(jī)會(huì)較多；(5)ADEM腦灰質(zhì)受犯機(jī)會(huì)較多；(6)ADEM腦皮髓質(zhì)交界部和腦回的白質(zhì)受 犯機(jī)會(huì)較多。,五. 病例Case Studies,病例1,¤患者，女，53歲¤臨床表現(xiàn)：雙下肢疼痛乏力5天¤查體

20、：反應(yīng)遲鈍，語(yǔ)言少，伸舌偏右，右下 肢肌力3+級(jí)。¤實(shí)驗(yàn)室檢查： ①腦脊液蛋白(±) ； ②免疫球蛋白Ig E 706.70IU/ml↑； ③腦脊液生成指數(shù) IGGRA: 11.76mg/day↑。,右側(cè)大腦額角旁白質(zhì)區(qū)小片低密度灶，未見(jiàn)腦水腫及占位

21、表現(xiàn)。,,頭顱CT平掃,,T2 WI,,,T2加權(quán)圖像上可見(jiàn)狹窄正常信號(hào)帶將病灶與側(cè)腦室分開(kāi)。,FLAIR像上大多數(shù)病灶成高信號(hào)，少數(shù)病灶呈等低信號(hào)。,平掃T1WI,平掃T1WI大多數(shù)病灶表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T1信號(hào)結(jié)節(jié)影。,頭顱MRI增強(qiáng)掃描,增強(qiáng)掃描大多數(shù)病灶為小結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。,矢狀面增強(qiáng)掃描顯示胼胝體體部強(qiáng)化灶。,,頭顱MRI增強(qiáng)掃描,頸胸段脊髓MRI： 頸4-5椎平面，胸1-2、胸5-7、胸10-1

22、1椎平面脊髓內(nèi)見(jiàn)片條狀長(zhǎng)T2、稍長(zhǎng)T1及等T1信號(hào)灶，無(wú)占位表現(xiàn)，有輕微強(qiáng)化。,,,,,診斷：可以說(shuō)這是一例典型的MS表現(xiàn)而且這也是一例大腦型、 腦干及小腦型、脊髓型MS并存的混合型MS。,,病例2,¤患者，男，44歲¤臨床表現(xiàn)：近一月精神恍惚，丟三拿四，少 語(yǔ)、發(fā)呆，不識(shí)親人，生活不能 自理

23、，不能架車，加重10天。¤查體：意識(shí)模糊，理解及反應(yīng)差，計(jì)算、記憶 力下降。顱神經(jīng)檢查(-)，四肢肌力正 常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)確。¤實(shí)驗(yàn)室檢查： ①腦電圖中-重度異常。 ② WBC 12.53×109，N 8.81×109 ③免疫球蛋白(IGG)11.40IU

24、，正常范圍。,兩側(cè)大腦額頂葉白質(zhì)及皮層區(qū)散在多發(fā)類圓形及片團(tuán)狀長(zhǎng)T2長(zhǎng)T1信號(hào)影，無(wú)明顯占位表現(xiàn)。,頭顱MRI平掃,FLAIR,FLAIR顯示病灶呈高信號(hào),頭顱MRI增強(qiáng)掃掃描,增強(qiáng)掃描大多數(shù)病灶為小片狀及類環(huán)狀強(qiáng)化。,頭顱MRI平掃,增強(qiáng)掃描大多數(shù)病灶為小片狀及類環(huán)狀強(qiáng)化。,頭顱MRI增強(qiáng)掃描,復(fù)查頭顱MRI,病灶明顯減少、縮小。,復(fù)查頭顱MRI平掃,診斷： 急性播散性腦炎。,復(fù)查頭顱MRI增強(qiáng)掃描

25、,病灶明顯減少、縮小。,病例3,¤患者，男，64歲¤臨床表現(xiàn)：右側(cè)肩背疼痛3月，右側(cè)肢體無(wú) 力3天。¤查體：右上肢肌力0級(jí)。,兩側(cè)大腦及腦干多發(fā)圓形、類圓形長(zhǎng)T2、短T2信號(hào)結(jié)節(jié)影，以皮層及皮層下灰白質(zhì)交界區(qū)為多，邊界光滑清楚，灶周腦水腫水明顯。,頭顱MRI平掃,FLAIR像上大多數(shù)病灶成高信號(hào)，少數(shù)病灶呈等低信號(hào)。,FLAIR,兩側(cè)大腦及腦

26、干多發(fā)圓形、類圓形長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T1及短T1信號(hào)結(jié)節(jié)影，以皮層及皮層下灰白質(zhì)交界區(qū)為多。,頭顱MRI平掃,診斷： 多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤,增強(qiáng)掃描病灶為結(jié)節(jié)狀及類環(huán)狀強(qiáng)化。,頭顱MRI增強(qiáng)掃描,大多數(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤平掃為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，少數(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤，在腫瘤伴出血時(shí)，急性期可表現(xiàn)為T(mén)1等信號(hào)T2低信號(hào)，亞急性早期可表現(xiàn)為T(mén)1高信號(hào)T2低信號(hào)，在腫瘤不伴出血時(shí)，也可表現(xiàn)為T(mén)2低信號(hào)或等信號(hào)，以轉(zhuǎn)移性腺癌較多見(jiàn)，特別是消化及泌尿系

27、統(tǒng)的粘液腺癌轉(zhuǎn)移。一般認(rèn)為這種轉(zhuǎn)移瘤中含有較多粘蛋白(一種嗜水蛋白質(zhì)、分子大，可結(jié)合水而影響弛豫時(shí)間)，故可致T2加權(quán)圖像呈低或等信號(hào)。然而又有新的觀點(diǎn)認(rèn)為轉(zhuǎn)移性腺癌本身的T2弛豫時(shí)間短于正常腦灰質(zhì)是形成T2加權(quán)圖像低信號(hào)的原因，而不是腫瘤內(nèi)含粘蛋白、血液成份、鐵或鈣所致。未出血的黑色素瘤也可表現(xiàn)為T(mén)2加權(quán)低信號(hào)，可能與其所含順磁性影響的自由基有 關(guān)。,六. MRS研究MS的進(jìn)展Research Progress of MRS

28、 Application in Multiple Sclerosis,經(jīng)氫質(zhì)子磁共振波譜分析(proton magn-etic resonance spectroscopy,1H-MRS, 1HMRS)研究發(fā)現(xiàn)，MS患者的病變區(qū)N-乙酰天門(mén)冬氨酸(N-acetylaspartate，NAA)峰顯著降低，含膽堿類化合物(Choline，Cho)和肌醇(myo-Inositol，MI)峰明顯升高,進(jìn)而發(fā)現(xiàn)Cho和MI的升高提示膠質(zhì)增生，乳酸

29、(Lac)升高與炎 癥反應(yīng)等有關(guān)。,MRS研究MS的進(jìn)展,MRS研究MS的進(jìn)展,因?yàn)镹AA主要存在于神經(jīng)元和軸索中,具有很高的濃度。免疫細(xì)胞化學(xué)方法已證明NAA為神經(jīng)元和軸索特有的物質(zhì)，并均勻分布于全腦,故被認(rèn)為是神經(jīng)元的標(biāo)志物。,MRS研究MS的進(jìn)展,通過(guò)MRI對(duì)MS的研究，將傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為MS的主要病理變化是白質(zhì)脫髓鞘，提升到MS的主要病理變化為從脫髓鞘到軸索橫斷，再上行性向神經(jīng)元胞體發(fā)展，出現(xiàn)尼氏體溶解或脂肪沉積， 甚

30、至神經(jīng)元丟失。,MRS研究MS的進(jìn)展,臨床對(duì)于MS的認(rèn)識(shí)，亦從最初的中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)病灶區(qū)炎癥脫髓鞘，軸突損害發(fā)展到全腦白質(zhì)病變；進(jìn)而認(rèn)為MS是一種全腦病變，不僅是白質(zhì)斑塊區(qū)病變，正常表現(xiàn)白質(zhì)區(qū)及灰質(zhì)區(qū)也 有病變。,MRS研究MS的進(jìn)展,MRS的應(yīng)用對(duì)這個(gè)認(rèn)識(shí)過(guò)程起到了無(wú)法代替的作用，因?yàn)镸RS是目前唯一用于觀察在體細(xì)胞代謝變化的無(wú)創(chuàng)性技術(shù)，可提供活體定量化學(xué)信息，并能以數(shù)值或圖譜進(jìn)行表達(dá)的先進(jìn)方法和技術(shù)。很多觀點(diǎn)都是先基于MRS