缺血性卒中影像學(xué)新進(jìn)展

1、,,,,缺血半暗帶,!研究表明，腦血流量減少出現(xiàn)腦電功能障礙（電衰竭），隨著腦血流進(jìn)一步減少，則出現(xiàn)代謝改變及膜結(jié)構(gòu)改變（膜衰竭）。此時(shí)便進(jìn)入了不可逆損傷階段。!根據(jù)血流量的狀態(tài)，我們可以將處于電衰竭和膜衰竭之間的腦組織稱為缺血半暗帶。,,所有的早期治療必然圍繞缺血半暗帶展開,指南怎么說？？？,,,2018年美國急性缺血性卒中早期管理指南,來源：美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）制定的2018年急性缺血性腦卒中早期管理

2、指南正式發(fā)布。本指南取代了2013年以來一直使用的舊版指南，為相關(guān)醫(yī)療人員提供了全新的指導(dǎo)。," 61項(xiàng)新增推薦與證據(jù)," 將取栓時(shí)間窗延長至24小時(shí)," 單次靜脈推注替奈普酶（0.4 mg/kg）可作為阿替普酶的替代,品，吞咽評(píng)估用以避免吸入式肺炎被列為正式推薦。," 影像部分：13條建議----8條新推薦、4條Class（strong）、1條,Class（Harm）,最新權(quán)威指南,,,第一

3、步:急診平掃CT檢查,對(duì)于CT平掃上出現(xiàn)輕至中度早期缺血性改變（不是明顯低密度影）的患者， 建議使用阿替普酶治療。（推薦級(jí)別：I，證據(jù)水平：A） 對(duì)于CT顯示急性顱內(nèi)出血的患者，不應(yīng)給予阿替普酶治療。 （推薦級(jí)別：III，證據(jù)?水平：有害，C-EO）目前尚無足夠的證據(jù)可以確定病灶低密度嚴(yán)重程度或閾值會(huì)影響患者對(duì)阿替普酶 的治療反應(yīng)，然而不建議對(duì)CT顯示廣泛低密度區(qū)的患者進(jìn)?靜脈阿替普酶治療。 即使給予這些患

4、者阿替普酶，其預(yù)后仍然較差，并且明顯的低密度灶提示不可逆損傷。 （推薦級(jí)別：III，證據(jù)水平：無獲益，A）對(duì)于年齡≤80歲、?糖尿病和既往卒中史、NIHSS評(píng)分≤25分、未服用任何抗凝 藥、大腦中動(dòng)脈供血區(qū)沒有超過1/3的缺血性損傷影像學(xué)證據(jù)的患者，推薦3-4.5h 的時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)用靜脈阿替普酶治療。（推薦級(jí)別：I，證據(jù)水平：B-R）如果患者其他條件都符合，大腦中動(dòng)脈高密度征（HMCAS）不能作為靜脈溶栓的排除標(biāo)準(zhǔn)

5、 （推薦級(jí)別：III，證據(jù)水平：B-R）,2018年美國急性缺血性腦卒中早期管理指南,,影像解讀" 顱內(nèi)出血（蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)、腦室內(nèi)出血）靜脈溶栓禁忌癥" 動(dòng)脈?高密度征不是靜脈溶栓的禁忌癥" CT顯示廣泛低密度區(qū)超過一側(cè)大腦半球1/3不建議進(jìn)行靜脈溶栓" CT平掃不是明顯低密度影，沒有超過?側(cè)?腦半球1/3，在3-4.5h時(shí)間窗內(nèi)，排除其它臨床標(biāo)

6、準(zhǔn)，可以進(jìn)行靜脈溶栓,,高密度血管影與健側(cè)正常血管影CT值之比＞1.2 高度提示血栓形成鑒別：血管壁鈣化、高血球容積血癥,血栓長度＞8mm，靜脈溶栓治療幾乎沒有可能實(shí)現(xiàn)閉塞血管再通 Riedel CH.Stroke.2011.42(6):1775-7,,Lancet, 2000, 355:1670-1674,（Alberta Stroke Program Early CT Score ）,ASPECTS 評(píng)分,阿爾伯塔

7、腦卒中計(jì)劃早期診斷評(píng)分早期CT評(píng)分(ASPECTS)是一種評(píng)價(jià)急性缺血性卒中病人大腦中動(dòng)脈供血區(qū)早期缺血性改變的簡單、可靠、系統(tǒng)化方法，有助于預(yù)測溶栓效果和遠(yuǎn)期預(yù)后。," NCCT,ASPECTS," CTA-SI ASPECTS," DWI" PWI,ASPECTSASPECTS,,ASPECTS 評(píng)分,Lancet, 2000, 355:1670-1674,,,,,,,腦室

8、體平面觀察,?腦中動(dòng)脈皮層區(qū),M1上方前皮質(zhì)區(qū)（M4）M2上方前皮質(zhì)區(qū)（M5）M3上方前皮質(zhì)區(qū)（M6）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,平掃CT ASPECT

9、S預(yù)測梗死患者預(yù)后,ASPECTS研究組納入了203例發(fā)病3小時(shí) 的 溶 栓 患 者 的 研 究 顯 示 ，ASPECTS≤7分，溶栓后3月后獨(dú)立生活比例可能性明顯減少,?項(xiàng)入組963例溶栓患者的研究顯示基線ASPECTS評(píng)分和溶栓后預(yù)后呈正比Lancet, 2000, 355:1670-1674；CMAJ ? MAY 10, 2005; 172 (10),,ASPECTS評(píng)分與NIH

10、SS評(píng)分的關(guān)系,2008, World Stroke Organization International Journal of Stroke Vol 3,November 2008，230-236,14,,Neuroimag Clin N Am2011；21:407-23.Stroke. 2010;42(1):93-7,ASPECTS 預(yù)測預(yù)后 與溶栓后是否出血

11、8-10分" 梗死核心小" 出血幾率6.4%! 7分" 梗死核心體積中等" 常＞1/3MCA供血區(qū)，rtPA與安慰劑的出血幾率14.5% VS 2.8%! 3分" 梗死核心體積較大" 出血幾率40%，預(yù)后差,,第二步：時(shí)間窗內(nèi)的多模影像,! 對(duì)符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，推薦在初始影像學(xué)評(píng)估期間進(jìn)行非侵入性顱內(nèi)血管檢查，

12、但如果有靜脈阿替普酶治療指征，不應(yīng)延遲。對(duì)于符合指南標(biāo)準(zhǔn)可以接受靜脈阿替普酶治療的患者，如果尚未接受非侵入性血管成像作為最初卒中評(píng)估的一部分，建議在成像之前開始靜脈阿替普酶治療。應(yīng)盡快獲得非侵入性顱內(nèi)血管成像（推薦級(jí)別：I，證據(jù)水平：A） 對(duì)于準(zhǔn)備進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)的發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)的患者，不推薦除了CT、CTA、MRI、MRA以外的 額外影像學(xué)檢查，如灌注檢查。（推薦級(jí)別：III，證據(jù)水平：無獲益，B-R）

13、對(duì)于符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，如果懷疑患者為顱內(nèi)大血管閉塞，并且患者沒有腎功能損害 病史，在獲得血肌酐濃度檢查結(jié)果之前進(jìn)行CTA是合理的（推薦級(jí)別：IIa，證據(jù)水平：B-NR） 對(duì)于既往在MRI上顯示少數(shù)（1～10個(gè)）腦微出血，而其他方面符合資格的患者，靜脈注射阿 替普酶是合理的（推薦級(jí)別：IIa，證據(jù)水平：B-NR）! 對(duì)于既往已經(jīng)證實(shí)有腦微出血高負(fù)擔(dān)（＞10個(gè)）而其他方面符合資格的患者，靜脈注射阿替普

14、酶可能與癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，治療的獲益不確定。如果有潛在的實(shí)質(zhì)性獲益，治療可能是合理的。（推薦級(jí)別：IIa，證據(jù)水平：B-NR）,2018年年美國急性缺?血性腦卒中早期管理理指南,,!不應(yīng)因行多模式CT或MRI，包括灌注成像等檢查，而延誤靜脈溶栓治療。（推薦級(jí)別：III，證據(jù)水平：B-NR）!對(duì)于所有急性缺血性卒中患者，常規(guī)行MRI檢查以做出初始診斷并計(jì)劃制定后續(xù)的診療方案是不符合成本效益原則的。（推薦級(jí)別：II

15、I，證據(jù)水平：B-NR）!對(duì)于急性缺血性卒中患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用無創(chuàng)性影像學(xué)檢查（CTA或MRA）來判斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞并制定后續(xù)的二級(jí)預(yù)防策略。（推薦級(jí)別：III，證據(jù)水平：無獲益 A）!對(duì)于某些急性缺血性卒中患者，應(yīng)用無創(chuàng)性影像學(xué)檢查（CTA或MRA）判斷顱內(nèi)血管床情況，以提供額外信息輔助制定后續(xù)的二級(jí)預(yù)防策略可能是合理的，盡管這些檢查手段對(duì)于結(jié)局的影響尚不明確。（推薦級(jí)別：IIb，證據(jù)水平：C-EO）,2018年美國急

16、性缺血性腦卒中早期管理指南,第二步：時(shí)間窗內(nèi)的多模影像,,影像解讀" 靜脈溶栓和血管內(nèi)治療是不沖突的" 靜脈溶栓的同時(shí)進(jìn)行顱內(nèi)血管非創(chuàng)性檢查" 發(fā)病6小時(shí)內(nèi)準(zhǔn)備機(jī)械取栓的患者，除了CT、CTA、MRI、MRA，不推薦腦灌注成像" 只要患者沒有腎功能損害病史，CTA檢查前不需要等待血清肌酐濃度的化驗(yàn)結(jié)果" 不推薦靜脈溶栓前常規(guī)行SWI檢查以排除顱內(nèi)微

17、出血" 不推薦對(duì)所有缺血性卒中患者常規(guī)應(yīng)用無創(chuàng)性影像學(xué)檢查（CTA或MRA），但對(duì)于某些急性缺血性卒中患者，可以應(yīng)用無創(chuàng)性影像學(xué)檢查以提供額外信息輔助制定后續(xù)的二級(jí)預(yù)防策略是合理的。" 腦灌注成像檢查不能延誤急診溶栓治療,,!對(duì)于特定的急性缺血性腦卒中患者，若患者最后已知正常時(shí)間在6～16小時(shí)以內(nèi)，在前循環(huán)中有大血管閉塞，并且符合其他DAWN或DEFUSE-3研究的資格標(biāo)準(zhǔn)，則推薦進(jìn)行機(jī)械取栓

18、術(shù)。,（推薦級(jí)別：I，證據(jù)水平：A）,!對(duì)于特定的急性缺血性腦卒中患者，若患者最后已知正常時(shí)間在16～24小時(shí)以內(nèi)，在前循環(huán)中有大血管閉塞，并且符合其他DAWN研究的資格標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)是合理的。（推薦級(jí)別：IIa，證據(jù)水平：B-R）,!對(duì)于一些經(jīng)選擇的前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性卒中患者，如果最后看起來正常時(shí)間在6~24小時(shí)內(nèi)，推薦進(jìn)行CT灌注、MRI加權(quán)彌散或灌注成像，幫助篩選適合機(jī)械取栓的患者，但是必須嚴(yán)格符合R

19、CT研究中證實(shí)的可以帶來獲益的影像和其他標(biāo)準(zhǔn)的患者才可以進(jìn)行機(jī)械取栓。,（推薦級(jí)別：I，證據(jù)水平：A）,2018年美國急性缺血性腦卒中早期管理指南,第三步：時(shí)間窗外的多模影像,,DAWN研究入組標(biāo)準(zhǔn),前循環(huán),,DEFUSE 3研究入組標(biāo)準(zhǔn)," 前循環(huán)" 基于RAPID灌注軟件得到的測量數(shù)據(jù)" DWI < 25 ml,,解,讀,發(fā)病6-24小時(shí)內(nèi)準(zhǔn)備機(jī)械取栓的患者推薦應(yīng)用CT或MRI

20、灌注成像分析明確缺血半暗帶獲益的影像才可以進(jìn)行機(jī)械取栓。,29,,,,,,3小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓! CT平掃除外禁忌癥,6-24小時(shí)動(dòng)脈取栓! 腦灌注成像! CTP! PWI-DWI,新的影像路線圖急性缺血性卒中影像檢查流程,6小時(shí)內(nèi)動(dòng)脈取栓! 病情不緩解! NIHSS評(píng)分>10分! CTA或MRA檢查,2018年美國急性缺血性腦卒中

21、早期管理指南,,CTP是什么？？？,,腦血流量（cerebral blood flow，CBF）腦血容量（cerebral blood volume，CBV）平均通過時(shí)間（mean transit time，MTT）峰值時(shí)間（time to peak，TTP）表面通透性（ permeability surface， PS ）,CT灌注成像參數(shù),,灌注參數(shù)的意義,PWI顯示缺血范圍大小的順序：TTP/MTT > CBF

22、 >CBV,,參數(shù)顏色變化的意義!TTP、MTT顏色變紅 說明灌注時(shí)間延長!CBF、CBV顏色變藍(lán) 說明灌注減低!CBF、CBV顏色變紅 說明灌注增加,TTP延長,CBF減低,CBV增加,,如何利用CTP？？？,,左額顳葉病灶a CBV↓(蘭黑)b CBF↓(蘭黑) c MTT延長(紅)d 無TTP(黑),,發(fā)病20小時(shí),,發(fā)病2小時(shí),左額葉病灶a CBV正常b CBF↓(蘭)c MTT延長(紅綠

23、)d TTP延長(綠) 或無(黑),相對(duì)灌注參數(shù),病側(cè)參數(shù)/健側(cè)參數(shù),可恢復(fù)腦組織rCBV與rCBF均高于梗死腦組織，rMTT低于梗死腦組織,說明可恢復(fù)腦組織灌注減少輕，而梗死腦組織灌注減少嚴(yán)重,,判斷缺血腦組織能否恢復(fù)相對(duì)灌注參數(shù)rCBF＞0.49或rCBV＞0.85提示缺血腦組織可恢復(fù)的可能性大參數(shù)假彩圖CBF下降而CBV正常提示缺血腦組織可恢復(fù)的可能性大CBF和CBV均下降提示缺血腦組織不可恢復(fù)的可能性大CBF發(fā)

24、現(xiàn)腦缺血敏感,CBV確定腦梗死較可靠,,PWI是什么？？？如何利用PWI？？？,,,發(fā)病一小時(shí)，左側(cè)肢體偏癱（其他條件符合），是否要溶栓或取栓？,,核心梗死區(qū)和低灌注區(qū)重合（PWI基本等于DWI），基本不存在缺血半暗帶！溶栓或取栓的意義何在？勞民傷財(cái)?。。?,頂葉梗死,,低灌注范圍與梗死區(qū)域嚴(yán)重不符（PWI范圍大于DWI），有大范圍可逆的缺血半暗帶，需積極治療,思考?。?！,1、利用多模態(tài)影像判斷有效預(yù)后，減少主觀性判斷。給病人一個(gè)機(jī)