中國(guó)缺血性卒中患教

1、中國(guó)缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南2010,腦血管病是中國(guó)第一位死亡原因,腦卒中——不斷增加的人群,我國(guó)現(xiàn)存腦血管病患者700余萬(wàn)人，每年有150萬(wàn)-200萬(wàn)新發(fā)腦卒中患者，年發(fā)病率（116-219）/10萬(wàn)人口,卒中二級(jí)預(yù)防形勢(shì)嚴(yán)峻治療指南不斷更新,2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010,2003 E

2、USI歐洲卒中指南,,2006 AHA/ASA美國(guó)卒中指南,,2008 ESO歐洲卒中指南,2008 AHA/ASA美國(guó)卒中指南,2009卒中抗血小板中國(guó)專家共識(shí),,,,,,,2010中國(guó)卒中二級(jí)預(yù)防指南,new,2005 中國(guó)腦血管病防治指南,制定指南的目的,為缺血性腦卒中/TIA的幸存者提供預(yù)防上述事件復(fù)發(fā)的二級(jí)預(yù)防循證醫(yī)學(xué)建議,5,2010中國(guó)缺血性腦卒中/TIA指南指導(dǎo)思想,腦卒中二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵,缺血性卒中（診治三重奏）

3、,高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合癥,,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性,小動(dòng)脈閉塞,其他病因,病因不明,,,,,,,,病因,,動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞,載體動(dòng)脈堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,,,,,,,發(fā)病機(jī)制,危險(xiǎn)因素,,控制危險(xiǎn)因素,,針對(duì)病因治療,,針對(duì)發(fā)病機(jī)制治療,缺血性卒中／TIA二級(jí)預(yù)防的三大基石,卒中二級(jí)預(yù)防策略——“ASA”抗血小板藥、他汀、降壓藥,Stroke. 2007;38:1110-1112,,An

4、tiplatelet抗血小板藥,,Antihypertensive降壓藥,,Statins他汀,A,S,A,所有的動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者，均應(yīng)該接受“三大藥物”的卒中二級(jí)預(yù)防策略—抗血小板、降壓和他汀的治療,2010中國(guó)缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南核心內(nèi)容,2010中國(guó)缺血性腦卒中/TIA指南,12,2010中國(guó)缺血性腦卒中/TIA指南,13,危險(xiǎn)因素的控制,高血壓糖尿病脂代謝異常,Hunt, S.C. et al., i

5、n: Atherosclerosis and Coronary Heart Disease, p. 209-35,基線舒張壓水平(mm Hg),發(fā)生率/ 1,000患者年,卒中,,? 69,70-79,80-89,90-99,100-109,? 110,5,10,15,20,30,40,25,35,45,隨著血壓升高，卒中風(fēng)險(xiǎn)均逐步增高,在中國(guó)和日本等東亞人群中，血壓升高對(duì)腦卒中發(fā)病的作用強(qiáng)度為西方人群的1.5倍,,,,26.6%

6、,30.2%,12.2%,24.7%,2.9%,6.1%,,,,,,,,,,,0%,20%,40%,60%,80%,100%,,,,知曉率,治療率,控制率,1991年,2004年,,,,,,,,,我國(guó)高血壓控制情況更是不容樂(lè)觀,1991年、2004年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查,提高對(duì)降壓達(dá)標(biāo)的重視程度，迫在眉睫！,中國(guó)與美國(guó)血壓知曉率治療率控制率的差距,,,,,,,,,,,,,,,,,70,30.2,59,24.7,34,6.1,0,

7、20,40,60,80,100,中國(guó),美國(guó),降壓是降壓治療獲益的根本,降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身控制血壓和降低危險(xiǎn)同樣重要——2007年ESC/ESH高血壓防治指南,降壓治療的收益主要來(lái)自降壓本身——2005年中國(guó)高血壓防治指南,2007年ESC/ESH高血壓防治指南：強(qiáng)化血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，高危和極高?；颊邞?yīng)實(shí)施更嚴(yán)格的血壓控制,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer,

8、et al. European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536.,,,,,,,降壓質(zhì)量,降壓的持久性,降壓的平穩(wěn)性,其他 ......,控制動(dòng)脈系統(tǒng)血壓,降壓效果,高質(zhì)量降壓：,2010中國(guó)缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南推薦意見(jiàn),IA,建議進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。在參考年齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到≤140/90mmHg，理想

9、應(yīng)達(dá)到≤130/80mmHg。降壓治療的收益主要來(lái)自降壓本身建議選擇單藥或者聯(lián)合用藥進(jìn)行抗高血壓治療。具體藥物的選擇何聯(lián)合方案應(yīng)個(gè)體化,IIB,危險(xiǎn)因素控制,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南寫(xiě)作組，2010中國(guó)缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志 2010；43（2）：154－160,最新,IA,IIB,危險(xiǎn)因素的控制,高血壓糖尿病脂代謝異常,危險(xiǎn)因素的控制：糖尿病,IA,血糖控制對(duì)2型糖尿病的微血管病

10、變有保護(hù)作用，對(duì)大血管病變同樣有重要作用 血糖控制不良與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān),百普樂(lè)與達(dá)美康緩釋片對(duì)照評(píng)估研究（Action in Diabetes and Vascular disease：Preterax and Diamicron MR Controlled Evalution，ADVANCE）,研究發(fā)現(xiàn)：嚴(yán)格控制血糖，使糖化血紅蛋白HbA1C＜6.5%，血管事件的復(fù)合終點(diǎn)顯著下降。,糖尿病患者強(qiáng)化降壓治療,對(duì)糖尿

11、病患者，高血壓強(qiáng)化治療能使心肌梗死、猝死、腦卒中和周圍血管病構(gòu)成的聯(lián)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。盡管大多數(shù)研究未達(dá)到130/80mmHg這一血壓控制目標(biāo)，但流行病學(xué)分析提示，在血壓降至120/80mmHg時(shí)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)會(huì)持續(xù)下降。,糖尿病：CARDS,阿托伐他汀糖尿病合作研究（Collaboration Atorvastation Diabetes Study，CARDS）,阿托伐他汀糖尿病合作研究（Collaboration Ator

12、vastation Diabetes Study，CARDS）,糖尿病患者：至少有一個(gè)危險(xiǎn)因素（視網(wǎng)膜病，蛋白尿，吸煙或者高血壓），且低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平<160mg/L且無(wú)心血管疾病史使用他汀類藥物可以使腦卒中的發(fā)生率降低,CARDS研究結(jié)果：阿托伐他汀使糖尿病患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低近半,,腦卒中,－48%(P=0.016),Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-6

13、96.,醫(yī)療研究委員會(huì)與英國(guó)心臟病基金會(huì)心臟保護(hù)研究（Heart Protection Study,HPS）：,糖尿病5963例中，在現(xiàn)有最佳治療之外加用他汀類藥物可以使腦卒中的發(fā)生率降低。,2010中國(guó)缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南推薦意見(jiàn),IA,糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)為HbA1C＜6.5%，但對(duì)于高危2型糖尿病患者血糖過(guò)低可能帶來(lái)危害。糖尿病合并高血壓患者應(yīng)該嚴(yán)格控制血壓在130/80mmHg以下，降壓藥以ACEI、ARB在降低

14、心腦血管事件方面獲益明顯。在嚴(yán)格控制血糖血壓基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用他汀類藥物可以降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),IA,危險(xiǎn)因素控制,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南寫(xiě)作組，2010中國(guó)缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志 2010；43（2）：154－160,最新,IA,危險(xiǎn)因素的控制,高血壓糖尿病脂代謝異常,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,<160

15、(4.1),160-199 (4.1-5.2),200-239 (5.2-6.2),240-279 (6.2-7.2),≥ 280(7.2),血清膽固醇mg/dL (mmol/L),缺血性卒中死亡相對(duì)危險(xiǎn),Iso H, et al. N Engl J Med. 1989;320:904-910.,流行病學(xué)研究顯示：膽固醇水平與缺血性卒中相關(guān),薈萃分析：降低LDL-C水平，卒中風(fēng)險(xiǎn)降低,Amarenco P et al. St

16、roke. 2004;35:2902-2909.,危險(xiǎn)性比率,LDL-C降低幅度 (%),LDL-C每降低10%， 卒中的危險(xiǎn)性降低15.6%,他汀治療腦出血風(fēng)險(xiǎn)小結(jié),,肌病易感人群使用他汀前應(yīng)監(jiān)測(cè)肌酶,腎功能異常者甲狀腺功能低下者個(gè)人或家族遺傳性肌病史者既往他汀或貝特類藥物肌損傷者既往肝病史和/或大量飲酒者對(duì)于70歲以上的老年人，可根據(jù)是否存在其他橫紋肌溶解癥易感因素，來(lái)判斷肌酶檢查的必要性,立普妥產(chǎn)品說(shuō)明書(shū),瑞舒伐他汀5m

17、g＝阿托伐他汀10mg＝辛伐他汀40mg＝洛伐他汀40mg＝普伐他汀80mg＝氟伐他汀80mg＝相同臨床獲益,？,？,？,？,？,？,LDL-C降低幅度相同＝臨床獲益相同,？,2008更新版《他汀防治卒中/TIA中國(guó)專家共識(shí)》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)卒中患者積極他汀治療，尤其是極高危患者,卒中二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)分層及他汀治療LDL-C目標(biāo)值,他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志;2008;47:873-875,,40%,,極

18、高危(I),極高危(II),高危,,<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%,注：列表中紅字部分是共識(shí)更新處,2010中國(guó)缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南推薦意見(jiàn),IA,膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，應(yīng)該進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標(biāo)是使LDL-C水平降至2.59mmol/L （100?mg/dl ）以下或使LDL-C下降幅度達(dá)到30%-40%。伴有多

19、種危險(xiǎn)因素（冠心病、糖尿病、未戒斷的吸煙、代謝綜合征、腦動(dòng)脈粥樣硬化病變但無(wú)確切的易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)或外周動(dòng)脈疾病之一者）的缺血性卒中和TIA患者，如果LDL-C>2.07?mmol/L（80?mg/dl ），應(yīng)將LDL-C降至2.07?mmol/L（80?mg/dl ）以下或使LDL-C下降幅度>40%。,危險(xiǎn)因素控制,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南寫(xiě)作組，2010中國(guó)缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指

20、南，中華神經(jīng)科雜志 2010；43（2）：154－160,最新,IA,2010中國(guó)缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南推薦意見(jiàn),IIIC,對(duì)于有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性卒中和TIA患者，推薦盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療，建議目標(biāo)LDL-C40%。長(zhǎng)期使用他汀藥物總體上是安全的。注意肌痛癥狀及肌酶、肝酶的變化（肝酶> 3倍上限，肌酶> 5倍上限，應(yīng)停藥觀察 ）；老年患者如合并重要臟器功能不全或多種藥物