慢性阻塞性肺氣腫、肺心病病歷模板1

1、入院病歷姓名姓名：黃家芬職別職別：農(nóng)民性別性別：女家庭住址家庭住址：金沙縣安洛鎮(zhèn)木衫村年齡年齡：52歲籍貫籍貫：貴州黔西婚否婚否：已婚入院日期入院日期：2015072509：30民族民族：漢記錄日期記錄日期：2012072509：35病情陳述者病情陳述者：本人可靠程度可靠程度：可靠主訴：咳嗽、咳痰5年余，心悸、頭暈、腹痛3天，加重1天?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史5年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發(fā)作，痰液呈粘液白色泡沫性

2、痰，易咳出，以冬春季節(jié)為甚，且逐年加重，近年來(lái)犯病時(shí)上述癥狀加重，并出現(xiàn)心悸、頭暈、腹痛，入院前1天因受涼后上訴癥狀明顯加重，伴頭暈、納差，就診于我院門診，門診以“肺氣腫”收入住院，自發(fā)病以來(lái)，患者精神、睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯增減。過(guò)去史：過(guò)去史：患者既往有“慢性支氣管炎病、胃炎、頸椎病”病史5年。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無(wú)食物、藥物過(guò)敏、中毒史，無(wú)手術(shù)及外傷史。無(wú)輸血史。個(gè)人史個(gè)人史：生于當(dāng)?shù)兀瑹o(wú)外地久居史。無(wú)血吸蟲疫水接

3、觸史，無(wú)煙酒嗜好?；橐鍪坊橐鍪罚阂鸦椋渑技白优w健。家族史：家族史：家族成員體健，無(wú)傳染病史。體格檢查T:36.8℃P:P:78次分R:R:20次分BP:BP:140100mmHg育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，主動(dòng)體位，神志清晰，檢查合作。皮膚潮紅、首次病程錄首次病程錄2016年07月25日10：30患者黃家芬，女，52歲，已婚，漢族，金沙縣安洛鎮(zhèn)木衫村人，患者有慢性咳嗽、咳痰病史5年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發(fā)作，痰液呈粘液白色泡沫性

4、痰，易咳出，以冬春季節(jié)為甚，且逐年加重，近年來(lái)犯病時(shí)上述癥狀加重，并出現(xiàn)心悸、頭暈、腹痛，入院前1天因受涼后上訴癥狀明顯加重，伴頭暈、納差，就診于我院門診，門診以“肺氣腫”收入住院，自發(fā)病以來(lái)，患者精神、睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯增減。入院查體：BP：140100mmHg，育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，主動(dòng)體位，神志清晰，檢查合作。皮膚潮紅、濕潤(rùn)。表淺淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形。眼瞼閉合可，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染。角膜透明，無(wú)潰瘍、斑翳。瞳

5、孔兩側(cè)等大同圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，口唇、甲床無(wú)明顯發(fā)紺，耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，耳廓無(wú)牽拉痛。外鼻無(wú)畸形，鼻前庭無(wú)異常分泌物，通氣良好。鼻中隔無(wú)彎曲，張口無(wú)受限，扁桃體無(wú)腫大，咽部無(wú)充血。頸軟，運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)頸靜脈怒張。氣管居中。甲狀腺無(wú)腫大；桶狀胸，運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙增寬，叩診過(guò)清音，兩肺未聞及明顯干、濕啰音及哮鳴音，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心濁音界縮小，心率78次分，律齊。未聞及雜音。腹壁平軟，上腹壓痛及反跳痛，Murphy征