慢性支氣管炎并阻塞性肺氣腫的治療及案例分析

1、王日 女 副主任醫(yī)師/副教授 1988年畢業(yè)于吉林醫(yī)學(xué)院，曾在醫(yī)院內(nèi)科臨床工作20余年，有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。近年來任職于山東藥品食品職業(yè)學(xué)院，從事臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)工作。,慢性支氣管炎并阻塞性肺氣腫 的治療及案例分析,主講 王日,慢性支氣管炎也簡稱慢支，是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰，或有喘息為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或2年以上，同時(shí)能排除其他疾病引起的咳嗽、

2、咳痰、喘息癥狀。,慢性阻塞性肺氣腫是在原有咳嗽、咳痰、等癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難，檢查時(shí)有肺氣腫體征。肺氣腫實(shí)際為一種病理診斷，即有肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞，無明顯的肺纖維化。如果慢支、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)持續(xù)性氣流受限時(shí)，則可以診斷為慢阻肺，無氣流受限時(shí)則不能診斷。我們通過案例來學(xué)習(xí)一下慢支、及合并肺氣腫的治療。,,案例1張某，女性，52歲，反復(fù)季節(jié)性咳嗽、咳痰5年，加重咳

3、黃痰一周來院。本患者于5年前，每于秋冬寒冷季節(jié)即出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰液多為灰白色黏稠樣，不易咳出，無呼吸困難、喘促等癥，每次發(fā)病程度時(shí)輕時(shí)重，但持續(xù)時(shí)間均超過3個(gè)月以上，曾自行服用過“羅紅霉素”、“氨溴索”、“川貝枇杷膏”等藥，癥狀略有改善，卻未徹底消失，于天氣轉(zhuǎn)暖后漸能緩解好轉(zhuǎn)，夏季時(shí)病情平穩(wěn)不發(fā)作，但總體有逐年加重趨勢(shì)。,第一部分 慢性支氣管炎及慢支并肺氣腫 病例概況,病程中

4、無心悸、氣短，無消瘦、無午后低熱及夜間盜汗，無痰中帶血及咳膿臭痰，無惡心、嘔吐，頭暈、頭痛，無少尿、雙下肢浮腫等。因一周前受涼后，咳嗽，咳痰加重，且咳黃痰，痰量較平日增多，故來我院門診治療，病重后無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無咽痛、鼻塞，無流涕、打噴嚏。飲食、睡眠欠佳，二便如常。,既往體弱，易患感冒。無煙、酒嗜好。久居北方寒冷地區(qū)，在面粉廠加工車間工作，環(huán)境較差。無藥物過敏史，無肝炎、結(jié)核史 。查體：T 36.7℃，P 85次/分，R 18次/分，

5、Bp 110/70㎜Hg。一般狀態(tài)可，呼吸平穩(wěn)，神清語明，全身淺表淋巴結(jié)不大，五官端正，口唇無發(fā)紺，咽部稍充血，雙側(cè)扁桃體不大，胸廓對(duì)稱，肋間隙不寬，雙肺散在干、濕羅音，無胸膜摩擦音，心界不大，心率85次/分，節(jié)律規(guī)整，無雜音，腹部平軟，肝、脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)查無異常。,輔助檢查如下，血常規(guī)：WBC 8.7×10 9 /L，N 0.7，L 0.27，RBC 4.2×10 12/L，Hb 116

6、g/L。 胸部X線提示：雙肺紋理增強(qiáng)、紊亂。肺功能檢查：正常。痰培養(yǎng)：陰性。痰涂片：可見少量白細(xì)胞吞噬G+球菌。初步診斷：慢性單純型支氣管炎—急性發(fā)作期。,治療措施：1. 適當(dāng)休息，防止著涼及被動(dòng)吸煙。2. 預(yù)防控制感染：按當(dāng)?shù)爻Ｒ姴≡?jīng)驗(yàn)性選用抗生素，先口 服，必要時(shí)可選用靜脈注射。可選用羅紅霉素分散片0.15g bid po ，或阿莫西林膠囊0.5g q6h po ,或頭孢呋辛酯片0.25～0.5g bid po 。

7、3. 鎮(zhèn)咳：可選以下1～2種，如強(qiáng)力枇杷露、枇杷止咳露、川貝枇杷膏、鮮竹瀝、蛇膽川貝液、復(fù)方甘草合劑，溴己新等等。無痰干咳時(shí)可用枸櫞酸噴托維林片、氫溴酸右美沙芬等。,4.祛痰：可選用以下1～2種，如乙酰半胱氨酸片、羧甲司坦片、氨溴索（沐舒坦）片、桃金娘油膠囊等口服。5.局部用藥：可超聲霧化吸入，如α-糜蛋白酶等。6.病情穩(wěn)定期時(shí)，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，做呼吸操，改善工作環(huán)境等。適當(dāng)應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑，如轉(zhuǎn)移因子口服或肌注、口服匹多莫德等。

8、注射流感疫苗、支氣管炎疫苗等。,案例2趙某，男性，58歲，反復(fù)咳嗽、咳痰，伴有喘促8年，加重1月余來診。該患于8年前，常在秋冬季或吸煙、感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴有喘促，及時(shí)治療后可好轉(zhuǎn)，近3年來漸有加重，每年都有發(fā)作，發(fā)作時(shí)持續(xù)時(shí)間長短不一，均超過3個(gè)月，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為，“慢性喘息型支氣管炎”，間斷服用“氨茶堿”、“復(fù)方甘草合劑”等藥維持。,此次1個(gè)月前因受寒著涼，自覺咳嗽、咳痰，喘促較以往加重，咳白色黏痰，量較多，夜間和晨起時(shí)為

9、重，輕微活動(dòng)即感乏力、心悸、呼吸費(fèi)力，已不能堅(jiān)持正常工作，服用上述藥物，效果不甚明顯，為求進(jìn)一步治療來診。病重后無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無鼻塞、流涕、打噴嚏，無聲音嘶啞及痰中帶血，無惡心、嘔吐、腹脹，稍感頭暈、頭沉，無體重下降，飲食、睡眠欠佳，二便如常。,既往體質(zhì)一般。嗜煙，吸煙每日10支以上，少量飲酒。無藥物過敏史。工作環(huán)境無粉塵及揮發(fā)氣體。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史，否認(rèn)青光眼病史，無肝炎、結(jié)核史。查體：T 37.0℃，P 90次/分，R

10、 24次/分，Bp 120/80㎜Hg。神清語明，慢性病容，呼吸急促，端坐體位，口唇發(fā)紺，咽無充血，雙側(cè)扁桃體不大，頸軟，頸靜脈無怒張，胸廓對(duì)稱，肋間隙不寬，雙肺可聞及干、濕性啰音及喘鳴音，心界不大，心律規(guī)整，心率90次/分，無雜音，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（-），雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)正常。。,輔助檢查如下，血常規(guī)：WBC 7.0×109 /L，N 0.7，L 0.2 。痰培養(yǎng)：陰性。痰涂片：可見破壞的白細(xì)胞和杯狀細(xì)胞。

11、胸部X線：雙肺紋理增強(qiáng)、紊亂，肋膈角完整，心影正常。血?dú)夥治觯篜aO2 75 mmHg，PaCO2 45mmHg，PH 7.37。肺功能檢查：最大呼氣流量-容積曲線，在75%和50%肺容量時(shí)，流量減低。初步診斷：慢性喘息型支氣管炎—慢性遷延期治療措施：1.休息，清淡飲食，保暖，預(yù)防感冒。2.常規(guī)吸氧。,3.如有黃痰、痰多，可經(jīng)驗(yàn)選用口服抗生素，嚴(yán)重者予以靜脈給藥，可適當(dāng)選用大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢類、磺胺類、喹諾酮類中一種。 4.鎮(zhèn)

12、咳、祛痰藥物、霧化吸入：同案例1。5.平喘藥物：⑴支氣管擴(kuò)張劑：①β受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇（舒喘靈）、特布他林、福莫特羅、沙美特羅； ② 茶堿類，如氨茶堿0.1～0.2g bid po，氨茶堿注射液，每次0.25～0.5g靜脈給藥。二羥丙茶堿（喘定）0.1～0.2g bid po，二羥丙茶堿（喘定）注射液肌肉注射或靜脈輸液，每次0.25～0.75g；③ 抗膽堿能藥物（M受體拮抗劑），異丙托溴銨氣霧吸入。,⑵炎癥介質(zhì)阻滯劑，

13、即白三烯受體拮抗劑，如扎魯司特（安可來）、孟魯司特（順爾寧）。⑶腎上腺皮質(zhì)激素：急性發(fā)作時(shí)適當(dāng)考慮短期使用布地奈德、氟替卡松氣霧劑或霧化吸入。6.中醫(yī)中藥：服用桂龍咳喘寧等。7.病情穩(wěn)定緩解時(shí)，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力等，措施方法同案例1。,案例3李某，男性，65歲，間斷咳嗽、咳痰20余年，伴活動(dòng)后胸悶、氣促5年，加重10天來診。本患者于20余年前，每于秋冬寒冷季節(jié)或感冒后即出現(xiàn)咳嗽、咳白痰，無喘息，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間達(dá)3個(gè)

14、月以上，夏季時(shí)病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定。近5年病情漸重，又出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣短、乏力等癥，休息時(shí)可以緩解，癥狀重時(shí)曾去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢支”、“慢性阻塞性肺氣腫”，經(jīng)吸氧、抗炎、止咳祛痰，改善肺功能、對(duì)癥治療可好轉(zhuǎn)。,10天前，因受涼“感冒”，感冒治愈后仍咳嗽、咳痰較重，咯黃痰，較黏稠，痰量較平日為多，且在夜間臥床休息和清晨起床時(shí)癥重，無咯血及咳膿臭痰，自覺胸悶氣短亦較前重，伴有上腹脹滿，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無頭暈、頭痛，無神志恍惚、

15、嗜睡等癥，為防病情加重，故來我院治療，病程中食欲減退，睡眠欠佳，體重?zé)o變化，二便如常。,既往身體健康，無藥物過敏史。無肝炎、結(jié)核史。無高血壓、冠心病、糖尿病、青光眼等疾病史。無手術(shù)、外傷史。16歲開始吸煙，5年前已戒。不飲酒。工作環(huán)境尚可。查體：T 36.8℃，P 92次/分，R 26次/分，Bp 100/65㎜Hg。一般狀態(tài)可，慢性病容，神清語明，呼吸稍促，體型適中，半坐位，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，五官端正，顏面無浮腫，球結(jié)膜無水腫，

16、口唇發(fā)紺，頸靜脈無怒張，桶狀胸，肋間隙增寬，雙側(cè)觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺中等量干、濕性啰音，無胸膜摩擦音，心界不大，心率92次/分，節(jié)律規(guī)整，無雜音，腹軟，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。。,輔助檢查如下，血常規(guī)：WBC 10.8×109/L，N 0.8，L 0.2，RBC 5.6×1012 /L，Hb 130g/L。胸部X線提示：胸腔前后徑增大，肋間隙增寬，肋骨平行，膈肌低平，雙

17、肺野透過度增加，肺紋理減少。肺功能檢查：FEV1（一秒用力呼出量）/FVC（用力肺活量）：低于正常，殘氣量（RV）/肺總量(TLC)：高于正常。痰涂片：可見較多中性粒細(xì)胞。痰培養(yǎng)：正常。血?dú)夥治觯篜H 7.32，PaO270mmHg，PaCO250mmHg。初步診斷：慢性單純型支氣管炎急性發(fā)作期 慢性阻塞性肺氣腫,治療措施：1.注意休息、保暖，避免受涼，感冒。2.間斷低流量吸氧，監(jiān)測(cè)指

18、脈氧。3.消炎、止咳、祛痰。同前案例。4.超聲霧化吸入。5.病情平穩(wěn)時(shí)，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)；可用免疫增強(qiáng)藥物，如卡介菌多糖核酸、轉(zhuǎn)移因子、匹多莫德。也可注射支氣管炎疫苗、肺炎疫苗等。 6.肺功能鍛煉：堅(jiān)持腹式呼吸、縮唇呼吸，加強(qiáng)呼吸肌活力，增加膈肌活動(dòng)能力。7.控制病情，預(yù)防肺心病、肺性腦病、呼吸衰竭的發(fā)生。,第二部分 慢支并肺氣腫的臨床診斷特點(diǎn)及治療原則,一、慢性支氣管炎并肺氣腫的病因及發(fā)病機(jī)制本病的病因尚不完全清楚，可

19、能是多種環(huán)境因素與機(jī)體自身因素長期相互作用的結(jié)果。﹙一﹚吸煙：吸煙為最重要的環(huán)境發(fā)病因素，吸煙者慢支的患病率較不吸煙者高2～8倍，煙草中的焦油、尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)具有多種損傷效應(yīng)，如損傷氣道上皮細(xì)胞和纖毛運(yùn)動(dòng)，使氣道凈化能力下降；促使支氣管黏液腺和杯狀細(xì)胞增生肥大，黏液分泌增多；刺激副交感神經(jīng)而使支氣管平滑肌收縮，氣道阻力增加；還能使氧自由基產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成。,﹙二﹚職業(yè)粉塵和化

20、學(xué)物質(zhì)：接觸煙霧、變應(yīng)原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等，濃度過高或時(shí)間過長時(shí)，均能促進(jìn)慢性支氣管炎發(fā)病。﹙三﹚空氣污染：大氣中的有害氣體如SO2 、NO2、CL2等可以損傷氣道黏膜上皮，使纖毛清除功能下降，黏膜分泌增加，為細(xì)菌感染增加條件。,﹙四﹚感染因素：病毒、支原體、細(xì)菌等感染是慢性支氣管炎發(fā)生發(fā)展的重要原因之一。常見的病毒有流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒。細(xì)菌感染常繼發(fā)于病毒感染后，常見病原體有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡

21、他莫拉菌和葡萄球菌等。以上感染因素同樣造成氣管、支氣管黏膜的損傷和慢性炎癥。,﹙五﹚其他因素：免疫功能紊亂、氣道高反應(yīng)性、年齡增大等機(jī)體因素和氣候等環(huán)境因素均與慢性支氣管炎的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。如老年人腎上腺皮質(zhì)功能減退，細(xì)胞免疫功能減退，溶菌酶活性降低，都容易造成呼吸道的反復(fù)感染。寒冷的空氣可以刺激腺體增加黏液分泌，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，黏膜血管收縮，局部血液循環(huán)障礙，也利于繼發(fā)感染。,﹙六﹚蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶對(duì)組織有損傷、破壞作用

22、；抗蛋白酶對(duì)彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功能，當(dāng)其缺乏時(shí)對(duì)蛋白酶的抑制能力減弱，其中α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）最具活性，故蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞，產(chǎn)生肺氣腫。吸煙、氧化應(yīng)激時(shí)可使抗蛋白酶的活性降低，吸入有害氣體和有害物質(zhì)可致蛋白酶增多或活性增強(qiáng)。,,二、病理支氣管上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落，后期出現(xiàn)鱗狀上皮化生，纖毛變短、粘連、倒伏、脫失；各級(jí)支氣管壁均有多種炎癥細(xì)胞浸潤，以中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主，急性發(fā)作

23、期可見大量中性粒細(xì)胞，嚴(yán)重者為化膿性炎癥，黏膜充血、水腫；杯狀細(xì)胞和黏液腺肥大、增生、分泌旺盛，大量黏液潴留；病情進(jìn)展后，炎癥由支氣管壁向其周圍組織擴(kuò)散，黏膜下層平滑肌束斷裂萎縮，黏膜下和支氣管周圍纖維組織增生；支氣管壁的損傷--修復(fù)過程反復(fù)發(fā)生，進(jìn)而引起支氣管結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加，瘢痕形成；當(dāng)發(fā)展成阻塞性肺氣腫時(shí)見肺泡壁變薄，肺泡腔擴(kuò)大、破裂或形成大泡，血液供應(yīng)減少，肺泡彈力纖維破壞、斷裂。,三、臨床特點(diǎn)（一）癥狀：緩慢起病，病程

24、長，反復(fù)急性發(fā)作而病情加重，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年以上，并排除其他心、肺疾患。每年發(fā)病不足3個(gè)月，但有明確的客觀檢查依據(jù)（如x線、呼吸功能等）亦可診斷。1.咳嗽：一般晨間咳嗽為主，睡眠時(shí)有陣咳或排痰。2.咳痰：一般為白色黏液和漿液泡沫性，偶可帶血。清晨排痰較多，起床后或體位變動(dòng)可刺激排痰。,3.喘息或氣急：喘息明顯，部分可能伴發(fā)支氣管哮喘。4.伴發(fā)肺氣腫時(shí)：臨床癥狀輕重不一，早期時(shí)可無癥狀，

25、或在勞動(dòng)及活動(dòng)后氣短，逐漸感到難以勝任原來的工作。隨著肺氣腫的進(jìn)展，氣急程度不斷加重，以致稍一活動(dòng)甚至完全休息時(shí)即感氣急，另外還有乏力、體重減輕、上腹部脹滿、食欲減退等癥。以上咳嗽、咳痰、氣短于冬春季加重，天暖時(shí)逐漸緩解。,（二）慢支臨床分型1.單純型：主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰。2.喘息型：除咳嗽、咳痰外，伴有喘息及哮鳴音。（三）慢支臨床分期1.急性發(fā)作期：指一周內(nèi)出現(xiàn)膿痰、黏液膿性痰，且痰量明顯增多，或伴有發(fā)熱，或痰、咳、喘任何一

26、項(xiàng)癥狀明顯加劇。2.慢性遷延期：指不同程度的咳、痰、喘癥狀，遷延一個(gè)月以上者。3.臨床緩解期：指經(jīng)治療或自然緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持二個(gè)月以上者。,（四）慢支、肺氣腫體征早期多無異常體征，急性發(fā)作期可在背部或雙肺底部聽到干、濕啰音，咳嗽后可減少或消失，喘息型可聞及廣泛的哮鳴音伴呼氣期延長。肺氣腫典型時(shí)可見胸廓前后徑增大，呈桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語音震顫減弱，叩診過清音，肝濁音界下移，呼吸音減弱，心臟濁

27、音界縮小，心音低遠(yuǎn)。,（五）輔助檢查1.X線檢查：早期可無異常，反復(fù)發(fā)作者表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，以雙下肺野明顯。肺氣腫時(shí)，胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，肋骨平行，膈肌降低且變平，兩肺野透亮度增加。2.心電圖：一般無異常，有時(shí)呈肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。3.呼吸功能檢查：早期無異常，肺氣腫加重時(shí)，殘氣量/肺總量比＞40%，最大呼氣流速—容量曲線在75%和50%肺容量時(shí)流量明顯降低，當(dāng)使用支氣管擴(kuò)張劑后第一秒用力呼吸容積（

28、FEV1）占用力肺活量（FVC）＜0.7提示已經(jīng)發(fā)展為慢性阻塞性肺疾病。,4.血?dú)夥治觯悍螝饽[時(shí)可以有缺氧及二氧化碳潴留，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）降低，二氧化碳分壓(PaCO2)升高，甚至有失代償性呼吸性酸中毒。PH值降低。5.血液檢查：細(xì)菌感染時(shí)偶可出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)和（或）中性粒細(xì)胞增高。6.痰液檢查：可培養(yǎng)出致病菌。涂片可發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽性菌或革蘭氏陰性菌，或大量破壞的白細(xì)胞和杯狀細(xì)胞。,（六）鑒別診斷1.支氣管哮喘2.嗜酸性粒細(xì)

29、胞性支氣管炎3.肺結(jié)核4.支氣管肺癌5.特發(fā)性肺纖維化6.支氣管擴(kuò)張7.自發(fā)性氣胸8.其他原因引起的慢性咳嗽疾病,（七）治療1.慢支急性加重期的治療：⑴ 控制感染。多依據(jù)患者所在地常見病原菌經(jīng)驗(yàn)性地選用抗生素，一般口服，病情嚴(yán)重時(shí)可靜脈給藥。如左氧氟沙星0.4g，每日1次；羅紅霉素0.3g，每日2次；阿莫西林2～4g/d，分2～4次口服；頭孢呋辛1.0g/d，分2次口服；復(fù)方磺胺甲惡唑（SMZ-co），每次2片，每日2次

30、。如果能培養(yǎng)出致病菌，按藥敏試驗(yàn)選用抗生素。,⑵ 鎮(zhèn)咳祛痰。可試用復(fù)方甘草合劑10ml，每日3次；或復(fù)方氯化銨合劑10ml，每日3次；或溴己新8～16mg，每日3次；或鹽酸氨溴索30mg，每日3次；或桃金娘油0.3g，每日3次。干咳為主者，可用右美沙芬或其合劑。⑶ 平喘。有氣喘者可加用支氣管擴(kuò)張劑，如氨茶堿0.1g，每日3次；或用茶堿控釋劑；或β2受體激動(dòng)劑吸入。,2.慢支緩解期治療：⑴ 戒煙，避免吸入有害氣體和其他有害顆粒。⑵

31、增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒。⑶ 有反復(fù)發(fā)生呼吸道感染者可試用免疫調(diào)節(jié)劑，如轉(zhuǎn)移因子、匹多莫德口服；注射流感疫苗、肺炎疫苗、卡介菌多糖、胸腺肽等。⑷ 中醫(yī)中藥，氣管炎丸、喜得平膠囊。,3.合并肺氣腫患者常在冬季因并發(fā)呼吸道感染而急性加重，可采取綜合措施進(jìn)行治療，包括： ⑴ 使用有效抗生素控制感染；⑵ 使用止咳、祛痰藥或超聲霧化，稀釋痰液，促進(jìn)排痰；⑶ 吸氧；⑷ 給予支氣管擴(kuò)張劑，如氨茶堿、β2受體興奮劑，解除支氣管痙攣，降低氣道阻力；

32、⑸ 靜脈輸入可拉明（尼可剎米），增加通氣量。,4.肺氣腫緩解期治療包括：⑴ 保持氣道通暢。β2受體興奮劑，如舒喘靈、間羥異丙腎上腺素霧化吸入，每日2次，每次15～20min。呼吸功能嚴(yán)重?fù)p害，通氣量很低者，可并用間歇正壓呼吸吸入，使藥物能夠深入和均勻地分布于肺內(nèi)各個(gè)部分。,⑵ 清除痰液。應(yīng)用各種方法促進(jìn)患者排痰，如使用支氣管擴(kuò)張劑、祛痰劑、或拍擊胸背，亦可以在患者深吸氣后用手壓迫下胸部或上腹部，讓其用力咳嗽，促痰排除；運(yùn)動(dòng)時(shí)低流量吸

33、氧?；颊呖呻S身攜帶輕便氧氣筒，運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)吸入氧氣，可防止動(dòng)脈血氧急劇下降，減輕心臟負(fù)擔(dān)，增進(jìn)食欲，改善體質(zhì)，提高運(yùn)動(dòng)耐力。,⑶ 長期低流量吸氧。對(duì)慢性低氧血癥繼發(fā)紅細(xì)胞增多和肺動(dòng)脈高壓者可長期低流量吸氧，每日可達(dá)15小時(shí)。⑷ 運(yùn)動(dòng)鍛煉。如散步、做體操、打太極拳，夏季冷水擦臉、擦身，改善體質(zhì)狀態(tài)，改善呼吸、循環(huán)功能。⑸ 呼吸鍛煉。鼓勵(lì)患者學(xué)會(huì)深緩呼吸，可以增大潮氣量，減少死腔通氣量，改善肺內(nèi)氣體分布，使異常的通氣/血流比例得到不同程度

34、的改善。,⑹ 縮唇呼吸和腹式呼吸訓(xùn)練，能增強(qiáng)呼吸肌的活動(dòng)能力和協(xié)調(diào)能力，可以延緩呼氣流速下降，提高氣道內(nèi)壓，防止細(xì)支氣管過早閉合及塌陷，改善通氣和換氣功能。⑺ 中醫(yī)中藥。益肺、健脾、補(bǔ)腎等扶正固本治療，桂龍咳喘寧片、蛤蚧定喘膠囊等。5.終末期肺氣腫可以進(jìn)行肺減容術(shù)或肺移植術(shù)。,第三部分 用藥分析,治療慢支、肺氣腫的藥物主要有止咳、祛痰，平喘，增加免疫力等幾方面，在此選常用藥物逐一予以介紹。一、止咳藥物：咳嗽反射由感受器、傳入神經(jīng)

35、、傳出神經(jīng)及咳嗽中樞四個(gè)環(huán)節(jié)組成，抑制咳嗽反射的任何一個(gè)環(huán)節(jié)，均能達(dá)到鎮(zhèn)咳的作用。鎮(zhèn)咳藥物按作用機(jī)制可以分為中樞性鎮(zhèn)咳藥、周圍性鎮(zhèn)咳藥及雙重作用藥，另外還有中成藥及其他止咳藥。,（一） 中樞性鎮(zhèn)咳藥：主要是抑制延髓咳嗽中樞，使其對(duì)外周傳來的刺激不敏感。適用于各種原因引起的劇烈干咳。分為成癮性和非成癮性兩類。偶爾有惡心、頭痛、頭暈、困倦、腹脹等不適，孕婦及哺乳期婦女慎用。常見的有復(fù)方甘草片、哌美立特（五甲哌丙胺）、咳得平（異米尼爾，異丙苯

36、戊腈）、環(huán)丁羥嗎喃、氫溴酸右美沙芬、復(fù)方磷酸可待因、噴托維林（咳必清）、嗎啡等。,1.可待因（甲基嗎啡）：具有鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。對(duì)延髓的咳嗽中樞有較強(qiáng)的抑制作用，鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)且迅速。久用可產(chǎn)生依賴性，鎮(zhèn)咳劑量不抑制呼吸。適應(yīng)于各種原因引起的干咳和刺激性咳嗽。對(duì)痰多粘稠、前列腺肥大者、1歲以下的嬰兒及急性腹瀉的幼兒禁用。含有可待因的止咳藥一般不推薦兒童使用。,2.噴托維林：可直接抑制咳嗽中樞，鎮(zhèn)咳強(qiáng)度為可待因的1/3，有輕度的阿托品樣作

37、用，有利于緩解支氣管平滑肌痙攣，無成癮性。適用于呼吸道炎癥引起的干咳。不良反應(yīng)有輕度頭痛、頭暈、口干、惡心、腹脹、便秘。痰多者慎用，或與祛痰藥合用。青光眼、前列腺肥大、心功能不全者禁用。,3.右美沙芬：主要抑制延髓咳嗽中樞而發(fā)揮作用，作用強(qiáng)度與可待因相當(dāng)，無成癮性和耐藥性，治療量無呼吸抑制作用。適用于無痰干咳，頻繁劇烈的咳嗽。副反應(yīng)有頭暈、輕度嗜睡、口干、便秘，惡心、噯氣等。痰多者慎用，妊娠3個(gè)月內(nèi)婦女禁用。,（二）周圍性鎮(zhèn)咳藥：主要是

38、抑制咳嗽反射弧中的末梢感受器、傳入神經(jīng)、傳出神經(jīng)或效應(yīng)器的傳導(dǎo)而起鎮(zhèn)咳作用。常見藥物有二氧丙嗪、苯佐那酯、地布酸鈉1.二氧丙嗪：能抑制呼吸道黏膜感受器和肺牽張感受器，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。同時(shí)有抗組胺、解除平滑肌痙攣、抗炎和局部麻醉作用。未見耐受性與成癮性。用于慢性支氣管炎，鎮(zhèn)咳療效顯著，尚可用于過敏性哮喘、蕁麻疹、皮膚瘙癢癥。常見不良反應(yīng)有困倦、乏力、嗜睡。慎用于癲癇、肝功能不良者。高空作業(yè)及駕駛車輛、操縱機(jī)器者禁用。,2.苯佐那酯：本品吸

39、收后分布于呼吸道，對(duì)肺臟牽張感受器及感覺神經(jīng)末梢有明顯的抑制作用，能抑制肺-迷走神經(jīng)反射，從而阻斷咳嗽反射的傳入沖動(dòng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。 鎮(zhèn)咳強(qiáng)度略低于可待因，但不抑制呼吸。常用于急性支氣管炎、支氣管哮喘、肺炎、肺癌所引起的刺激性干咳、陣咳等?？梢鹗人?、惡心、眩暈、胸部緊迫感和麻木感、皮疹等不良反應(yīng)。 服用時(shí)勿嚼碎，以免引起口腔麻木。多種疾患者禁用。,（三）雙重作用鎮(zhèn)咳藥：這類藥物既能抑制咳嗽中樞，也能抑制肺及胸膜牽張感受器引起的肺－迷走

40、神經(jīng)反射。常用藥物有苯丙哌林、苯哌丙烷。1.苯丙哌林：非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)咳作用，主要是阻斷肺-胸膜的牽張感受器產(chǎn)生的肺-迷走神經(jīng)反射，同時(shí)對(duì)呼吸中樞也有抑制作用，故其兼具中樞性和外周性雙重鎮(zhèn)咳機(jī)制。不抑制呼吸，不引起便秘。適用于治療急、慢性支氣管炎，及其他各種原因引起的干咳，過敏因素引起的刺激性咳嗽等。副反應(yīng)有頭暈、乏力、嗜睡、口干、皮疹等。孕婦慎用。口服時(shí)不得咀嚼，以免引起口腔麻木。,2.二苯哌丙烷（咳快好）：對(duì)末梢神經(jīng)有抑

41、制作用，可阻斷肺-胸膜的牽張感受器產(chǎn)生的肺迷走神經(jīng)作用，同時(shí)直接抑制咳嗽中樞，不抑制呼吸，又兼具支氣管平滑肌解痙作用，鎮(zhèn)咳效力比可待因強(qiáng)2～4倍，用于治療刺激性干咳及其他原因如急性鼻咽炎（感冒）、急慢性支氣管炎、肺結(jié)核、上呼吸道炎癥（咽炎、鼻炎）等引起的咳嗽。不良反應(yīng)有口干、口渴、發(fā)困、乏力、頭暈，胃部燒灼感、食欲缺乏、腹部不適、藥疹等。,（四）中成藥：中醫(yī)把咳嗽分為外感和內(nèi)傷兩大類。外感以風(fēng)寒、風(fēng)熱、燥邪為多見；內(nèi)傷咳嗽多因肺臟自病或

42、其他臟腑病變及肺所致，以飲食積滯、脾胃虛弱、肝火旺盛為多見。外感咳嗽多是新病，常突然發(fā)生，病程短，初起多兼有惡寒發(fā)熱、頭痛、鼻塞等癥。內(nèi)傷咳嗽，多是宿病，易反復(fù)發(fā)作，遷延不已，常伴其他臟腑病證。風(fēng)寒咳嗽：宜服溫化寒痰的止咳藥，如消咳喘、半夏露、桂龍咳喘寧、小青龍顆粒、通宣理肺口服液等。,風(fēng)熱咳嗽：常用有羚羊清肺散、蛇膽川貝液、枇杷露、鮮竹瀝口服液、急支糖漿、鎮(zhèn)咳寧糖漿等。風(fēng)燥咳嗽：可用雪梨膏、枇杷葉膏、川貝雪梨糖漿、羚羊清肺丸等。

43、內(nèi)傷咳嗽：則重在調(diào)節(jié)肺、脾、腎、肝諸臟的平衡，標(biāo)本皆治。咳嗽雖有外感、內(nèi)傷之分，但兩者關(guān)系密切，常相互影響導(dǎo)致病情復(fù)雜或加重，治療常寒熱并用，虛實(shí)兼顧。,（五）其他鎮(zhèn)咳藥物：隨著對(duì)咳嗽反射機(jī)制研究的深入，相繼開發(fā)了選擇性阿片類和阿片類受體激動(dòng)藥、辣椒素受體拮抗藥、速激肽受體拮抗藥、神經(jīng)激肽受體拮抗藥、前列腺素類合成抑制藥、鉀通道開放藥、氯離子通道調(diào)節(jié)藥、5-羥色胺受體拮抗藥等。,二、祛痰藥物：是能使痰液稀釋，黏稠度降低，易于咳出，或能加

44、速呼吸道黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)痰液排出的藥物。按作用機(jī)制可分為四類：惡心性和刺激性祛痰藥、黏液溶解劑、黏液調(diào)節(jié)劑。（一） 惡心性祛痰藥：口服后能刺激胃黏膜迷走神經(jīng)纖維產(chǎn)生沖動(dòng)傳入中樞，引起輕度惡心，從而反射性興奮支配氣管-支氣管黏膜腺體的迷走神經(jīng)傳出神經(jīng)纖維，促進(jìn)支氣管漿液分泌增加，從而稀釋痰液，易于咳出。此類藥作用溫和，對(duì)稠厚黏痰作用不明顯。肺出血和急、慢性胃腸病患者不宜服用。,1.氯化銨：口服后刺激胃黏膜迷走神經(jīng)，引起輕度惡心，反射性

45、引起呼吸道分泌物增加，入血的氯化銨經(jīng)呼吸道排除時(shí)帶出水分，使痰液變稀。常與其他止咳祛痰藥組成復(fù)方制劑使用。常見不良反應(yīng)：過量時(shí)致高氯性酸中毒。禁忌癥：嚴(yán)重肝、腎功能減退、潰瘍病及代謝性酸中毒者。2.愈創(chuàng)甘油醚、愈創(chuàng)木酚磺酸鉀（如傷風(fēng)止咳糖漿）：能溫和的刺激呼吸道黏膜分泌增加，松弛平滑肌，產(chǎn)生祛痰作用。不良反應(yīng)為胃部不適、惡心。肺出血、急性胃腸炎、腎炎時(shí)忌用。,（二）刺激性祛痰藥：是一些揮發(fā)性物質(zhì)，能刺激呼吸道黏膜，增加腺體分泌，使痰液

46、變稀，易于咳出。如桉葉油、安息香酊等。（三）溶解性祛痰藥： 能溶解黏痰，降低痰液的黏滯性，使之液化，容易咳出。適用于大量黏痰阻滯引起的呼吸困難，術(shù)后咳痰困難，各種原因引起的痰液黏稠者。,1.乙酰半胱氨酸：用于黏稠分泌物過多的急性支氣管炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、慢性阻塞性肺病(COPD)、肺氣腫等的祛痰治療。不良反應(yīng)有偶發(fā)惡心、嘔吐、上腹部不適、腹瀉、咳嗽等，罕見皮疹和支氣管痙攣等過敏反應(yīng)。支氣管哮喘、消化道潰瘍、肝功能不全患者慎

47、用。本品過敏者禁用,2.α-糜蛋白酶：能分解肽鍵，使稠厚黏痰和膿性痰稀化。臨時(shí)用生理鹽水或注射用水配制，霧化吸入使用或氣管內(nèi)滴入，禁止靜脈注射。嚴(yán)重肝病、凝血功能障礙、不足12歲及玻璃體不固定的創(chuàng)傷性白內(nèi)障患者禁忌使用。不良反應(yīng)為過敏反應(yīng)。,（四）黏液調(diào)節(jié)劑：作用于氣管和支氣管的黏液產(chǎn)生細(xì)胞，促使分泌黏滯性低的分泌物，使呼吸道分泌的流變性恢復(fù)正常，痰液由黏變稀而易咯出。常用藥物如溴己新、氨溴索和羧甲司坦、桃金娘油等1.溴己新（必嗽平）

48、：作用于支氣管腺體，使黏液分泌細(xì)胞的溶酶體酶釋放，并能使痰液中的酸性蛋白纖維斷裂；同時(shí)還能通過刺激胃黏膜反射性興奮膽堿能受體使支氣管腺體分泌增加，從而也起到惡心祛痰類藥物的作用。主要用于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、矽肺等痰黏不易咳出者。不良反應(yīng)有惡心、胃部不適，轉(zhuǎn)氨酶升高。胃炎、胃潰瘍病人慎用。,2.氨溴索：為溴己新在體內(nèi)的有效代謝產(chǎn)物。作用同溴己新，但還能增加黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的釋放，促進(jìn)痰液排出。主要適用于痰黏稠不易咳出

49、者。不良反應(yīng)偶見皮疹，胃腸不適，腹痛腹瀉。妊娠初期的三個(gè)月內(nèi)慎用。3.羧甲半胱氨酸（羧甲司坦）：能降低痰液黏滯性，有利于痰液咳出。適用于慢性支氣管炎、支氣管哮喘等引起的痰液稠厚不易咳出的患者。不良反應(yīng)有輕度頭暈、惡心、胃部不適、腹瀉、胃腸道出血、皮疹等。有出血傾向的胃和十二指腸潰瘍患者慎用。,4.桃金娘油：通過促溶、調(diào)節(jié)分泌及主動(dòng)促排作用，稀化和堿化黏液，增強(qiáng)黏液纖毛運(yùn)動(dòng)，增加黏液移動(dòng)速度，促進(jìn)痰液排出；另外，還具有減輕支氣管粘膜腫脹

50、，舒張支氣管的作用；同時(shí)對(duì)細(xì)菌和真菌亦具有殺菌作用。適用于急、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、慢阻肺、肺部真菌感染，急、慢性鼻炎、鼻竇炎，矽肺等。極少發(fā)生不良反應(yīng)。極個(gè)別有胃腸道不適，偶有過敏反應(yīng)，如：皮疹、面部浮腫、呼吸困難和循環(huán)障礙。對(duì)本品過敏者忌用。,三、平喘藥物：平喘藥主要用于防治支氣管哮喘和喘息性支氣管炎。哮喘是由于支氣管痙攣和支氣管炎癥引起分泌物增加和黏膜水腫，導(dǎo)致小氣道阻塞和氣道高反應(yīng)性。因此，平喘藥應(yīng)具有解痙、抗過敏、抗炎、祛

51、痰作用。常用的藥物有支氣管擴(kuò)張劑、激素、炎癥介質(zhì)阻滯劑、抗組胺藥等。臨床上為了減輕激素吸收后的不良反應(yīng)，目前已由口服、注射等給藥途徑轉(zhuǎn)向呼吸系統(tǒng)靶向吸入途徑。β-受體激動(dòng)劑也已從非選擇性β-受體激動(dòng)劑轉(zhuǎn)向選擇性較高的β2-受體激動(dòng)劑。,（一）支氣管擴(kuò)張劑：支氣管擴(kuò)張藥有抗支氣管收縮的作用，通過舒張支氣管平滑肌能夠迅速逆轉(zhuǎn)哮喘患者的氣道阻塞癥狀，同時(shí)減少微血管漏出，減少炎癥細(xì)胞釋放的支氣管收縮介質(zhì)來緩解氣道狹窄。此類藥物包括β-腎上腺素能

52、受體激動(dòng)劑、茶堿及抗膽堿劑。1.β-腎上腺素能受體激動(dòng)劑：β2-腎上腺素能受體在氣道和肺組織中廣泛分布，此類藥物與受體結(jié)合后可引起支氣管平滑肌舒張，抑制肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等釋放炎癥介質(zhì)；抑制血管內(nèi)皮通透性，促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)表面活性物質(zhì)的分泌，故用于哮喘、喘息型支氣管炎和慢性阻塞性肺病。,主要的不良反應(yīng)有手顫、心悸、眩暈、不安等，大劑量應(yīng)用時(shí)可出現(xiàn)心動(dòng)過速。甲亢、高血壓、心臟病、糖尿病患者及孕婦、新生兒慎用。本類常用藥物有沙丁胺醇（

53、舒喘靈）、特布他林（博利康尼、喘速康）、克侖特羅、丙卡特羅、福莫特羅、沙美特羅、腎上腺素、異丙腎上腺素（喘息定）、麻黃堿等。,2.茶堿：為黃嘌呤的衍生物，能夠抑制磷酸二酯酶的活性，抑制過敏介質(zhì)釋放，且對(duì)氣道平滑肌有較強(qiáng)的直接舒張作用，使支氣管產(chǎn)生擴(kuò)張，但其強(qiáng)度不及β-受體激動(dòng)劑，并且還有擴(kuò)張血管、強(qiáng)心和利尿作用。常見的不良反應(yīng)有畏食、惡心、嘔吐、煩躁不安、失眠、易激動(dòng)等，超量時(shí)可發(fā)生心動(dòng)過速、心律失常、血壓下降、發(fā)熱、脫水、譫妄、精神失

54、常、嚴(yán)重腹痛、腹瀉、胃出血、驚厥、昏迷等癥，甚至呼吸、心跳停止而死亡。對(duì)老年人、肝功能不全及甲亢患者慎用。急性心梗伴血壓顯著降低者禁止靜脈使用。常用藥物有氨茶堿、雙羥丙茶堿（喘定）、膽茶堿、復(fù)方甲氧那明（阿斯美）等。,3.抗膽堿能藥物：可與迷走神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)性地結(jié)合平滑肌細(xì)胞表面的膽堿能受體，阻斷乙酰膽堿所致的支氣管平滑肌痙攣。對(duì)于慢阻肺患者擴(kuò)張支氣管的作用強(qiáng)于β-受體激動(dòng)劑，二者合用的效果更強(qiáng)。適用于支氣管哮喘、慢性支氣管

55、炎伴發(fā)肺氣腫。尤適用于因用β受體激動(dòng)劑產(chǎn)生肌肉震顫、心動(dòng)過速而不能耐受此類藥物的病人。常用藥物有溴化異丙托品（異丙托溴銨）、異丙東莨菪堿、氧托溴銨、噻托溴銨等。不良反應(yīng)有口干、口苦，視物模糊、心悸、排尿困難等。青光眼、前列腺肥大、幽門梗阻、心律失常者忌用。,（二）腎上腺皮質(zhì)激素：此類藥物有抗炎、平喘作用，能夠提高β受體興奮性；抑制炎癥介質(zhì)釋放；抑制支氣管腺體中酸性粘多糖的合成，減低痰液的黏稠度，改善通氣功能；增加氣道和血管平滑肌對(duì)兒茶酚

56、胺類物質(zhì)擴(kuò)張氣道和收縮血管的作用，使氣道痙攣和黏膜腫脹得以緩解；還能夠降低氣道反應(yīng)性?？捎糜诤粑到y(tǒng)的疾病，如支氣管哮喘、彌漫性肺間質(zhì)疾病、慢性阻塞性肺疾病、結(jié)節(jié)病、肺結(jié)核等。,副作用有類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征、誘發(fā)或使體內(nèi)原有感染加重、類固醇性糖尿病或原有糖尿病加重、骨質(zhì)疏松、引起高血壓、動(dòng)脈硬化、精神失常、長期應(yīng)用停藥反應(yīng)等。精神病、癲癇、活動(dòng)性潰瘍、嚴(yán)重高血壓、未控制的糖尿病、抗生素未能控制的感染、嚴(yán)重腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、單純皰

57、疹性角膜炎、角膜潰瘍、新近手術(shù)、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、孕婦、未經(jīng)控制的結(jié)核者禁忌使用。經(jīng)常使用的藥物有氫化可的松、甲潑尼龍、地塞米松、倍氯米松（必可酮）、氟替卡松（輔舒酮）、布地奈德（普米克）、氟替卡松/沙美特羅（舒利迭）等。,（三）炎癥介質(zhì)阻滯劑：主要是白三烯受體拮抗劑。此類藥物能穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，阻止炎癥介質(zhì)釋放；還能降低呼吸道末梢感受器的興奮性，抑制迷走神經(jīng)反射弧的傳入支，防止各種刺激引起的支氣管痙攣，改善肺功能；同時(shí)也能降低非特異性的

58、氣道高反應(yīng)性，減輕喘促發(fā)作。適用于哮喘的預(yù)防和長期治療。主要不良反應(yīng)有口干、輕微頭痛、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害等。孕婦、哺乳期婦女慎用，對(duì)藥物成分過敏者禁用。常用藥物有扎魯司特（安可來）、孟魯司特鈉（順爾寧）等。,（四）過敏介質(zhì)阻滯劑和抗組胺藥：能穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，防止其脫顆粒，抑制組胺、5-羥色胺、慢反應(yīng)物質(zhì)等過敏介質(zhì)釋放。降低氣道反應(yīng)性，使氣道對(duì)非特異性刺激的敏感性降低，從而減少氣道痙攣的發(fā)作。主要用于支氣管哮喘，喘息性支氣管炎，過敏性

59、咳嗽，過敏性鼻炎，急性或慢性蕁麻疹等疾病的治療。常用的藥物有色甘酸鈉、酮替芬等。,不良反應(yīng)有惡心、口干、胸悶、氣急、胃腸不適、疲倦、乏力、頭暈、嗜睡等。對(duì)本藥過敏者禁用。酮替芬兼有H1受體拮抗和過敏介質(zhì)阻釋作用，具有中樞抑制性，故服藥后禁止駕駛車、船、飛機(jī)及高空作業(yè)。四、免疫增強(qiáng)劑：是指通過不同方式，能夠達(dá)到增強(qiáng)機(jī)體免疫力的一類免疫治療藥物，單獨(dú)使用或者與抗原聯(lián)用均能增強(qiáng)機(jī)體免疫應(yīng)答，常為預(yù)防用藥。如轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽、匹多莫德、卡介菌