[學(xué)習(xí)]腹部損傷abdominaltrauma

1、腹 部 損 傷Abdominal Trauma,2/52,第一節(jié)    概　述,范疇:腹部創(chuàng)傷是指因各種致傷因素作用于腹部，導(dǎo)致腹壁，腹腔內(nèi)臟器和組織的損傷。特點:發(fā)生率高:戰(zhàn)傷工傷、交通事故、自然災(zāi)害；涉及面廣:包含多系統(tǒng)的臟器和組織；傷情復(fù)雜:可同時出現(xiàn)多臟器和組織損傷；危險性大:大出血和感染是死亡的主因。,3/52,分類,閉合傷:有撞擊、打擊、墜落、擠壓、沖擊傷等。有更重要的臨

2、床意義。 開放傷:腹膜是否破損？分穿透傷和非穿透傷。有刀刺傷、槍彈傷、彈片傷等。醫(yī)源性損傷:如內(nèi)窺鏡檢查。,4/52,病因,戰(zhàn)爭、交通事故、工傷意外、打架斗毆暴力強(qiáng)度、速度、硬度、著力部位、作用力方向內(nèi)臟解剖特點、功能狀態(tài)、病理改變,5/52,臨床表現(xiàn),空腔臟器破裂，主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎。即腹痛、腹膜刺激征等，可出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失；上消損傷，立即出現(xiàn)腹膜炎；下消損傷，腹膜炎出現(xiàn)較晚。實質(zhì)臟器或大血管損傷，主

3、要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)(或腹膜后)出血，即失血性休克。腹痛呈持續(xù)性，腹膜刺激征不如空腔臟器損傷嚴(yán)重。移動性濁音陽性。兩類臟器同時破裂。多發(fā)性損傷更為復(fù)雜。 腹部以外的嚴(yán)重?fù)p傷常比腹部傷更明顯，易掩蓋腹部傷，延誤診斷。,6/52,診斷,受傷史:受傷時間；暴力的性質(zhì)、大小、方向、速度和作用部位；傷后急救處理經(jīng)過。癥狀與體征:開放傷診斷容易，注意傷道方向與出入口。閉合傷診斷的關(guān)鍵是要確定有無內(nèi)臟傷。診斷步驟:有無內(nèi)臟損傷→哪類臟器損

4、傷→有無復(fù)合傷→診斷困難可腹穿，灌洗，影像，密觀，剖腹探查。,7/52,有無內(nèi)臟損傷,早期失血性休克；持續(xù)腹痛伴惡心、嘔吐；有明顯的腹膜刺激征；氣腹或有移動性濁音；便血、嘔血或尿血；直腸指檢有波動感或指套血染。,8/52,哪類臟器損傷,惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，結(jié)合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷臟器有排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽涉痛者，提示系泌尿系統(tǒng)臟器損傷有膈面腹膜刺激表現(xiàn)(同側(cè)肩部

5、牽涉痛)者，提示上腹臟器(肝或脾)損傷有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能,9/52,有無復(fù)合傷,腹部以外的合并傷腹內(nèi)某一臟器的多處破裂腹內(nèi)有一個以上臟器受到損傷,10/52,輔助檢查,三大常規(guī)；血、尿淀粉酶；X線檢查:傷道造影(sinography)、血管造影、胸腹平片:50ml氣體可顯現(xiàn)，腹膜后積氣等；選擇性動脈造影；Ｂ超:實質(zhì)臟器準(zhǔn)確率在90%以上。1cm=500ml CT:實質(zhì)性臟器、胰腺和腹膜后間隙優(yōu)于B超,11/

6、52,診斷性腹腔穿刺(Diagnostic abdominocentesis),診斷準(zhǔn)確率較高，90%以上禁忌證:嚴(yán)重腹脹、大月份妊娠、腹腔廣泛粘連、不合作避開腹直肌、手術(shù)疤痕、充盈的膀胱、腫大的肝脾穿刺液性質(zhì)判斷哪類臟器損傷,12/52,腹腔穿刺,13/52,腹腔灌洗,14/52,診斷性剖腹探查術(shù)指針,腹痛和腹膜刺激征有明顯加重或范圍擴(kuò)大 腸蠕動逐漸減少、消失或出現(xiàn)腹脹 膈下游離氣體 胃腸出血RBC進(jìn)行性下降血壓由穩(wěn)定

7、轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降腹穿有氣體、不凝血、膽汁或胃內(nèi)容物全身情況有惡化趨勢積極抗休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化,15/52,剖腹探查術(shù)注意事項,邊搶救、邊問診、邊檢查；首先發(fā)現(xiàn)并處理威脅生命的損傷，如氣道梗阻、張力性氣胸等；判斷有無內(nèi)臟傷比判斷何種臟器傷更重要；診斷不明者需嚴(yán)密觀察。注意探查順序:先肝脾，后胃腸，再腎輸尿管膀胱，必要時切開胃結(jié)腸韌帶，探查胰和胃后壁。處理原則:先止血后修補(bǔ)，先重后輕,病 例,患者，男，7歲。

8、主訴：跌傷8小時。病史:8小時前，患兒不慎從3米高處跌下，左側(cè)身體著地于硬物上，傷后出現(xiàn)左側(cè)季肋部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，無咖啡色樣液或鮮血,無昏迷，無咯血，既往史無特殊。檢查:T36.8℃，P120次/分，R26次/分，BP10/6kpa。發(fā)育營養(yǎng)正常，神清，表情淡漠，檢查合作，口唇、 甲床蒼白，外耳道、鼻腔、口腔無血性液體或血凝塊，頸軟。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音，心率120次/分，未聞及病理性雜音。腹平

9、坦，左上腹有一約5×3cm淤斑，壓痛明顯，有肌緊張，無反跳痛，腹部移動性濁音陽性，腸鳴音減弱。血常規(guī)：RBC3.65×1012/L，Hb110g/L，WBC7.5×109/L，N80%，L20%。腹穿抽出不凝血2ml。1.寫出本病的診斷及診斷依據(jù) 2.擬出治療原則,1.診斷:①外傷性脾破裂 ②失血性休克 依據(jù):①受傷史②左季肋痛，呈隱痛③ P120次/分，R26次/分，BP10/6kpa

10、，表情淡漠，口唇、甲床蒼白④左上腹壓痛明顯，有肌緊張，移濁陽性⑤腹穿抽出不凝血2ml，RBC降低。2.立即進(jìn)行剖腹探查術(shù),17/52,治療,現(xiàn)場急救:優(yōu)先處理威脅生命的因素ABC內(nèi)臟脫出不能強(qiáng)行回納診斷未明不能使用麻醉類鎮(zhèn)痛劑傷口包扎，補(bǔ)液，抗生素，TAT，后送。,18/52,19/52,非手術(shù)治療,動態(tài)觀察生命體征、腹部體征不隨便搬動患者不使用鎮(zhèn)痛劑禁食、胃腸減壓抗休克廣譜抗生素,20/52,確定性手術(shù)治療:剖

11、腹探查,手術(shù)前準(zhǔn)備:吸氧，建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量，交叉配血，如有休克，迅速輸血，放置胃管、尿管，靜滴抗生素，開放傷注射破傷風(fēng)抗毒素1500u 。手術(shù):經(jīng)右腹直肌切口或正中切口先止血后修補(bǔ)，先處理污染重的后污染輕的清理、引流腹腔:生理鹽水沖洗腹腔，放置引流術(shù)后處理:禁食，胃腸減壓、維持水電酸堿平衡、維持臟器功能及營養(yǎng)、防治感染、處理并發(fā)癥,21/52,第二節(jié)    常見腹部創(chuàng)傷,腹壁損傷閉合

12、傷常見挫傷和血腫。挫傷不需要處理；血腫為不移動的觸痛性包塊，可保守治療，或手術(shù)清除血腫。開放傷非穿透性傷應(yīng)行清創(chuàng)術(shù)；穿透性傷應(yīng)先剖腹探查，后清創(chuàng)。,22/52,脾破裂splenic rupture,腹部內(nèi)臟中最容易受損傷的器官。脾臟長約12×7×4cm，重約150~200克，被9、10、11肋所掩蓋。血流量350L/d。主要危險大出血，單純傷10％死亡率。包膜下破裂(被膜完整、實質(zhì)撕裂)、中央破裂

13、(實質(zhì)內(nèi)破裂)和真性破裂(實質(zhì)+被膜)，后者最為常見。損傷特點:閉合傷中發(fā)生率高。診斷要點:受傷部位，腹內(nèi)出血，腹膜刺激征。治療原則:保命第一，保脾第二。,23/52,脾臟損傷:保守治療,適應(yīng)證:血液動力學(xué)穩(wěn)定；腹膜刺激征不明顯；影象學(xué)提示血腫包裹在脾內(nèi)；無活動性出血現(xiàn)象；具有隨時中轉(zhuǎn)手術(shù)條件；能排除腹內(nèi)其它臟器傷可能。,24/52,脾臟損傷:分級,Ⅰ級:包膜撕裂Ⅱ級:脾實質(zhì)破裂較淺未及脾門Ⅲ級:脾實質(zhì)破裂延及脾門

14、或脾部分?jǐn)嗔癣艏?脾血管主干離斷或粉碎性破裂,25/52,脾臟損傷分級與治療方法選擇,Ⅰ 非手術(shù)治療 粘合凝固止血Ⅱ 縫合修補(bǔ)術(shù) 脾部分切除術(shù) 脾破裂捆扎Ⅲ 脾動脈結(jié)扎 Ⅳ

15、 全脾切除＋自體脾組織移植,26/52,脾臟損傷:手術(shù)方法,脾切除術(shù):脾破裂Ⅳ級；病理性脾臟破裂多發(fā)傷或腹內(nèi)其它臟器傷。脾臟部分切除術(shù):脾破裂Ⅲ級脾修補(bǔ)術(shù):脾破裂I、II級脾動脈結(jié)扎術(shù) 纖維蛋白粘合劑自體脾移植術(shù):全脾切除后2~3×2×0.3~0.4cm脾組織片，移植量為1/3脾臟,27/52,28/52,29/52,保脾原則:,先保命后保脾是基本原則。年齡越小越優(yōu)先選

16、擇脾保留性手術(shù)。根據(jù)脾臟損傷程度、類型選擇最佳術(shù)式。聯(lián)合應(yīng)用幾種術(shù)式更為安全實際。,30/52,脾臟損傷:延遲性脾破裂,外傷后發(fā)生脾包膜下血腫或由于周圍組織包繞而形成局限性血腫，36-48小時后血腫沖破包膜才表現(xiàn)出典型的癥狀。特點:傷后有間歇期，癥狀大部分緩解；再次破裂一般發(fā)生在兩周以內(nèi)。表現(xiàn):失血性休克和腹膜炎治療:脾臟切除,31/52,脾臟損傷:暴發(fā)性感染OPSI,Overwhelming Postsplenectom

17、y Infection, OPSI1952年，King發(fā)現(xiàn)。主要發(fā)生在兒童。死亡率:50%-80%。 主要病原:肺炎球菌(Pneumococcus)死亡時間:24小時以內(nèi)突發(fā):惡心、嘔吐、頭痛、神志模糊、昏迷，伴隨:DIC、低血糖、電解質(zhì)紊亂、休克。,病案思考,男，50歲。主訴:左胸部外傷3天。病史:入院前3天，騎車上班，不慎跌倒，左下胸部被車把撞傷，傷后自覺左上腹疼痛尚能忍受。即推車步行約2里路回家休息，8小時后腹痛突

18、然加劇，并感頭暈、乏力、口渴，煩躁不安，急診入院。體檢:T36℃，P110次/分，R24次/分，BP10/6kpa。發(fā)育營養(yǎng)中等，神志清楚，急性病容，貧血貌，頸軟，氣管居中，心肺陰性。腹式呼吸減弱，左季肋部見4×6cm2大小淤血班、局部壓痛明顯，全腹壓痛、反跳痛，以左上腹為甚，移濁(+)，腸鳴弱。輔查:RBC3×1012/L，Hb80g/L，WBC5×109/L，尿常規(guī)正常。X線腹透左膈升高，活動受限，

19、膈下無游離氣體。腹穿:左下腹順利抽出暗紅不凝固血5ml。問:診斷及依劇、治療要點,診斷:外傷性脾破裂(被膜下破裂轉(zhuǎn)為真性破裂)、失血性休克、彌漫性腹膜炎、左季肋部軟組織挫傷,33/52,肝破裂rupture of liver,體積大，重量大，質(zhì)地脆，易受傷血運豐富，結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，死亡率和并發(fā)癥率高診斷要點:受傷部位，休克表現(xiàn)，腹部體征，輔檢。處理原則:早期手術(shù)。有效止血，徹底清創(chuàng)，防止膽瘺，充分引流。手術(shù)方法:縫合(sutu

20、re)、填塞(packing)肝動脈結(jié)扎 (hepatic artery ligation)切除(resection)、補(bǔ)片修補(bǔ)(mesh hepatorrhaphy)肝門阻斷(inflow occlusion),34/52,肝損傷分級,美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(AAST)1994年分為Ⅰ-Ⅵ級。Ⅰ級:深度＜1cm的淺表裂傷或＜10%肝表面積的包膜下小血腫；Ⅱ級:占肝表面10%～50%的包膜下血腫或＜2 cm的肝實質(zhì)內(nèi)血腫，或伴活動性出

21、血的深1-3cm，而＜10 cm的裂傷；Ⅲ級:是包膜下大血腫(＜50%)或肝包膜下血腫破裂伴活動性出血，或肝實質(zhì)內(nèi)血腫＞2cm或擴(kuò)展，或肝裂傷深度＞3cm；Ⅳ級:肝實質(zhì)內(nèi)血腫破裂伴活動性出血，肝實質(zhì)破裂達(dá)25%～50%的肝葉；Ⅴ級:肝實質(zhì)破裂＞50%的肝葉，近肝靜脈損傷(即肝后腔靜脈或主肝靜脈損傷)；Ⅵ級是肝撕脫傷。,35/52,肝損傷修補(bǔ)術(shù),,,1剪去創(chuàng)緣碎片2 間斷褥式縫合3大網(wǎng)膜覆蓋止血,36/52,肝外膽道損傷,

22、損傷特點:多伴合并傷，膽汁污染重。診斷要點:探查時肝下積有膽汁。手術(shù)方法:膽囊損傷:切除膽囊；膽道損傷:修補(bǔ)+Ｔ管引流,或膽腸吻合術(shù)。,37/52,胰腺損傷 injury of pancreas,受傷機(jī)會少。死亡率取決于合并傷的多少和程度。損傷特點:位置隱蔽，合并傷多，死亡率高。診斷要點:上腹部受傷史，腹膜刺激征，休克，血、尿、腹液淀粉酶高，Ｂ超和ＣＴ提示。治療原則:全面探查，徹底清創(chuàng)、止血、引流、保留胰腺功能、制止胰瘺、

23、處理合并傷。 手術(shù)方法:胰腺挫裂傷:縫扎止血+引流術(shù)；胰腺體尾斷裂傷:近斷端縫合+遠(yuǎn)斷端胰腺、脾切除術(shù)；近斷端胰腺空腸Ｙ吻合+胰尾、脾切除術(shù)；近斷端縫合+遠(yuǎn)斷端胰腺空腸Ｙ吻合；胰頭嚴(yán)重挫裂、斷裂或胰十二指腸損傷:十二指腸憩室化術(shù)；胰十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))。,手術(shù)的目的是曠置十二指腸，減少胰腺分泌。胰十二指腸修補(bǔ)后，十二指腸內(nèi)置乳膠管減壓至體外，胃竇部切除B-Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)，迷走神經(jīng)干切斷術(shù)，膽總管或膽囊切開減壓。

24、,胃大部切除，胰大部及十二指腸切除，胰管空腸吻合，膽管空腸吻合，胃空腸吻合。,38/52,胃損傷,損傷特點:穿透傷多。診斷要點:上腹部受傷史，休克，腹膜刺激征，胃管內(nèi)有血，Ｘ線示膈下游離氣體。治療原則:止血、清創(chuàng)、修補(bǔ)。手術(shù)方法:胃修補(bǔ)術(shù)；胃部分切除術(shù)。注意:不要遺漏胃后壁。,39/52,十二指腸損傷 injury of duodenum,損傷特點:少見，合并傷多，容易遺漏，死亡率高。診斷要點:上腹或右上腹受傷史，術(shù)前不易

25、確診；術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)以下情況，應(yīng)考慮:腹膜后組織變黃綠色，腹膜后蜂窩織炎、脂肪壞死，十二指腸周圍腹膜隆起并有水腫、血腫，腹膜后組織間氣腫，右腎周圍有空氣、腫脹。治療原則:手術(shù)為主。手術(shù)方法:腸壁內(nèi)血腫:小血腫自行吸收；大血腫切開清除，漿肌層縫合； 十二指腸穿孔:兩層橫向修補(bǔ)；十二指腸斷裂:側(cè)側(cè)吻合術(shù)或十二指腸憩室化術(shù)；胰十二指腸傷:胰十二指腸切除術(shù)。,Lucos(1977)將十二指腸損傷分為四級：Ⅰ級:十二指腸挫傷，有十二指腸壁

26、血腫，但無穿孔和胰腺損傷；Ⅱ級:十二指腸破裂，無胰腺損傷；Ⅲ級:十二指腸損傷伴輕度胰腺挫裂傷；Ⅳ級:十二指腸損傷合并嚴(yán)重胰腺損傷。,40/52,小腸破裂rupture of small intestine,損傷特點:發(fā)生率最高，可多處穿孔。診斷要點:腹膜刺激征。治療原則:手術(shù)為主。手術(shù)方法:修補(bǔ)；切除吻合。腸切除術(shù)指征:缺損過大或長的縱行裂傷，多處破裂集中在一段腸管上，腸管嚴(yán)重挫傷，血運障礙，腸壁內(nèi)或系膜緣大血腫

27、，系膜嚴(yán)重挫裂傷或撕脫，需注意短腸綜合征。,41/52,結(jié)、直腸損傷 rupture of colon,損傷特點:多為開放傷，合并傷；血運差，污染重。直接外力:橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸多擠壓:盲腸；骨盆傷多傷直腸。診斷要點:腹膜刺激征(細(xì)菌性)。治療原則:盡早手術(shù)。手術(shù)方法： 各段腸管損傷的常用手術(shù)方法： 結(jié)腸造口或外置腸管回納時機(jī)：,１. 一期手術(shù): 指征:①休克不嚴(yán)重；②不超過兩個以上腹內(nèi)臟器傷；③糞便流出少，腹腔污染輕；

28、④傷后8小時以內(nèi)手術(shù)；⑤右半結(jié)腸損傷；⑥腹壁無廣泛的組織損傷。 方法: ①縫合修補(bǔ)；②切除吻合。２. 二期手術(shù): 指征:不適合于一期手術(shù)者。 方法:①損傷腸袢外置術(shù)；②傷部縫（吻）合修補(bǔ)+近端造口術(shù)；③傷段切除+兩端造口； ④傷段切除+近端造口+遠(yuǎn)端縫閉。,全身狀況恢復(fù)；局部炎癥控制；縫(吻)合口愈合；其他傷部愈合；鋇灌遠(yuǎn)端通暢；腸道準(zhǔn)備完善。,42/52,病 例,患者,男性,4

29、8歲,農(nóng)民。入院前4h中上腹部被鈍性物擊傷后出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，初為中上腹痛，漸波及全腹，程度加重。嘔吐1次，未作治療送來本院。體檢:T 38.8 ℃,P 110/min,BP 103/75mmHg。呻吟，痛苦容，軀干呈屈曲被動位。頭、頸及胸部無陽性發(fā)現(xiàn)。腹部微凹，腹式呼吸受限，全腹有觸痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音消失。血紅蛋白95g/L，白細(xì)胞15.5×109/L，中性0.89，淋巴 0.09，單核0.02。,入院診斷:腹部閉

30、合性損傷(空腔臟器破裂)。予以持續(xù)胃腸減壓,輸液。入院后3h硬膜外麻醉下作剖腹探查,見游離腹腔有約900ml混有糞便的膿液,橫結(jié)腸中段有一直徑2.5cm破口。吸盡腹腔膿液,結(jié)腸破口修補(bǔ), 沖洗腹腔,腹腔置引流術(shù)畢。,結(jié)腸損傷3次手術(shù)教訓(xùn)分析,病人男，11歲。于1985年4月從2m高跳下摔倒，竹樁刺傷右側(cè)陰囊，腹痛2小時入院。全腹有明顯肌緊張、壓痛，肝濁音界及腸鳴音消失。急診手術(shù)，見盲腸外側(cè)有4cm破裂口。行盲腸修補(bǔ)，腹腔引流。術(shù)后1

31、0小時發(fā)現(xiàn)右側(cè)血氣胸，又行胸腔閉式引流。術(shù)后第2天，腹痛不緩解，腹腔引流管排出深褐色液體，T39℃，考慮盲腸修補(bǔ)處漏。從原切口入腹，發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛粘連，多處腸間膿腫，盲腸修補(bǔ)處無滲漏，但其上10cm之升結(jié)腸前外側(cè)壁上有0.5cm穿孔被遺漏。遂作右半結(jié)腸切除、回腸-橫結(jié)腸端端吻合。并將吻合之腸管經(jīng)探查切口上端拖出外置，剩余切口創(chuàng)緣搔刮后全層間斷縫合。術(shù)后第8天外置吻合口瘺切口紅腫化膿。第18天切口裂開。在抗感染和靜脈營養(yǎng)治療 下，5周后

32、瘺及切口愈合，但形成巨大切口疝，經(jīng)修補(bǔ)治愈。,44/52,分析:,本例開放性結(jié)腸損傷歷經(jīng)3次手術(shù)方獲痊愈，有以下教訓(xùn)：(1)首次手術(shù)遺漏結(jié)腸多發(fā)損傷。漏診原因：①術(shù)中停電。②剖腹切口偏下，長度不夠，不能滿足對上腹臟器作直視檢查的要求，對結(jié)腸多發(fā)傷缺乏應(yīng)有的警惕 。③結(jié)腸穿孔微小。由于結(jié)腸壁血運不如小腸豐富，在極細(xì)小的竹絲刺傷后局部無明顯瘀血 ；穿孔小結(jié)腸內(nèi)容物也不易外溢，孔眼無糞汁，故未發(fā)現(xiàn)。因此，遇易發(fā)生劈裂或分叉 的刺物損傷，要警

33、惕多方向的多發(fā)損傷。,45/52,分析:,(2)再次手術(shù)的失誤:①術(shù)式選擇不恰當(dāng)。第1次 手術(shù)遺漏結(jié)腸穿孔后腹腔已并發(fā)感染，形成膿腫。因此，不宜施行右半結(jié)腸切除、腸吻合口外置術(shù)。最恰當(dāng)?shù)淖龇ㄊ怯坞x升結(jié)腸，將穿孔處外置造口。②腸袢外置的徑路錯誤：正確的 方法是在恰當(dāng)部位另作切口。將腸袢從原切口上端拖出不僅妨礙了切口愈合，而且在吻合口瘺、切口裂開發(fā)生后，使切口的再縫合困難，漏出之糞汁從裂開傷口流進(jìn)腹腔，增加了治療難度。(3)術(shù)后處理的不足

34、: ①術(shù)后未加腹帶。②未采取有效措施控制感染。③早期未行靜脈營養(yǎng)支持。,46/52,肛門、肛管損傷,保存組織，縫合括約肌，充分引流，乙狀結(jié)腸造口；肛管損傷:橫向縫合，充分引流，乙狀結(jié)腸造口。,47/52,腹膜后血腫,原因:骨盆骨折；腹膜后臟器傷；大血管傷。診斷:失血性休克，Ｂ超、ＣＴ提示；術(shù)中發(fā)現(xiàn)。原則:單純性腹膜后血腫，不伴有腹內(nèi)臟器或大血管傷，血液動力學(xué)穩(wěn)定，采用非手術(shù)治療;手術(shù)中，穩(wěn)定而非進(jìn)性行性增大者，可不必打

35、開后腹膜;上腹、中央?yún)^(qū)腹膜后血腫應(yīng)探查。方法:清除血塊，徹底止血，修復(fù)或切除臟器。,48/52,多器官損傷誤診致死1例分析,女性，63歲。被人以物擊傷頭頂胸腹等處近1小時于1998年8月28日急診入院。查體:T37.5℃,P100/min,R20/min,BP14/9kPa。神志清楚，痛苦貌。左頭頂枕部有一約15cm弧形裂口，邊緣整齊，深及骨膜，皮膚剝離成皮瓣狀。雙眼瞳孔等大，光反應(yīng)好。前胸皮膚腫脹壓痛，無胸廓擠壓痛。腹平，全腹輕壓

36、痛，肝脾觸診欠滿意，Murphy征(+)，移濁(－)，腸鳴音減弱。病人傷后曾嘔吐1次，導(dǎo)出血性尿500ml，麥?zhǔn)宵c診斷性腹穿(－)。來院后即行清創(chuàng)縫合，肌注TAT1500υ， 再抗菌、止血、輸液等治療。尿Ph4.5、BLD(++)、URO(±)。B超檢查提示急性膽囊炎、肝脾胰未見異常、雙腎小結(jié)石、膀胱左上方大片液性暗區(qū)。腹部平片未見膈下游離氣體。生理鹽水灌注膀胱無內(nèi)漏。擬診:頭皮切割撕脫傷，腦挫傷，多處軟組織挫傷，腸壁膀 胱挫

37、傷，左下腹前壁瘀血，急性膽囊炎，雙腎結(jié)石。病人除惡心欲吐、右上腹痛較明顯外，病情基本穩(wěn)定，流汁飲食。,49/52,多器官損傷誤診致死1例分析,入院24小時 ，病人訴上腹略脹，考慮為腸壁挫傷引起腸脹氣所致。但入院30小時 病人翻身時突感左上腹痛，并即出現(xiàn)胸悶心慌、視物不清、全身乏力。查體:面色蒼白，腹膨隆，血壓測不到，腹穿抽出不凝血液?？紤]脾破裂，失血性休克?？剐菘送瑫r擬急診手術(shù)，但終因病情急危，于送手術(shù)途中因心跳呼吸停止，搶救無效死亡。

38、尸檢報告:腦挫傷，胃十二指腸、空回腸腸壁挫偽，胃后壁十二指腸降部前壁外傷性穿孔，腸系膜撕裂，膀胱壁挫傷，脾破裂，左下腹前壁 挫傷瘀血。討論:1.誤診原因? 2.從中吸取什么教訓(xùn)?,50/52,誤診原因分析：,本例致命傷為延遲性脾破裂及胃十二指腸外傷性穿孔，在診治中均被漏診。原因有:①延遲性脾破裂潛伏期隱匿。②腹穿是閉合性腹內(nèi)臟器損傷最有效而簡單的可靠診斷方法，但本病人是陰性。③十二指腸穿孔可不出現(xiàn)膈下游

39、離氣體，本例過分相信腹部平片和B超報告，未再進(jìn)行追蹤觀察。④對病史及體檢重視不夠，對右上腹痛及全腹壓痛僅考慮為膽囊炎及腹壁挫傷所致，說明臨床醫(yī)師對多發(fā)傷認(rèn)識不足，思路狹窄。,51/52,教訓(xùn):,①多發(fā)傷臨床表現(xiàn)復(fù)雜，受傷初期可無明確體征。在行保守治療時，應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)生進(jìn)行連續(xù)觀察，如仍難以確定有無內(nèi)臟傷或醫(yī)生經(jīng)驗不足感到遲疑難決時，寧可盡早剖腹。②對于閉合性腹部損傷的病人應(yīng)掌握“寧寬不緊”的手術(shù)原則。③腹腔穿刺是簡便易行可靠的診斷

40、方法，陽性率達(dá)90%以上。陽性結(jié)果肯定有診斷價值，但陰性結(jié)果也不能完全排除內(nèi)臟傷，必要時應(yīng)變換體位或隔段時間再穿或腹腔灌洗。④在基層醫(yī)院腹部閉合傷病人在保守治療期間應(yīng)進(jìn)行X線、B超等動態(tài)觀察。,52/52,思考題,患者，男，38歲，左上腹、右背部被尖刀刺傷3小時。病史:3小時前，患者被他人用刀刺傷，傷及左上腹，右背部，傷后覺傷處疼痛，傷口出血，繼之覺氣緊，腹痛；并發(fā)現(xiàn)腸管經(jīng)腹部傷口，突出體表。氣緊較輕，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹

41、痛遍及全腹，以左上腹為甚，呈持續(xù)性，并漸加重，自覺口渴、心慌?；颊邿o嘔血、便血。檢查:T36℃，P84次/分，R23次/分，BP13/9Kpa，神清；檢查合作， 頭頸無異常，右肩部有一約5cm長的傷口與右側(cè)胸膜腔相通，有鮮血外滲，右側(cè)語顫減弱，叩診為過清音，呼吸音減弱，心臟未發(fā)現(xiàn)異常。左上腹有一約6cm長的傷口，與腹腔相通，有的50cm長的腸管突出，呈紫黑色，少部分充血，全腹有肌緊張、 壓痛、反跳痛、尤以臍周為甚。血常規(guī):Hb 125g

42、/L,RBC 4.5×1012/L， WBC 9×109/L，N O.78，L O.22。寫出對本病診斷及診斷依據(jù)寫出治療原則,1.診斷:①左上腹壁穿通性損傷②腸壞死腸穿孔 ③彌漫性腹膜炎④右側(cè)開放性氣胸依據(jù): ①左上腹、右背部被尖刀刺傷3小時,傷處疼痛，傷口出血②氣緊，腹痛,腹痛遍及全腹，以左上腹為甚，呈持續(xù)性，口渴、心慌③右肩部有一約5cm長的傷口與右側(cè)胸膜腔相通，有鮮血外滲，右側(cè)語顫減弱，叩診為過清音，呼