腹部損傷潘定宇

1、Welcome !,Welcome !,腹部損傷,武漢大學(xué)中南醫(yī)院普通外科 潘定宇,第三十六章,第一節(jié) 概論,腹部損傷（abdominal injury)常見(jiàn)，平時(shí)發(fā)病率約占各種損傷的0.4%~1.8%，腹部損傷的死亡率： 一戰(zhàn)（53.5%） 二戰(zhàn)（25％）， 朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)（12％），越南戰(zhàn)爭(zhēng)（10%）。目前，發(fā)達(dá)國(guó)家死亡率3～5％，F(xiàn)oley統(tǒng)計(jì)因車(chē)禍喪生的270人中，47％死于鈍性腹部傷。,第一節(jié) 概論

2、 分類(lèi),,開(kāi)放傷 按腹膜是否完整分：穿透?jìng)ㄘ炌▊腥肟诤统隹冢す軅麅H有入口沒(méi)出口） 和非穿透?jìng)]合傷（臨床意義更重要）醫(yī)源性損傷放射性損傷,第一節(jié) 概論 病因,,,,第一節(jié) 概論 病因,開(kāi)放傷和閉合傷：戰(zhàn)爭(zhēng),第一節(jié) 概論 病因,交通事故,第一節(jié) 概論 病因,打架斗

3、毆、刀刺傷,第一節(jié) 概論 病因,工傷、意外事故,第一節(jié) 概論 病因,災(zāi)難（恐怖事件）,第一節(jié) 概論 病因,醫(yī)源性損傷：手術(shù)、穿刺、內(nèi)鏡、腹腔鏡手術(shù)、血管造影、刮宮等,第一節(jié) 概論,損傷的嚴(yán)重程度： 1. 暴力強(qiáng)度、速度、硬度、 著力部位、作用力方向 2. 內(nèi)臟解剖特點(diǎn)(肝脾、空腔器官）、 功能狀態(tài)（飽餐、膀胱充盈） 病理改變（脾大）,第一節(jié) 概論 臨床表現(xiàn),差異很大（無(wú)明

4、顯癥狀—很快休克—瀕死） 1. 實(shí)質(zhì)器官或大血管損傷表現(xiàn)為腹腔內(nèi) （或腹膜后）出血——面色蒼白、脈快、細(xì)弱 2. 空腔臟器破裂，表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎,第一節(jié) 概論 臨床表現(xiàn),3. 腹膜后十二指腸破裂的病人有睪丸疼痛、 陰囊血腫和陰莖異常勃起4. 兩類(lèi)臟器同時(shí)破裂：出血＋腹膜炎5. 多發(fā)性損傷更為復(fù)雜：合并其他器官損傷表 現(xiàn)（腦、胸、泌尿、脊柱、四肢等）,第一節(jié) 概論 診斷,診斷和治療穿

5、插進(jìn)行受傷過(guò)程（意識(shí)障礙：目擊者、護(hù)送者） 受傷的時(shí)間、暴力的性質(zhì)、大小、方向、 速度、作用部位、病情的發(fā)展2. 對(duì)重傷員（立即全身檢查，了解生命體征） 氣道的通暢性、張力性氣胸,第一節(jié) 概論 診斷,取得體征是診斷腹部損傷的主要內(nèi)容腹部開(kāi)放傷： A. 傷口可能不在腹部 有一組456例的統(tǒng)計(jì)： 44％的腹部創(chuàng)傷，出入口不在腹部） B. 出入口不一定是直線

6、 C. 注意投射物的沖擊效應(yīng) D. 傷口的部位比大小更重要,,第一節(jié) 概論 診斷,第一節(jié) 概論 診斷,2. 腹部閉合傷：診斷相對(duì)困難 首先確定有無(wú)內(nèi)臟損傷，有時(shí)需反復(fù)對(duì)比。 腹肌緊張、壓痛是最重要的體癥，病情進(jìn)行加??； 腹壁損傷安靜疼痛減輕，腹肌收縮疼痛加劇， 病情逐漸減輕的趨勢(shì)。,第一節(jié) 概論 診斷,有下列情況之一，應(yīng)考慮腹內(nèi)臟器損傷早期休克持續(xù)腹痛，伴惡性、嘔吐等

7、消化道癥狀加劇嘔血、便血、尿血直腸指檢有波動(dòng)感或指套血染腹部有移動(dòng)性濁音或氣腹合并傷的病情難以用腹部以外臟器損傷解釋,第一節(jié) 概論 診斷,什么臟器損傷1.惡心、嘔吐、便血、氣腹者（胃腸道損傷），受傷部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度（確定損傷臟器）2.有排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，（泌尿系統(tǒng)臟器損傷）3.有膈面腹膜刺激表現(xiàn)（同側(cè)肩部牽涉痛）者，可能是上腹臟器（肝或脾）損傷4.有下胸部肋骨骨折者（肝或脾破

8、裂）5.骨盆骨折（直腸、膀胱、尿道損傷）,第一節(jié) 概論 診斷,腹部以外的合并傷腹內(nèi)某一臟器的多處破裂腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷,第一節(jié) 概論 腹部創(chuàng)傷的診斷技術(shù),實(shí)驗(yàn)室檢查： 三大常規(guī) 紅細(xì)胞的壓積下降－出血， 血尿－泌尿系損傷， 淀粉酶升高－胰腺損傷X線檢查（不作常規(guī)）： 胸腹平片（氣腹，50ml可顯示）、 傷道造影(sinography)－腹膜完整性

9、、 血管造影，可同時(shí)治療。（動(dòng)脈像造影劑外漏、 實(shí)質(zhì)像血管缺如、靜脈像的早期充盈） 骨折－了解合并傷,第一節(jié) 概論 腹部創(chuàng)傷的診斷技術(shù),B型超聲：（無(wú)創(chuàng)） 實(shí)質(zhì)性臟器傷準(zhǔn)確率在90%以上（肝腎間隙出血無(wú)回聲帶判斷出血的準(zhǔn)確率在91%） 1cm=500ml，術(shù)中也可使用。CT： 實(shí)質(zhì)性臟器、胰腺和腹膜后間隙優(yōu)于B超， 假陰性約7－14％， 加用造影劑，對(duì)十二指腸破裂的

10、診斷幫助大,第一節(jié) 概論 腹部創(chuàng)傷的診斷技術(shù),第一節(jié) 概論 腹部創(chuàng)傷的診斷技術(shù),核磁共振（MRI） 對(duì)血管傷核某些特殊部位的血腫診斷價(jià)值高同位素檢查， 如锝（99mTc）能顯示肝、肝外膽道核脾，精確度遠(yuǎn)不如B超核CT，現(xiàn)已少用診斷性腹腔鏡，可同時(shí)治療，發(fā)展較快。,第一節(jié) 概論 腹部創(chuàng)傷的診斷技術(shù),診斷性腹腔穿刺 （Diagnostic abdominocentesis) 方法簡(jiǎn)單、快速、經(jīng)濟(jì)安全、準(zhǔn)確率

11、90％以上 禁忌證： 嚴(yán)重腹脹、大月份妊娠、腹腔廣泛粘連、不合作 注意 避開(kāi)腹直肌、手術(shù)疤痕、充盈的膀胱、 腫大的肝脾穿刺液性質(zhì),第一節(jié) 概論 腹部創(chuàng)傷的診斷技術(shù),,第一節(jié) 概論 腹部創(chuàng)傷的診斷技術(shù),A.向腹腔灌入生理鹽水　B.腹內(nèi)液借虹吸作用流出,,第一節(jié) 概論 治療,部,腹部損傷,腹部損傷,第一節(jié) 概論 處理,非手術(shù)治療1.心肺復(fù)蘇是壓倒一切的任務(wù)，動(dòng)態(tài)觀察生命體征、腹部體征

12、2.不隨意搬動(dòng)患者3.不使用鎮(zhèn)痛劑4.禁食、胃腸減壓5.抗休克，液體治療 6.廣譜抗生素,第一節(jié) 概論 處理,手術(shù)治療 剖腹探查指征(除證實(shí)已死亡，為搶救生命無(wú)絕對(duì)禁忌證),第一節(jié) 概論 處理,剖腹探查指征：1.腹痛和腹膜刺激征有明顯加重或范圍擴(kuò)大2.腸蠕動(dòng)逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹3.膈下游離氣體4.胃腸出血5.RBC進(jìn)行性下降6.血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降7.腹穿有氣體、不凝血、膽

13、汁或胃內(nèi)容物8.全身情況有惡化趨勢(shì)9.積極抗休克而情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化,第一節(jié) 概論 處理,整體出發(fā)，通盤(pán)考慮，盡早確定性治療氣管內(nèi)麻醉，經(jīng)右腹直肌切口或正中切口先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷；對(duì)于穿破性損傷，先處理污染重的損傷，后處理污染輕的損傷按順序探查，不可遺漏，清理腹腔，通暢引流,第二節(jié) 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特點(diǎn)和處理一. 脾破裂,腹部?jī)?nèi)臟中最容易受損傷的器官 (占20-40%，死亡率10％)脾臟長(zhǎng)約1

14、2×7 × 4cm，重約150~200克，被9、10、11肋所掩蓋。血流量350L/d損傷原因：外傷性，醫(yī)源性，自發(fā)性（病理脾）主要危險(xiǎn)在于大出血包膜下破裂（被膜完整、實(shí)質(zhì)撕裂）、中央破裂（實(shí)質(zhì)內(nèi)破裂）和真性破裂(實(shí)質(zhì)+被膜），后者最常見(jiàn),第二節(jié) 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特點(diǎn)和處理一. 脾破裂,分型 Ⅰ級(jí)：被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷 術(shù)中脾裂傷≤5.0cm, 深度≤1.0cm Ⅱ級(jí)：脾裂傷

15、＞5.0cm，深度＞1.0cm，脾門(mén)未及 Ⅲ級(jí)：脾裂傷傷及脾門(mén)或脾部分離斷 Ⅳ級(jí)：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損診斷 外傷史＋內(nèi)出血,第二節(jié) 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特點(diǎn)和處理一. 脾破裂,第二節(jié) 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特點(diǎn)和處理一. 脾破裂,第二節(jié) 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特點(diǎn)和處理一. 脾破裂,第二節(jié) 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特點(diǎn)和處理一. 脾破裂,第二節(jié) 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特點(diǎn)和處理一. 脾破裂,第二節(jié) 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特點(diǎn)和處理一. 脾

16、破裂,治療原則 保命第一 保脾第二,第二節(jié) 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特點(diǎn)和處理一. 脾破裂,脾切除術(shù) 脾修補(bǔ)術(shù) 脾部分切除術(shù) 脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 纖維蛋白粘合劑自體脾組織移植術(shù) 2~3*2*0.3~0.4cm脾組織 片，移植量為1/3脾臟,第二節(jié) 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特點(diǎn)和處理一. 脾破裂,第二節(jié) 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特點(diǎn)和處理一. 脾破裂,第二節(jié) 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特點(diǎn)和處理一. 脾破裂,第二節(jié) 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特點(diǎn)和處理

17、一. 脾破裂,第二節(jié) 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特點(diǎn)和處理一. 脾破裂,,第二節(jié) 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特點(diǎn)和處理一. 脾破裂,第二節(jié) 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特點(diǎn)和處理一. 脾破裂,第二節(jié) 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特點(diǎn)和處理一. 脾破裂,第二節(jié) 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特點(diǎn)和處理一. 脾破裂,暴發(fā)性感染(OPSI)腹腔內(nèi)出血脾熱腹腔內(nèi)化膿性感染 血管栓塞性疾病肝性腦病早期上消化道出血粘連性腸梗阻胰尾、胃底、結(jié)腸脾曲損傷,第二節(jié) 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特點(diǎn)和處理二

18、. 肝破裂,肝破裂（占15－20％），死亡率9％，但復(fù)合傷和復(fù)雜肝外傷的死亡率可達(dá)50％診斷 外傷史＋出血，結(jié)合影像學(xué)檢查治療 明確診斷，盡早剖腹探查 處理原則是徹底清創(chuàng)，確切止血、通暢引流,第二節(jié) 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特點(diǎn)和處理二. 肝破裂,手術(shù)方法 1. 出血兇猛，可先壓迫或阻斷肝十二指腸韌帶控制出血不易控制的動(dòng)脈出血，可考慮結(jié)扎肝固有動(dòng)脈或其分支，結(jié)扎前先試行阻斷該動(dòng)脈血流，觀察其止血效果，確有效時(shí)方可

19、進(jìn)行結(jié)扎,第二節(jié) 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特點(diǎn)和處理二. 肝破裂,2. 縫合修補(bǔ)術(shù) 裂口不深或在肝緣，創(chuàng)緣較整齊者，在清創(chuàng)后可將裂口直接縫合,第二節(jié) 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特點(diǎn)和處理二. 肝破裂,肝破裂切除肝臟組織大塊破損或呈粉粹性破裂，或損傷嚴(yán)重者，可將肝整塊切除或行肝葉切除,第二節(jié) 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特點(diǎn)和處理二. 肝破裂,伴有肝靜脈主干或下腔靜脈撕裂時(shí)，需采用下腔靜脈轉(zhuǎn)流，暫時(shí)阻斷下腔靜脈及肝門(mén)諸血管，使肝臟暫時(shí)處于“無(wú)血狀態(tài)”下

20、修補(bǔ)肝靜脈主干或下腔靜脈的裂口 肝組織大塊缺損，止血不滿意，又無(wú)條件行較大手術(shù)的情況下，可在肝臟創(chuàng)傷內(nèi)用大網(wǎng)膜，明膠海綿，氧化纖維堵塞后，再用長(zhǎng)紗條順序填入裂口以壓迫止血，紗條尾端自腹壁切口或另作戳創(chuàng)引出腹壁外，術(shù)后第五天起，每日抽出紗條一段，7～10日取完,第二節(jié) 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特點(diǎn)和處理三. 胰腺損傷,胰腺損傷約占腹部損傷的1～2% 由于診斷困難，死亡率高達(dá)20％有下列情況時(shí)，應(yīng)警惕有胰腺損傷的可能：①上腹部有

21、嚴(yán)重?cái)D壓傷，特別是上腹中線，可使胰腺擠壓于脊柱，造成胰頭，胰體的斷裂傷；②胰體斷裂后胰液外滲可早期出現(xiàn)腹膜刺激征，膈肌受刺激出現(xiàn)的背部痛，胰腺假性囊腫；③胰腺損傷出血量一般不大，但有時(shí)腹腔穿刺可抽出血液而誤診為肝脾破裂；④腹腔穿刺液胰淀粉酶含量升高。,第二節(jié) 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特點(diǎn)和處理三. 胰腺損傷,胰腺損傷的處理原則：①剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫，特別是網(wǎng)膜囊有腹膜后血腫，應(yīng)切開(kāi)腹膜進(jìn)行探查；②胰腺損傷的處理根據(jù)主胰管是否斷裂

22、而采取不同的處理方法：1）胰管未損傷，可用絲線縫合修補(bǔ)，然后放置引流,第二節(jié) 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特點(diǎn)和處理三. 胰腺損傷,第二節(jié) 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特點(diǎn)和處理三. 胰腺損傷,第二節(jié) 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特點(diǎn)和處理三. 胰腺損傷,2）胰管斷裂者，則按損傷部位而定：斷裂在胰頭部，則結(jié)扎頭側(cè)主胰管斷端，縫合腺體斷端，胰尾側(cè)斷端與空腸行Y型吻合,第二節(jié) 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特點(diǎn)和處理三. 胰腺損傷,十二指腸憩室化,第二節(jié) 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特點(diǎn)和處理三

23、. 胰腺損傷,斷裂在胰尾部，結(jié)扎頭側(cè)胰管斷端，縫合其斷面并切除腺體尾側(cè)，術(shù)后腹腔內(nèi)應(yīng)放置雙腔管負(fù)壓吸引，一般引流7～10日后拔除,第二節(jié) 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特點(diǎn)和處理三. 胰腺損傷,第二節(jié) 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特點(diǎn)和處理四. 結(jié)腸損傷,結(jié)腸破裂　結(jié)腸損傷發(fā)生率較小腸為低，結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多，腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重,第二節(jié) 常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特點(diǎn)和處理一. 結(jié)腸損傷,治療原則　除少數(shù)裂口小，腹腔污染輕，全身情況良好的