腹部損傷的診治策略

1、,腹部損傷蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院 普外科 曹廷寶,內 容,腹部損傷概論腹部損傷的分類和病因腹部損傷的臨床表現(xiàn)和診斷腹腔各臟器損傷的診斷要點診斷流程,,概論,公眾場合意外事故工傷、自殺、運動、爭斗多發(fā)性損傷 > 單發(fā)損傷,,腹部創(chuàng)傷在戰(zhàn)時和平時均較常見 戰(zhàn) 時 平 時

2、 發(fā)生率 死亡率　 發(fā)生率 死亡率一次世界大戰(zhàn) 5-8% 53.3%　　0.4-1.8%　10-20％二次世界大戰(zhàn) 25%　　　　朝鮮戰(zhàn)爭 12%　　　　　　　　　　　　越南戰(zhàn)爭 10%目前,,3-5%,分類,閉合性 開放性醫(yī)源

3、性機械作用形式挫傷擠壓突然減速,,閉合性損傷,開放性損傷,,,開放性損傷,,損傷嚴重程度判斷,詳問受傷時的情況多發(fā)傷，喪失意識更易掩蓋病情 評判各項生命體征神經系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腹部檢查判斷有無腹腔內出血判斷損傷部位,判斷損傷臟器,腹腔內出血：實質性臟器出血性休克 彌漫性腹炎：空腔臟器,腹部損傷的臨床表現(xiàn),癥狀和體征 腹腔內

4、出血腹痛，是否有放射到肩胛區(qū)呃逆腹肌緊張腸蠕動消失腹部膨隆腹部扣診濁音Douglas 窩的觸痛,腹部損傷的臨床表現(xiàn),腹膜炎表現(xiàn)疼痛嘔吐腸蠕動消失肌強直Douglas 窩的觸痛氣腹表現(xiàn)肝濁音界消失血性膽汁,腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷：,開放性腹部損傷的臨床表現(xiàn) 1、病史詢問了解受傷原因、受傷時間、受傷機制（致傷物、外力方向、傷時姿勢等）。 2、檢查：注意合并

5、傷。 3、內臟脫出、 出血的問題。 4、胸腹聯(lián)合傷。,腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷：,胸腹聯(lián)合傷的警惕： ①背部或肩部為入口，而又有腹部傷表現(xiàn)的貫通傷或盲管傷；②胸部X線片示腹內臟器在胸腔；③胸腔穿刺或閉式引流有胃腸道內容物； ④腹部傷合并呼吸困難；⑤腹部傷后出血胸痛或咯血。,腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷：,閉合性腹部損傷的臨床表現(xiàn)：,腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷：,主要措施 詳細詢問病史、體格檢查

6、、密切觀察及相關的輔助檢查。,腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷：,全身表現(xiàn) 生命體征，注意導尿（觀察尿量）腹部損傷早期：呼吸：,腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷：,腹痛 主要癥狀；進行性加重或范圍擴大；最先疼痛部位； 上消化道及下消化道；空腔及實質性臟器；十二指腸損傷；,腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷：,休克出血性休克及感染性休克；早期表現(xiàn)：神志改變。,惡心、嘔吐腹膜受刺激；腹膜炎引

7、起麻痹性腸梗阻引起；,腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷：,腹膜刺激征空腔臟器損傷；實質性臟器損傷；腹膜后臟器損傷；多器官損傷或受傷較久；,腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷：,腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷：,胃腸道出血嘔血、便血、黑便；直腸指檢；,腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷：,肩部疼痛多為放射性疼痛；,腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷：,腸鳴音改變消失或減弱；,腹部損傷的臨床表現(xiàn)及診斷：,移動性濁音肝濁音界消失；移動性濁音陽性；注意：休克狀態(tài)時不

8、做此項檢查；,腹部損傷的輔助檢查,,影像學表現(xiàn),胸片 低位肋骨骨折膈肌頂抬高肺挫傷胸膜腔積液心影增大→心包內積血縱隔增寬→主動脈破裂，縱隔積氣→主支氣 管的破裂,影像學表現(xiàn),腹部平片（臥位、左側臥位等） 彌漫灰影 腸袢輪廓清晰 氣腹征 低位肋骨骨折 膈肌穹隆的抬升， 腰大肌影消失→腹膜后血腫,影像學表現(xiàn),腹部超聲及CT 血腹征

9、 氣腹征 肝、脾的損傷灶 ——包膜下血腫 ——實質內血腫 胰腺斷裂 腹膜后血腫、 腎臟損傷,影像學表現(xiàn),診斷性腹腔穿刺術和灌洗術,指征：缺少超聲和CT診斷條件下反指征：腸梗阻、膀胱充盈、懷孕、既往有腹部手術史操作技術：腹腔穿刺 腹腔灌洗,診斷性腹腔穿刺術和灌洗術,結果分析： 灌洗

10、后回抽液體：紅色→血腹，清淡→無腹腔出血，渾濁、胃內容物→胃、腸穿孔粉紅色→后腹膜血腫或少量腹腔內出血鏡下檢查：血球、細菌，膽紅素、淀粉酶測定,多發(fā)創(chuàng)傷急診處理原則,詳問受傷時的情況急診基本檢查：配血、術前常規(guī)、心電圖影像學檢查：系統(tǒng)的常規(guī)創(chuàng)傷檢查血液動力學維持急救準備,治療,休克：排除腹腔外原因出血，如胸腔、骨盆大腿部等，及在積極的抗休克治療后生命征仍不平穩(wěn) → 立即剖腹探查經抗休克治療后生命征平穩(wěn)

11、→ 進一步明確損傷部位，外科重癥監(jiān)護。,治療,以下情況，應手術探查：1）腹痛和腹膜刺激征加劇；2）腸蠕動消失，腹脹加重；3）全身情況惡化；4）膈下游離氣體；5）紅細胞進行性下降，血壓由穩(wěn)定變?yōu)椴环€(wěn)定；6）腹腔穿刺吸出氣體或不凝血液,剖腹探查術的要點,,手術探查修補,,常見內臟損傷的特征和處理,脾破裂肝破裂胰腺損傷空腔臟器的損傷腹膜后血腫,發(fā)生率 40-50%損傷形式： 爆裂 脾門撕裂 斷裂,

12、脾破裂,脾破裂,臨床檢查： 左下胸壁的挫傷 左下肋骨折表現(xiàn) 左上腹疼痛和肌緊張 左肩胛區(qū)疼痛 血腹（包膜下出血無血腹) 出血性休克,影象學表現(xiàn) 腹部平片 B超-首選 CT,脾破裂,脾破裂的治療,非手術治療（80%-90%） 無休克，血流動力學穩(wěn)定或經抗休克處理后血壓穩(wěn)定；無腹膜炎體征；影象證實為輕度損傷； 無巨大后腹膜血

13、腫；需輸血少于4個單位,,脾破裂的治療,出血性休克：剖腹探查脾切除保守術式： 縫合，脾部分切除，脾動脈結扎， 包裹，生物膠 特殊情況：包膜下血腫——有再破裂可能兒童脾破裂：盡量保脾,肝破裂,發(fā)生率：25%，70%為肝右葉損傷類型 包膜下血腫（少見） 表淺裂傷 深部裂傷 肝中央血腫 大血管損傷（肝上靜脈） 爆裂傷,肝破裂,臨

14、床檢查右下胸壁的挫傷右上腹表現(xiàn)右肩胛區(qū)疼痛和肌緊張左下肋骨折疼痛 血腹（包膜下出血無血腹）出血性休克,肝破裂,影像學表現(xiàn)腹部平片B超 - 首選CT,肝破裂的處理,剖腹探查：肝門阻斷（<45min)判斷損傷程度表淺裂傷：縫合、電凝、壓迫止血深度裂傷: 血管、膽管,預后,占腹部傷死亡的首位 死亡率 15-40%,胰腺損傷,發(fā)生率較低損傷形式： 主要發(fā)生在胰頸部單純挫傷胰周血腫

15、 主胰管破裂,胰腺損傷,并發(fā)癥壞死急性胰腺炎胰腺假性囊腫胰瘺,胰腺損傷,治療主胰管破裂： 胰體尾切除主胰管未破裂： 縫合+引流,空腔臟器的損傷,發(fā)生率： 30% 損傷部位：主要發(fā)生在位置較固定部位：十二指腸、空腸上段、回腸末端、升結腸、降結腸、直腸、膀胱類型: 漿肌層撕裂全層破裂,臨床表現(xiàn),診斷困難，3/4病人早期（12h內）可以無明顯癥狀早期的癥狀

16、 腹痛、輕度肌緊張 氣腹征 腹腔穿刺-灌洗術有助于診斷后期的癥狀：彌漫性腹膜炎表現(xiàn),處理,早期手術，預后和診斷及手術早晚相關小腸及結腸損傷術式早期：縫合，切除縫合后期：切除，不行吻合，造口,腹膜后血腫,原因脊柱骨折骨盆骨折腎損傷腹部大血管損傷,臨床表現(xiàn),多在剖腹探查中發(fā)現(xiàn)肌緊張 血尿休克（無血腹、無血胸）,影像學檢查,腹部平片B超CT和MRI,處理,孤立的血腫：外科監(jiān)護觀察

17、剖腹術中發(fā)現(xiàn)的血腫局限性的：可不處理擴展性的：打開血腫，尋找和處理腎臟損傷，尋找血管損傷骶前血管破裂,,腹部損傷 診斷流程,→ ---------------- -------→,------------------------------------------------------------------↓

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