腹部損傷ppt課件

1、腹部損傷Abdominalinjury秦皇島市第二醫(yī)院普通外科DepartmentofGeneralSurgeryTheSceondHospitalofQinhuangdao王祎波教學(xué)要求1、了解腹部閉合性損傷的診斷步驟2、掌握腹部閉合性損傷的急救、早期診斷和治療原則3、熟悉外傷性肝、脾和腸破裂的鑒別診斷概論發(fā)病率：平時(shí)0.4％—2.0％戰(zhàn)時(shí)高達(dá)50％死亡率：10％左右主要原因：多數(shù)腹部損傷同時(shí)有嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷（大出血或嚴(yán)重的腹腔感染而

2、威脅生命）降低腹部創(chuàng)傷死亡的關(guān)鍵：早期正確的診斷和及時(shí)合理的處理一、腹部損傷分類(lèi)開(kāi)放性損傷：腹壁均有傷口，需手術(shù)，不易漏診穿透?jìng)ù┢聘鼓ぃㄤJ器傷）非穿透?jìng)炌▊す軅]合性損傷：腹壁無(wú)傷口，內(nèi)臟損傷不易發(fā)現(xiàn)（鈍性傷）醫(yī)源性損傷：發(fā)生在穿刺、內(nèi)鏡、刮宮等二、病因①戰(zhàn)時(shí)：彈片傷、刀刺傷平時(shí)：交通事故、工傷意外和打架斗毆開(kāi)放性損傷：刀刺、槍彈、彈片所引起閉合性損傷：墜落、碰撞、擠壓、拳打腳踢常見(jiàn)受損內(nèi)臟依次是脾、腎、肝、胃、結(jié)腸二、病因②

3、腹部損傷取決于：暴力的強(qiáng)度、速度、著力部位和作用力方向內(nèi)臟的解剖特點(diǎn)、功能狀態(tài)以及病理狀態(tài)例如：肝、脾及腎容易破裂；腸道的固定部分比活動(dòng)部分更易受損；充盈的空腔臟器比排空者更易破裂三、臨床表現(xiàn)①差異很大受傷器官性質(zhì)的不同受傷輕重、致傷原因而不同三、臨床表現(xiàn)②主要臨床表現(xiàn)：受傷史腹痛：傷區(qū)持續(xù)性疼痛，進(jìn)行性加重和腹痛范圍擴(kuò)大——內(nèi)臟損傷昏迷、多發(fā)傷病人易漏診惡心、嘔吐（一般無(wú)，多為反射性），嘔血或便血腹膜刺激征腹脹、腸鳴音減弱或消失叩診：

4、肝濁音界縮小、移濁（）直腸指檢腹部損傷分類(lèi)：?jiǎn)渭兏贡趽p傷實(shí)質(zhì)性器官損傷空腔臟器損傷實(shí)質(zhì)性器官損傷和空腔臟器同時(shí)損傷多發(fā)性損傷單純腹壁損傷癥狀和體征較輕表現(xiàn)：受傷部位疼痛局限性腹壁腫脹和壓痛抬頭壓痛試驗(yàn)（）有時(shí)可見(jiàn)皮下瘀斑特點(diǎn)：#其程度和范圍隨時(shí)間的推移逐漸減輕和縮小#通常不會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐或休克等表現(xiàn)#合并腹部?jī)?nèi)臟損傷時(shí)，如僅為傷情不重，可無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)實(shí)質(zhì)性器官損傷（1）損傷器官：肝、脾、胰、腎等或大血管損傷臨床表現(xiàn)：特點(diǎn)主要是腹腔

5、內(nèi)(或腹膜后)出血引起低血壓等出血性休克腹痛呈持續(xù)性，一般不很劇烈腹膜刺激征不嚴(yán)重明顯腹脹和移動(dòng)性濁音：肝、脾破裂出血量較多右、左肩部放射痛：提示可能有肝、脾損傷腹部包塊：肝脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血血尿：泌尿系臟器損傷實(shí)質(zhì)性器官損傷（2）如腹膜刺激征嚴(yán)重發(fā)生在：有較嚴(yán)重的腹壁挫傷肝破裂伴有較大肝內(nèi)或肝外膽管斷裂胰腺損傷伴有胰管斷裂體征最明顯處常是損傷所在的部位空腔臟器損傷損傷臟器：胃腸道、膽道等破裂或穿孔臨床表現(xiàn)：以腹膜炎的癥狀和

6、體征為主要表現(xiàn)胃、十二指腸或上段空腸損傷：劇烈疼痛：明顯漏出的消化液化學(xué)刺激典型的腹膜炎體征：明顯下消化道破裂：腹痛較輕、腹膜炎出現(xiàn)較晚，程度輕細(xì)菌性腹膜炎：下消化道臟器破裂為重、腹脹嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生感染性休克氣腹征：膈下游離氣體、肝濁音界縮小或消失消化道出血：胃、十二指腸損傷、直腸損傷四、診斷與診斷步驟診斷腹部損傷的主要依據(jù)：病史體格檢查特殊檢查傷情嚴(yán)重、時(shí)間緊時(shí)：一邊詢(xún)問(wèn)病史，一邊進(jìn)行體格檢查同時(shí)采取一些必要的救治措施（維護(hù)呼吸道通暢、

7、暫時(shí)控制出血、輸血補(bǔ)液及抗休克等）診斷中最關(guān)鍵的問(wèn)題：首先確定是否有內(nèi)臟損傷其次是什么性質(zhì)的臟器受到損傷和是否為多發(fā)性損傷診斷步驟（1）有無(wú)內(nèi)臟損傷⑴為了明確有無(wú)內(nèi)臟損傷，必須做到：(1)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)受傷情況：時(shí)間、地點(diǎn)、致傷源及致傷情況、病情變化和就診前的急救措施(2)注意生命體征變化(3)全面而有重點(diǎn)的體格檢查根據(jù)臨床表現(xiàn)，多數(shù)可確定有無(wú)內(nèi)臟受損易漏診情況：合并傷傷情較嚴(yán)重而掩蓋了腹部?jī)?nèi)臟損傷的表現(xiàn)內(nèi)臟破損較小，而且受傷后馬上即來(lái)就診單

8、純腹壁損傷伴有嚴(yán)重軟組織挫傷者診斷步驟（2）有無(wú)內(nèi)臟損傷⑵根據(jù)病史和體格檢查結(jié)果，有下列情況之一者，應(yīng)考慮到腹內(nèi)臟器損傷的存在：①腹痛較重，呈持續(xù)性，并有進(jìn)行性加重的趨勢(shì)，同時(shí)伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀者②早期出現(xiàn)明顯的失血性休克表現(xiàn)者③有明顯的腹膜刺激征者④腹腔有積氣，肝濁音界縮小或消失者⑤腹部明顯脹氣，腸蠕動(dòng)減弱或消失者⑥移動(dòng)性濁音（）⑦有便血、嘔血或尿血者⑧直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血診斷步驟（3）何種臟器受損傷⑴確

9、定哪一類(lèi)臟器受損實(shí)質(zhì)性臟器破裂的臨床表現(xiàn)主要是內(nèi)出血空腔臟器破裂時(shí)腹膜炎的表現(xiàn)較明顯兩類(lèi)器官同時(shí)破裂，則出血和腹膜炎兩種臨床表現(xiàn)可同時(shí)出現(xiàn)。確定是哪個(gè)臟器破裂時(shí)應(yīng)注意：?jiǎn)渭儗?shí)質(zhì)性器官損傷，腹痛可不重，壓痛和肌緊張可不明顯。出血量多時(shí)常有腹脹和移動(dòng)性濁音?？涨黄鞴倨屏阉赂鼓ぱ祝灰欢ㄔ趥蠛芸斐霈F(xiàn)，尤其是下消化道破裂或腸壁的破口很小可暫時(shí)閉合，腹膜炎體征通常出現(xiàn)得較遲診斷步驟（4）何種臟器受損傷⑵確定是哪一類(lèi)臟器破裂：①有惡心、嘔吐、便

10、血和氣腹者多為胃腸道損傷；再根據(jù)受傷的部位、腹膜炎的嚴(yán)重程度和腹膜刺激征最明顯的部位等，可幫助確定損傷部位②有排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提示系泌尿系臟器損傷③有膈肌刺激表現(xiàn)(同側(cè)肩部牽涉痛)者，提示上腹臟器損傷，其中尤以肝和脾的破裂為多見(jiàn)④有左或右季肋部肋骨骨折者，應(yīng)注意有無(wú)肝、脾破裂診斷步驟（5）是否為多發(fā)傷⑴多發(fā)損傷的形式可能是多種多樣的，一般可歸納為如下三種：①除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并損傷②腹內(nèi)某一臟器有多處破

11、裂，如左半肝和右半肝同時(shí)有多處破裂，這種情況通常稱(chēng)為多發(fā)性損傷③腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷又稱(chēng)為合并傷，如肝損傷合并胃或十二指腸損傷應(yīng)注意避免漏診，否則必將導(dǎo)致嚴(yán)重后果全局觀點(diǎn)是避免這種錯(cuò)誤的關(guān)鍵診斷步驟（6）是否為多發(fā)傷⑵需要強(qiáng)調(diào)：在開(kāi)放性腹部損傷診斷中，要特別考慮損傷是否為穿透性的或貫通傷因?yàn)榇┩競(jìng)蜇炌▊?，絕大多數(shù)有內(nèi)臟損傷應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：①傷口(人口或出口)可能不在腹部，而在他處②傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比；③傷口與傷

12、道不一定呈直線(xiàn)關(guān)系④有些腹壁切線(xiàn)傷雖未穿透腹膜，并不排除存在內(nèi)臟損傷的可能診斷步驟（7）輔助檢查⑴注意診斷遇有困難時(shí)如傷情允許，要進(jìn)行一些必要的輔助檢查。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)：如果診斷已經(jīng)確定，尤其是伴有休克者，應(yīng)抓緊時(shí)間處理，以免加重病情（一）實(shí)驗(yàn)室檢查：①血常規(guī)：實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血RBC、Hb下降WBC可略有增高空腔臟器破裂時(shí)，WBC明顯上升②血、尿淀粉酶：胰腺、胃或十二指腸損傷升高③尿常規(guī)：血尿提示有泌尿器官的損傷。診斷步驟（8）（二）B型超

13、聲波優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)濟(jì)方便、可床邊檢查、動(dòng)態(tài)觀察、無(wú)創(chuàng)、診斷準(zhǔn)確率高對(duì)肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器損傷的確診率達(dá)90％。可發(fā)現(xiàn)直徑1～2cm的實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫、包膜和實(shí)質(zhì)破裂腹腔積液的發(fā)現(xiàn)率很高，并可估計(jì)出腹腔積液量即每lcm液平段，腹腔積液約有500ml可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積氣，有助于空腔臟器破裂診斷輔助檢查⑵（三）X線(xiàn)檢查：胸片、平臥位、立位及左側(cè)臥位腹部平片膈下新月形陰影（立位），或仰臥位時(shí)的“雙腸壁征”提示有腹內(nèi)游離氣體，大多數(shù)胃、十二指腸破裂和少數(shù)結(jié)腸、

14、小腸破裂典型的花斑狀陰影，提示腹膜后十二指腸或結(jié)、直腸穿孔腰大肌影消失提示腹膜后血腫。脾破裂右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失，提示有肝破裂的可能。左側(cè)膈疝時(shí)多能見(jiàn)到胃泡或腸管突人胸腔可發(fā)現(xiàn)金屬異物的部位診斷步驟（9）輔助檢查⑶（四）選擇性血管造影：對(duì)實(shí)質(zhì)性器官破裂和血管損傷的診斷幫助很大屬侵入性檢查，絕大多數(shù)傷者不適合應(yīng)用(五)CT檢查：CT對(duì)軟組織和實(shí)質(zhì)性器官的分辨力較高，增強(qiáng)或口服胃腸道造影劑可使影像更為清晰CT能清晰地顯

15、示肝、脾、腎的包膜是否完整、大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常對(duì)于胰腺損傷及腹膜后間隙，CT優(yōu)于B超對(duì)空腔臟器及橫膈損傷的診斷率較低CT屬無(wú)創(chuàng)傷性檢查，也可作動(dòng)態(tài)觀察診斷步驟（10）輔助檢查⑷（六）診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)：診斷準(zhǔn)確率較高，陽(yáng)性率可達(dá)90％左右1.腹腔穿刺術(shù)操作方法觀察腹穿液的性狀可判斷何臟器受損肉眼觀察不能確定時(shí)，應(yīng)對(duì)樣本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)穿刺液中淀粉酶增高胰腺或胃十二指腸損傷抽的不凝血實(shí)質(zhì)性器官破裂出血如抽出的血液迅速凝固，多系

16、誤刺所致穿刺陰性時(shí)，不能排除內(nèi)臟損傷的可能，可重復(fù)診斷步驟（11）輔助檢查⑸診斷步驟（12）輔助檢查⑹2.診斷性腹腔灌洗術(shù)方法灌洗后取瓶中液體進(jìn)行肉眼或顯微鏡下檢查，必要時(shí)涂片、培養(yǎng)或檢測(cè)淀粉酶含量符合如下標(biāo)準(zhǔn)任一項(xiàng)者，為陽(yáng)性檢查結(jié)果:①肉眼所見(jiàn)灌洗液為血性、含膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液②顯微鏡下RBC100X109／L或WBC0.5X109／L③淀粉酶超過(guò)100Somagyi單位④涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌者此法對(duì)腹內(nèi)出血量較少者比一般診斷性穿刺

17、術(shù)更為可靠，有利于早期診斷并提高確診率診斷步驟（13）輔助檢查⑺診斷步驟（14）輔助檢查⑻(七）腹腔鏡：1.適應(yīng)癥:經(jīng)以上檢查仍不能確定，但仍疑有內(nèi)臟損傷時(shí)，在傷員的血液動(dòng)力學(xué)狀況穩(wěn)定、能耐受全麻及氣腹、且無(wú)腹內(nèi)廣泛粘連可能時(shí)2.腹腔積血50ml左右時(shí)，即可經(jīng)腹腔鏡發(fā)現(xiàn)如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積血較多，應(yīng)即中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)。如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有胃腸液、膽汁或糞便等，提示為空腔臟器破裂，有時(shí)能看到器官的破口3.在排除多發(fā)傷之前，不要貿(mào)然經(jīng)腹腔鏡修補(bǔ)診斷步驟（1

18、5）輔助檢查⑼（八）放射性核素掃描肝、脾及腎核素掃描有其特別的價(jià)值ECT對(duì)胃腸道出血的定位，具有更簡(jiǎn)便、更準(zhǔn)確和更經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。每分鐘出血量少于1ml者也可測(cè)出。間斷性出血：可選用在血循環(huán)中滯留時(shí)間較長(zhǎng)的99mTc紅細(xì)胞標(biāo)記法。診斷步驟（15）輔助檢查10五、治療（1）（一）急救措施：①輸血補(bǔ)液，防治休克；嚴(yán)重者，邊抗休克，邊手術(shù)②應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防或治療可能腹內(nèi)感染③禁食，疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時(shí)應(yīng)行胃腸減壓④開(kāi)放性創(chuàng)傷或大腸傷

19、，注射TAT⑤診斷不明確者，邊急救，邊進(jìn)一步檢查⑥營(yíng)養(yǎng)支持觀察內(nèi)容包括：①每15～30分鐘測(cè)定一次P、R、BP，心電、SPO2監(jiān)護(hù)②腹部體征檢查，每半小時(shí)進(jìn)行一次，注意有無(wú)腹膜炎的體征及其程度和范圍的改變③每30—60分鐘檢查一次血常規(guī)，B超掃查，注意變化④必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)，或進(jìn)行CT、血管造影等檢查觀察期間需要特別注意的是：不要隨便搬動(dòng)傷者，以免加重傷情；不注射止痛劑(診斷明確者例外)，以免掩蓋傷情。治療（2）

20、非手術(shù)治療適應(yīng)證：①通過(guò)各項(xiàng)檢查，一時(shí)不能確定有無(wú)內(nèi)臟損傷者在進(jìn)行非手術(shù)治療的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的病情觀察。反復(fù)檢查傷情的變化，綜合分析，以便盡早作出結(jié)論性診斷，及時(shí)作相應(yīng)治療②診斷已明確，為輕度的單純實(shí)質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定或僅輕度變化；或?yàn)閱渭兏贡趽p傷者治療（3）手術(shù)治療適應(yīng)癥已確定腹腔內(nèi)臟器破裂者對(duì)于非手術(shù)治療者，經(jīng)觀察仍不能排除腹內(nèi)臟器損傷在觀察期間出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行剖腹手術(shù)：①腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者

21、②腸蠕動(dòng)音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者③全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)煩躁、P↑、T及WBC↑④膈下有游離氣體表現(xiàn)者；RBC進(jìn)行性下降者⑤血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至休克者；或積極救治休克過(guò)程中，情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而繼續(xù)惡化⑥腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物者；胃腸出血不易控制者治療（4）術(shù)前準(zhǔn)備：建立通暢的輸液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，對(duì)輸液量和速度有重要的指導(dǎo)價(jià)值合理補(bǔ)充有效血容量，如有休克，應(yīng)快速輸入平衡液，

22、會(huì)使大多數(shù)病人情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)而增加手術(shù)安全麻醉選擇：一般不選擇椎管內(nèi)麻醉（腹部創(chuàng)傷病人往往處于休克狀態(tài)）應(yīng)選擇氣管內(nèi)麻醉，有利于供氧（特別是伴胸部穿透?jìng)撸┲委煟?）手術(shù)治療原則：A.切口選擇：根據(jù)受傷臟器的位置就近選用切口進(jìn)腹如不能確定受傷的器官時(shí)，應(yīng)選用右腹直肌切口腹部有開(kāi)放傷時(shí)，不可通過(guò)擴(kuò)大傷口去探查腹腔B.初步手術(shù)探查：切開(kāi)腹膜時(shí)，有氣體溢出提示有胃腸道破裂根據(jù)腹內(nèi)積液的性質(zhì)，初步估計(jì)是哪一類(lèi)臟器損傷有出血者，盡快根據(jù)血塊集中處

23、尋找受損臟器，并迅速控制活動(dòng)性出血如有空腔臟器穿破，應(yīng)暫時(shí)夾住破口治療（6）手術(shù)治療原則：C.全面探查:在以上初步處理后或未找到明確損傷時(shí)，應(yīng)吸去腹內(nèi)積液，開(kāi)始有步驟的全面探查探查次序:先探肝、脾等實(shí)質(zhì)性器官，同時(shí)探查膈肌從胃開(kāi)始，逐段查十二指腸球部、小腸、大腸及系膜探查盆腔器官切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺如必要，應(yīng)切開(kāi)后腹膜探查十二指腸2、3、4段在探查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的出血性損傷或臟器破裂，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行止血或夾住破口治療（7）

24、D、手術(shù)處理：（處理原則）根據(jù)探查傷情作一全面估計(jì)，按輕重緩急逐一處理先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷對(duì)穿破性損傷，應(yīng)先處理污染重(下消化道)的損傷腹腔內(nèi)損傷處理完后，徹底清除腹內(nèi)殘留的異物、組織碎塊、胃腸內(nèi)容物等大量生理鹽水沖洗腹腔至凈（碘伏、滅滴靈）根據(jù)需要放置引流管或雙腔引流管腹壁切口污染較重者，皮下應(yīng)留置引流物腹壁缺損應(yīng)修補(bǔ)治療（8）第二節(jié)常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特征和處理原則一、脾破裂（splenicrupture）1.概況：最容易受

25、損傷的器官發(fā)病率：開(kāi)放性損傷中約6％，閉合性損傷約25％有慢性病理改變(如血吸蟲(chóng)病等)的脾更易破裂2.脾破裂病理分型：中央型破裂(破損在脾實(shí)質(zhì)深部)被膜下破裂(破損在脾實(shí)質(zhì)周邊部分)真性破裂(破損累及被膜)一、脾破裂（2）3、臨床表現(xiàn)（1）脾包膜下和實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫臨床上并無(wú)明顯內(nèi)出血征象而不易被發(fā)現(xiàn)可形成血腫而最終被吸收有些血腫(特別是包膜下血腫)在微弱外力下，可以突然發(fā)生包膜破裂，常發(fā)生在外傷后1—2周少數(shù)可并發(fā)感染而形成脾膿腫脾破裂臨床

26、表現(xiàn)（3）2）脾包膜及脾實(shí)質(zhì)破裂（85%）破裂部位較多見(jiàn)于脾上極及膈面有時(shí)尤其是鄰近脾門(mén)者，如撕裂脾蒂，出血量大，可迅速發(fā)生休克，甚至未及搶救已致死亡4、治療原則：脾破裂一經(jīng)診斷，原則上應(yīng)緊急手術(shù)處理手術(shù)方式：通常采用脾切除術(shù)（如脾裂口大而出血洶涌，可先捏住脾蒂以控制出血）破裂口修補(bǔ)術(shù)或脾部分切除術(shù)，適合于表淺或局限的脾破裂對(duì)于某些破損嚴(yán)重而難以修補(bǔ)或保留的粉碎性脾破裂，有人主張脾片移植（占原脾的1／3）采用經(jīng)腹腔鏡電灼止血或縫合裂口對(duì)

27、于輕度的單純脾破裂，可以進(jìn)行非手術(shù)治療一、脾破裂（4）二、肝破裂（1）肝破裂(ruptureofliver)占15％左右一般來(lái)說(shuō)，右肝破裂較左肝為多腹痛和腹膜刺激征較脾破裂病者更為明顯膽道出血（血液有時(shí)可能通過(guò)膽管進(jìn)入12指腸）肝外傷的病理分類(lèi)：①肝真性破裂：肝包膜和實(shí)質(zhì)均裂傷②包膜下血腫：實(shí)質(zhì)裂傷但包膜完整③中央型裂傷：深部實(shí)質(zhì)裂傷，可伴有或無(wú)包膜裂傷肝被膜下破裂真性破裂中央型肝破裂繼發(fā)性肝膿腫二、肝破裂（2）治療：肝破裂原則上需手術(shù)

28、處理手術(shù)處理1暫時(shí)控制出血，盡快查明傷情：手術(shù)切口應(yīng)足夠大，以便充分顯露肝出血洶涌，影響探查時(shí)應(yīng)控制肝門(mén)阻斷入肝血流直視下探查左右半肝的臟膈面，避免過(guò)分用力牽拉肝如果在入肝血流完全阻斷情況下，仍有大量出血，說(shuō)明有肝靜脈或腔靜脈損傷，并迅速顯露第二或第三肝門(mén)，予以查清根據(jù)肝受傷情況，決定選擇何種手術(shù)方式阻斷入肝血流30分鐘；肝硬變時(shí)15分鐘。二、肝破裂（3）手術(shù)處理2.肝單純的裂傷:裂口深度小于2cm，予以單純縫合修補(bǔ)對(duì)于嚴(yán)重的肝外傷，徹

29、底清創(chuàng)和止血清創(chuàng)時(shí)，通常在常溫下暫時(shí)阻斷第一肝門(mén)出肝斷面處受損傷的血管及膽管，予以結(jié)扎或縫合較大的血管或肝管損傷，縫合修補(bǔ)用一帶蒂大網(wǎng)膜條填人肝創(chuàng)口內(nèi)，肝創(chuàng)緣褥式縫合3肝損傷嚴(yán)重，應(yīng)作清創(chuàng)性肝切除4紗布?jí)K填塞法仍有一定的應(yīng)用價(jià)值二、肝破裂（4）非手術(shù)治療(慎用)非手術(shù)治療的指征：血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓90mmHg，P100次／分神志清楚無(wú)腹膜炎體征B超或CT檢查確定肝損傷為輕度(1～Ⅱ度)未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷在保守治療過(guò)程中，還必須明確

30、如下兩點(diǎn)：①經(jīng)輸液或輸血300~500ml后，BP和P很快恢復(fù)正常，并保持穩(wěn)定②反復(fù)B超檢查，證明肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內(nèi)積血量未增加或逐漸減少三、胰腺損傷（injuryofpancreas)胰腺損傷約占腹腔臟器損傷的1％～2％，有增多趨勢(shì)損傷的原因往往方向盤(pán)等撞擊上腹部所致常并發(fā)胰瘺，胰腺損傷的死亡率高達(dá)10％～20％胰腺損傷臨床表現(xiàn)與診斷：①胰腺損傷較重者，上腹劇痛，明顯壓痛和肌緊張，外滲的胰液引起彌漫性腹膜炎②單純胰腺鈍性傷，臨床表

31、現(xiàn)不明顯，甚至直到形成假性囊腫時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。③腹腔液中和血淀粉酶可升高，但不是特異性指標(biāo)④CT掃描、B型超聲對(duì)胰腺損傷的診斷幫助較大三、胰腺損傷（2）治療原則對(duì)胰腺進(jìn)行全面探查，探明胰腺損傷的部位及程度外，重要的是確定有無(wú)主胰管破損或斷裂手術(shù)治療的原則徹底清創(chuàng)完全止血制止胰液外漏處理合并傷手術(shù)治療方法1胰體部分破裂而主胰管未斷者，可縫合修補(bǔ)2體尾部斷裂者，尾側(cè)腺體予切除3胰頭斷裂時(shí)，結(jié)扎頭側(cè)主胰管和縫合斷端外，尾側(cè)斷端可與空腸進(jìn)行Y式吻合

32、。嚴(yán)重或合并12指腸損傷時(shí)，應(yīng)行12指腸憩室化手術(shù)或胰12指腸切除術(shù)4胰腺損傷手術(shù)后，腹內(nèi)均應(yīng)置放橡皮管引流5.如發(fā)生胰瘺，加強(qiáng)引流、禁食、生長(zhǎng)抑素和TPN四、十二指腸損傷（injuryduodenum)僅占腹部外傷的37％一5％臨床表現(xiàn)①多發(fā)生于第二或第三部②12指腸破裂后，可有胰液和膽汁入腹腔而引起腹膜炎③如損傷發(fā)生在腹膜后部分，早期常無(wú)體征，以后可引起嚴(yán)重的腹膜后感染，出現(xiàn)右上腹和腰背部疼痛(可向右肩和右睪丸放射)，但并無(wú)腹膜刺激

33、征④早期X線(xiàn)平片見(jiàn)右腎和腰大肌輪廓模糊，有時(shí)可見(jiàn)腹膜后有氣泡；口服水溶性造影劑可見(jiàn)其外溢。⑤直腸指檢有時(shí)可在骶前捫及捻發(fā)音⑥CT掃描有助診斷外科治療治療成敗的關(guān)鍵在于是否能早期手術(shù)治療早期診斷較困難，如有懷疑，應(yīng)及時(shí)剖腹探查剖腹探查必須有良好的麻醉，探查要仔細(xì)、全面典型表現(xiàn)：腹膜后血腫、膽汁染色和捻發(fā)音12指腸損傷常合并胰腺損傷，應(yīng)檢查胰頭前、后面及12指腸第二段、門(mén)靜脈和腔靜脈；同時(shí)切斷屈氏韌帶，以探查12指腸第三、四段如術(shù)中僅發(fā)現(xiàn)腹

34、膜后十二指腸周?chē)醒[，不能只滿(mǎn)足于消除血腫四、十二指腸損傷（2）十二指腸壁間血腫：如能排除十二指腸穿孔，可保守治療如梗阻癥狀持續(xù)存在，仍須空腸造瘺或胃空腸吻合四、十二指腸損傷（3）十二指腸破裂：①12指腸破裂的手術(shù)方法，取決于傷口大小和部位②小的破口可行縫合術(shù)；伴膽總管損傷者作內(nèi)引流③如系12指腸第二段損傷，需加作膽總管T管引流④12指腸裂口較大不能修補(bǔ)者，根據(jù)破裂的部位和腸管是否橫斷等，選用不同的修補(bǔ)術(shù)式⑤12指腸破裂的任何手術(shù)，都

35、應(yīng)附加減壓手術(shù)，⑥12指腸損傷合并胰腺損傷時(shí)，可采用12指腸憩室化或胰12指腸切除術(shù)。四、十二指腸損傷（4）受傷的機(jī)會(huì)比較多可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，診斷一般不困難小腸破裂后，只有少數(shù)病人有氣腹裂口不大者，或穿破后被食物殘?jiān)氯蔁o(wú)腹膜炎五、小腸破裂(ruptureofsmallintestine)小腸破裂治療原則：診斷確定，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療（以修補(bǔ)為主）以下情況則應(yīng)采用部分小腸切除吻合術(shù)：①裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重者②

36、小段腸管有多處破裂者③腸管大部分或完全斷裂者④腸系膜損傷影響腸管血液循環(huán)者六、結(jié)腸破裂(ruptureofcolon)結(jié)腸損傷發(fā)病率較小腸為低腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重腹膜后結(jié)腸破裂，常常導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后感染治療原則由于結(jié)腸壁薄、血液供應(yīng)差、含菌量大，故結(jié)腸破裂的治療不同于小腸破裂一期修補(bǔ)或切除吻合：裂口小、污染輕、全身情況良好(限于右半結(jié)腸)，必要時(shí)近端結(jié)腸造瘺大部分病人均需先采用腸造口術(shù)或腸外置術(shù)，待3～4周后病人情況好轉(zhuǎn)時(shí)，再行關(guān)

37、閉瘺口七、直腸損傷(rectalrupture)不同部位直腸損傷后的臨床表現(xiàn)和處理均不同如損傷在腹膜反折之上，其臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂基本相同，應(yīng)剖腹進(jìn)行修補(bǔ)，同時(shí)行乙狀結(jié)腸雙筒造口術(shù)，2～3個(gè)月后閉合造口。下段直腸破裂將引起嚴(yán)重的直腸周?chē)腥?，而不表現(xiàn)為腹膜炎，故應(yīng)充分引流直腸周?chē)g隙以防感染擴(kuò)散，同時(shí)行乙狀結(jié)腸造口術(shù)八、腹膜后血腫(retroperitonealhematoma)多系外傷所致腹膜后臟器(胰、腎、12指腸)損傷、骨盆或下段

38、脊柱骨折和腹膜后血管損傷引起的血液在腹膜后間隙廣泛擴(kuò)散形成巨大血腫巨大血腫的失血量多達(dá)3~4L，可引起失血性休克腹膜后血腫臨床表現(xiàn)常因有合并損傷而被掩蓋突出的表現(xiàn)是內(nèi)出血征、腰背痛和腸麻痹可有腰脅部瘀斑(GreyTurner征)，血尿可有里急后重感，肛檢觸及骶前區(qū)有波動(dòng)感的隆起B(yǎng)超或CT檢查有助診斷；腹腔穿刺或灌洗有時(shí)（）治療多數(shù)需行剖腹探查（常伴大血管或內(nèi)臟損傷）思考題一、名詞解釋?zhuān)洪]合性腹部損傷穿透?jìng)嫘云⑵屏讯?、?wèn)答題：1.肝破裂