腹部損傷的相關(guān)處理和治療

1、腹部損傷abdominal injury,北京大學(xué)第一醫(yī)院外科 姜勇,第一節(jié) 概 述,開放傷（open injury） 穿透傷：多有內(nèi)臟損傷 非穿透傷：偶伴內(nèi)臟損傷閉合傷(closed injury)醫(yī)源性損傷：內(nèi)鏡檢查、穿刺、刮宮等,一、分類,二、臨床表現(xiàn),損傷程度不同，臨床表現(xiàn)各異。主要病理變化：內(nèi)出血和腹膜炎。腹部常見癥狀和體征：腹痛和壓痛、肌緊張；

2、 腸鳴音減弱或消失。多發(fā)損傷： 臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜。根據(jù)受損器官區(qū)分：實質(zhì)臟器、空腔臟器 　　　　各有不同的臨床表現(xiàn)特點,失血性休克,實質(zhì)臟器損傷的主要表現(xiàn)： 肝、脾、腎、胰或腸系膜大血管損傷。面色蒼白、脈快、細(xì)弱、脈壓小。收縮壓下降。腹痛不劇烈、但持續(xù)性、有腹膜刺激征。放射性疼痛、如向肩背部放射。腹部包塊或移動性濁音（晚期癥狀）。肝內(nèi)膽管或胰腺斷

3、裂可有強烈腹膜刺激征,彌漫性腹膜炎,空腔臟器損傷：胃腸道、膽道破裂的主要表現(xiàn)。消化道癥狀： 惡心、嘔吐、嘔血、便血。腹膜刺激征： 腹痛、腹脹、壓痛、肌緊張 腸鳴音消失。上消化道出現(xiàn)早，下消化道出現(xiàn)晚，但癥狀重。其他：氣腹、肝濁音界縮小或消失 睪丸疼痛、陰囊血腫等感染中毒性休克。,1、腹部開放性損傷⑴不能以傷道直線方向估計臟器受損情況⑵創(chuàng)口部位比其大

4、小更有意義⑶未穿透腹膜的切線傷，也可損傷腹內(nèi)臟器,三．診斷,2、腹部閉合性損傷 提示腹腔內(nèi)臟器損傷的表現(xiàn)：⑴早期出現(xiàn)休克⑵持續(xù)腹痛，消化道癥狀，加重趨勢⑶固定腹部壓痛、反跳痛和肌緊張⑷嘔血、便血和尿血⑸移動性濁音或肝濁音界消失,1) RBC、Hb與HCT下降，血尿2) x線－膈下新月形陰影、穹窿征。3) 腹腔穿刺抽出不凝固血，氣體逸出或抽得膽汁、腸內(nèi)容物等4) B超聲可診斷肝、脾、胰、腎的損傷以及確定有無血

5、腫和積液5) 腹腔灌洗早期診斷陽性率比腹穿高。6) CT、MRI、腹腔鏡檢查等，對診斷腹內(nèi)臟器損傷，都有一定價值。,,提示腹腔內(nèi)臟器損傷的檢查：,診斷性腹腔穿刺,簡便安全，準(zhǔn)確性90％以上，適用于懷疑閉合傷有 內(nèi)出血或空腔臟器穿孔者；穿刺點：任何象限，避開瘢痕、腫大肝臟或脾臟、充盈膀胱。觀察內(nèi)容：氣體，不凝血（0.1ml以上）， 膽汁，腸內(nèi)容物等。檢查項目：細(xì)胞計數(shù)、細(xì)菌涂片、培養(yǎng)，淀

6、粉酶。,正確的腹穿如陽性有確診意義，陰性不能排除，可重復(fù)檢查。腹穿禁忌癥：腹腔嚴(yán)重脹氣； 大月份妊娠； 腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連； 躁動或不能合作者；,診斷性腹腔灌洗,早期診斷陽性率高于腹穿；方法：腹壁小切口或套管針， 置管20－30cm，注入生理鹽水1000ml （10－20m

7、l/kg)，放低導(dǎo)管另一端接 無菌瓶，接虹吸引流液體。,陽性標(biāo)準(zhǔn)：1、肉眼血性液；2、膽汁或腸內(nèi)容；3、紅細(xì)胞計數(shù)大于100x109／L;4、白細(xì)胞計數(shù)大于0.5x109／L ；5、淀粉酶高于100索氏單位；6、沉渣染色找到細(xì)菌；,四、處理原則,合并傷發(fā)生率28－70％；1、各科協(xié)作診治并作出決策：先處理危及生命合并傷如：顱內(nèi)血腫、 開放或張力性氣胸、大出血等；維持呼吸道通暢；,2、發(fā)現(xiàn)并積極

8、防治休克： 使用任何可利用靜脈，使循環(huán)得到支持和恢復(fù)，做好術(shù)前準(zhǔn)備。維持氧供，維持水電及酸堿平衡。 3、合理使用抗生素： 懷疑胃腸道損傷、膽道等損傷應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。 4、嚴(yán)密觀察病情，禁食，禁止痛。 5、開腹探查手術(shù)： 早期開腹手術(shù)是治療的關(guān)鍵措施。,閉合傷的手術(shù)指征,1. 有明顯的腹膜刺激征2. 有腹腔游離氣體；3. 腹腔穿刺或灌洗陽性；4. 胃腸道出血；5. B超、CT等影像學(xué)檢查提示有實質(zhì)臟器破

9、裂；6. 持續(xù)低血壓而難以用腹部以外的原因解釋。,手術(shù)原則,1、首先控制出血源。2、全面系統(tǒng)探查，不要忽略多臟器損傷。3、先處理出血后處理空腔臟器損傷。4、先處理重污染（如結(jié)腸損傷），后處 理輕污染。5、徹底清洗腹腔，放置引流。6、預(yù)防使用抗生素。,第二節(jié) 常見內(nèi)臟損傷的診斷和處理,肝臟損傷 1、解剖學(xué)基礎(chǔ)： 腹腔內(nèi)最大的實質(zhì)性臟器，生理功能重要，門靜脈、肝動脈雙重供血，血運豐富。膽管與血管伴

10、行。體積大，質(zhì)地脆，暴力易致?lián)p傷。 內(nèi)出血、膽汁泄漏引起出血性休克和膽汁性腹膜炎同時發(fā)生。,2、病因及分類 閉合肝損傷多為鈍性傷所致，高空墜落反沖力亦可引起損傷；肝破裂（完全裂傷）：肝包膜、實質(zhì)均破裂；包膜下血腫：包膜完整，實質(zhì)破裂，常伴有 被膜下血腫；中央型裂傷：實質(zhì)表面和被膜正常，而深部實質(zhì)破裂；,3、臨床表現(xiàn) 腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)和血液及膽汁引起的腹膜激征； 依損

11、傷類型和嚴(yán)重程度各異： 真性損傷： 輕傷－體征輕微， 重者－可同時有休克及彌漫性腹膜炎； 膈肌受刺激可呃逆及肩背部放射痛；,包膜下裂傷：被膜下血腫，癥狀不典型。 可繼發(fā)出現(xiàn)肝膿腫； 被膜下血腫，可繼續(xù)出血，數(shù)小時或 數(shù)天破裂，出現(xiàn)真性破裂表現(xiàn)； 中央型破裂：深部形成血腫，癥狀可不典型，

12、如同時有膽道損傷，血液可流入 膽道進(jìn)入十二指腸，出現(xiàn)陣發(fā)性 膽絞疼和消化道出血；,4、診斷真性損傷：腹腔內(nèi)出血、腹膜刺激征明顯 易于診斷；包膜下裂傷、血腫、中央型裂傷： 診斷困難；患者右側(cè)軀干暴力傷，右側(cè)腹痛向右胸及右肩背部放射，右側(cè)肋骨骨折，右側(cè)膈肌抬高，均應(yīng)高度懷疑。B-US,CT對診斷有意義；應(yīng)密切觀察生命體征及腹部體征。,5、治療依全身情況決

13、定治療方案血流動力學(xué)指標(biāo)正常：嚴(yán)密觀察，保守治療；臥床，控制飲食，止疼，抗生素。B-US ,CT動態(tài)觀察；積極體液復(fù)蘇生命體征不穩(wěn)，輸血2000ml以上才能穩(wěn)定應(yīng)及早手術(shù)；,手術(shù)目的： 徹底查明傷情；確切止血；防治膽漏；清除失活肝組織；充分引流。止血是關(guān)鍵：壓迫；肝門阻斷（20分鐘） 單純縫合；清創(chuàng)術(shù)；肝動脈結(jié)扎（肝總A最安全,效果不滿意；肝左、肝右滿意，會影響肝功能；肝固有動脈危險）；肝切除；肝周填塞；其他。,肝損傷及處

14、理,脾臟損傷,1、解剖學(xué)特點：血運豐富，質(zhì)地脆弱，易 受損傷，占腹部閉合傷首位， 主要危險大出血。2、預(yù)后：單純脾破裂死亡率10％， 多發(fā)傷15－25％,3、病理解剖分類：包膜下血腫：包膜下血腫，腹內(nèi)無出血；中央破裂：脾實質(zhì)內(nèi)，可自限，或形成 被膜下血腫，亦可穿透被膜；真性破裂：被膜實質(zhì)同時破裂，最常見；,4、臨床表現(xiàn),以內(nèi)出血及

15、血液對腹膜引起的刺激為主要特征性表現(xiàn)；與出血量、出血速度相關(guān)；出血量少、速度慢者僅有左上腹疼；相反可出現(xiàn)休克的相應(yīng)表現(xiàn)；初期左上腹疼，延至全腹仍以左上為主，肩背放射，腹部壓疼，肌緊張；實驗室檢查 ：紅細(xì)胞、血色素、紅細(xì)胞比積進(jìn)行性下降；,5、診斷外傷性脾破裂診斷依據(jù)：損傷病史；內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)；腹穿有不凝血；在診斷不明，病情允許的情況下可行腹腔灌洗，B-US,CT,選擇性動脈造影等檢查。,6、治療原則：有條件時

16、盡可能保守治療（生命體征平穩(wěn)，輔助檢查證實損傷限局）；成功率80％。觀察中發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血,48小時輸血超過1200ml，立即中轉(zhuǎn)開腹。不符合保守治療時立即開腹。部分脾切除術(shù)的選擇。脾切除（小兒可自體脾移植）。80年代以來脾臟免疫功能重要性的認(rèn)識；,脾臟損傷后脾門阻斷,胰腺損傷 1、特點 位置深，損傷機會少，1－2％， 易漏診。常并發(fā)胰漏，死亡率高，10－20％。2、主要表現(xiàn)：上腹限局性疼痛，肌緊張；

17、 彌漫性腹膜炎；3、診斷：診斷困難； 警惕損傷存在； 腹穿淀粉酶測定；B超，CT,4、治療原則 徹底清創(chuàng)，完全止血，制止胰液外漏， 處理合并傷。 胰漏防治：加強營養(yǎng)，禁食，腸外營養(yǎng)，生長抑素。5、合并癥： 胰漏，胰腺膿腫，假性胰腺囊腫,胰腺損傷及處理,十二指腸損傷發(fā)生比例很少；多見于2、3段臨床表現(xiàn)及診斷： 腹腔內(nèi)損傷：早期腹膜炎； 腹膜外損傷：

18、早期無明顯體征， 后期腹膜后感染；提高警惕是早期診斷的先決條件,治療關(guān)鍵： 全身抗休克； 及時得當(dāng)?shù)氖中g(shù)處理，從而預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥；手術(shù)方法單純修補；帶蒂腸片修補；損傷腸段切除；十二指腸憩室化；胰十二指腸切除術(shù)等；,腹部損傷中，小腸損傷較多診斷要點： 腹部外傷或手術(shù)史 、劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐、腹膜炎征象 、白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞增高、腹腔穿刺抽得黃綠色小腸內(nèi)容物、x線檢

19、查示有普遍腸脹氣,小腸損傷,小腸損傷的治療,一經(jīng)確診或高度可疑，即應(yīng)手術(shù)1、穿孔橫向兩層內(nèi)翻縫合：血供良好者 2、腸切除術(shù)： 多個穿孔、破損過大、腸壁碾挫嚴(yán)重血供不佳、腸壁內(nèi)或系膜緣有大血腫或腸系膜血管損傷致血運障礙 3、腸外置術(shù)：病人情況極差者,主要表現(xiàn)為細(xì)菌性腹膜炎 診斷要點： 腹部，會陰部外傷或手術(shù)史、劇烈腹痛和便血、彌漫性腹膜炎、可有感染性休克、腹腔穿刺可抽得糞臭液或便糞、直腸指診可了解直