頸動(dòng)脈支架研究及常見并發(fā)癥

1、頸動(dòng)脈支架研究及常見并發(fā)癥,北京天壇醫(yī)院 莫大鵬,1990年開始的微創(chuàng)頸動(dòng)脈成形和頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotid angioplasty and stenting,CAS），已經(jīng)成為我國(guó)治療缺血性腦血管疾病的重要方法之一，因?yàn)槠湮?chuàng)、局麻、對(duì)心肺功能較差的患者耐受性好、患者接受度高、術(shù)后恢復(fù)快、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)后復(fù)發(fā)的病人同樣有效、伴有一側(cè)頸動(dòng)脈完全閉塞的病人風(fēng)險(xiǎn)更小等優(yōu)點(diǎn)，目前在國(guó)內(nèi)獲得了更廣泛的應(yīng)用。ＣＡＳ作為微創(chuàng)術(shù)，其并發(fā)癥

2、仍不容忽視。臨床并發(fā)癥按發(fā)生的時(shí)間可分為近期（圍手術(shù)期３０ｄ內(nèi)）并發(fā)癥和遠(yuǎn)期 （術(shù)后３０ｄ以上）并發(fā)癥。,CAS術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥器械相關(guān)并發(fā)癥腦保護(hù)傘上送或回撤受阻頸內(nèi)動(dòng)脈痙攣頸內(nèi)動(dòng)脈夾層、穿孔或破裂頸外動(dòng)脈閉塞支架內(nèi)血栓形成支架內(nèi)再狹窄心血管系統(tǒng)并發(fā)癥心動(dòng)過緩、低血壓心肌梗塞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞高灌注綜合征其它并發(fā)癥穿刺點(diǎn)出血或假性動(dòng)脈瘤造影劑腎病,心動(dòng)過緩/低血壓,定義：HR＜50bpm或S

3、BP ＜90mmHg【重度低血流動(dòng)力學(xué)（HD），血壓≤90/60mmHg或心率≤50次/分】發(fā)生率：心動(dòng)過緩10-42%；低血壓27-37%原因：球囊擴(kuò)張及自膨式支架刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器危險(xiǎn)因素：（1）狹窄距離頸動(dòng)脈分叉＜10mm；（2）纖維性斑塊或嚴(yán)重鈣化斑塊、狹窄處CDFI高回聲斑塊；（3）偏心性狹窄；（4）重度狹窄﹥70%；（5）球囊擴(kuò)張壓力﹥8atm、擴(kuò)張球囊直徑≥5mm; （6）基礎(chǔ)收縮壓＜120mmHg；（7）右側(cè)頸

4、動(dòng)脈支架植入；（8）吸煙；（9）心梗史。嚴(yán)格掌握球囊擴(kuò)張指征，如支架內(nèi)殘余狹窄﹥30%預(yù)防：選擇合適球囊，擴(kuò)張要低壓迅速，預(yù)防性推注阿托品（0.5~1mg），若心率持續(xù)＜ 50次/分靜脈注射阿托品療效不佳時(shí)，使用異丙腎上腺素0.5~2µg/min持續(xù)靜脈泵入。,治療:連續(xù)咳嗽，阿托品或升壓藥（去氧腎上腺素或多巴胺），積極擴(kuò)容。提前準(zhǔn)備好電除顫儀、臨時(shí)起搏器。目標(biāo)：收縮壓維持在120~140mmHg，避免HPS預(yù)后：多數(shù)

5、＜2~3天， ﹥2W少見，極少數(shù)圍手術(shù)期需要放置起搏器。,頸內(nèi)動(dòng)脈痙攣,發(fā)生率：10~15%導(dǎo)管、導(dǎo)絲及腦保護(hù)裝置的使用均可導(dǎo)致血管痙攣預(yù)防：透視下操作，控制好導(dǎo)管導(dǎo)絲，避免交換過程中腦保護(hù)傘的移動(dòng)（Emboshield NAV6的優(yōu)點(diǎn)）一般不需要特殊處理，等待10~15分鐘后，再次造影證實(shí)痙攣解除即可如出現(xiàn)TIA等臨床癥狀，可將罌粟堿30mg或硝酸甘油200~250?g,經(jīng)頸動(dòng)脈長(zhǎng)鞘向ICA中緩慢注入。,頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞,是Ｃ

6、ＡＳ最常見的也是很難避免的并發(fā)癥，直接影響到治療效果和臨床轉(zhuǎn)歸。缺血性腦卒中多發(fā)生在術(shù)中，與導(dǎo)管導(dǎo)絲碰觸導(dǎo)致斑塊脫落或球囊擴(kuò)張、支架釋放過程中，斑塊受力崩解脫落，進(jìn)而栓塞遠(yuǎn)端小動(dòng)脈有關(guān)。很少一部分缺血性腦卒中發(fā)生在術(shù)后２～３ｄ內(nèi)。圍手術(shù)期TIA發(fā)生率為1~2%，致殘性腦卒中的發(fā)生率為1.5~2% ，非致殘性腦卒中的發(fā)生率為2.9~4% ＣＡＳ引起的腦卒中首先與術(shù)者的手術(shù)技巧、熟練程度有關(guān)，并與患者高齡、動(dòng)脈高度狹窄、狹窄斑塊為易損斑塊

7、、斑塊的面積和長(zhǎng)度較大、多發(fā)性狹窄及膽固醇水平高有明顯關(guān)系。表現(xiàn)為缺血性腦卒中或視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞的癥狀， EPD到位前、回撤后進(jìn)行的操作，無有效腦保護(hù)。術(shù)后自膨式支架對(duì)斑塊存在持續(xù)的切割效應(yīng)?？諝馑ㄈ僖姟粌?nèi)器械沖洗不徹底、球囊破裂。術(shù)后DW-MRI上顯示新發(fā)腦缺血病灶，CAS為CEA近3倍，無臨床癥狀。,,頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞—預(yù)防,規(guī)范的操作步驟、圍手術(shù)期抗血小板藥物、以及經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，均為減少術(shù)中腦卒中的關(guān)鍵針對(duì)患者特點(diǎn)和病變性

8、質(zhì)，選擇合適的介入器械 易損斑塊應(yīng)首選網(wǎng)孔面積較小的閉環(huán)支架 頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲或高栓塞風(fēng)險(xiǎn)的病變—MOMA裝置術(shù)中NS監(jiān)測(cè)，術(shù)畢前后位和側(cè)位的腦血管造影治療：藥物治療、機(jī)械干預(yù)（微導(dǎo)絲碎栓、微導(dǎo)管吸栓等），不推薦常規(guī)溶栓，氣栓無特殊療法,選擇與頸內(nèi)動(dòng)脈匹配的保護(hù)傘,7mm 6mm 5mm 4mm 3mm,高灌注綜合癥（hyperperfusion，HPS）,有學(xué)者將CEA、CAS術(shù)

9、后血流速度增加>100%定義為過度灌注HPS是圍手術(shù)期極嚴(yán)重的并發(fā)癥，較罕見（1~2%）危險(xiǎn)因素-高齡、長(zhǎng)期高血壓、術(shù)側(cè)嚴(yán)重狹窄及對(duì)側(cè)閉塞；誘發(fā)因素-抗凝過度、術(shù)后血壓控制不佳診斷：術(shù)后數(shù)小時(shí)后頭痛、意識(shí)變化及癲癇發(fā)作，CT可見彌漫狀或片狀腦白質(zhì)水腫、甚至ICHDSA：術(shù)中腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間改變﹥2.7S-高危患者TCD：檢測(cè)腦血流速度，了解術(shù)后是否有高灌注,高灌注綜合癥（hyperperfusion，HPS）,預(yù)防：

10、 1雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄的患者，應(yīng)當(dāng)分期進(jìn)行手術(shù) 2術(shù)后小劑量應(yīng)用甘露醇，糖皮質(zhì)激素可能有幫助 3圍手術(shù)期嚴(yán)格控制血壓（ SBP ＜140mmHg、也有人提出將血壓控制在不超過120/80mmHg或收縮壓控制在術(shù)前80%~90%水平），慎用硝酸甘油等具有腦血管擴(kuò)張作用的降壓藥物治療：首先中和肝素，并立即進(jìn)行CT檢查除外腦出血；控制血壓，小劑量脫水劑；一般24小時(shí)好轉(zhuǎn),支架內(nèi)血栓形成,少見，發(fā)生率0.04~2%術(shù)后在7天內(nèi)-急

11、性期血栓形成 術(shù)后7~30天之間-亞急性期血栓形成原因：支架未徹底覆蓋頸動(dòng)脈病變、球囊后擴(kuò)張不足導(dǎo)致殘余狹窄過高、圍手術(shù)期雙聯(lián)抗血小板治療不規(guī)范、血液高凝狀態(tài)以及阿司匹林抵抗等預(yù)防：術(shù)前足量、足療程的雙聯(lián)抗血小板藥物，以及術(shù)中正規(guī)的肝素化（70~100∪/kg,活化凝血時(shí)間ACT250~300s）治療：急診CEA，溶栓、介入取栓、再次CAS,支架內(nèi)再狹窄,發(fā)生率明顯低于冠脈和髂動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄。CREST研究顯示，CA

12、S術(shù)后隨訪兩年，支架內(nèi)嚴(yán)重在狹窄（≥70%或閉塞）的發(fā)生率為6%。機(jī)制：血管壁對(duì)機(jī)械性損傷的一種過度性修復(fù)。血栓形成、 內(nèi)膜增生、血管重塑。預(yù)防：避免對(duì)于嚴(yán)重鈣化狹 窄的病變實(shí)施支架植 入。 避免在病變部位 反復(fù)多次或高壓力的 球囊擴(kuò)張。移動(dòng)導(dǎo)管、 放支架時(shí)

13、動(dòng)作要輕柔。,支架內(nèi)再狹窄,多數(shù)CAS術(shù)后ISR（支架內(nèi)再狹窄）為良性，既無明顯的NS臨床癥狀如ISR＞80%或者腦缺血癥狀復(fù)發(fā)，可再次行腔內(nèi)治療（包括球囊擴(kuò)張、再次植入支架或使用切割球囊），從而避免CEA但第二次放置支架應(yīng)慎重，可能導(dǎo)致血管扭曲和支架遠(yuǎn)端顯著的內(nèi)膜增生尚未能證實(shí)藥物涂層支架可減少ISR的發(fā)生率,其他并發(fā)癥,支架變形、移位、斷裂 對(duì)于扭曲的頸動(dòng)脈病變，首選激光蝕刻開環(huán)支架腦保護(hù)傘無法通過病變段 導(dǎo)

14、引導(dǎo)管、EPD導(dǎo)絲塑形、轉(zhuǎn)動(dòng)患者的頭部、Buddy Wire （雙導(dǎo)絲技術(shù)） 腦保護(hù)傘無法順利回撤 轉(zhuǎn)動(dòng)回收鞘、轉(zhuǎn)動(dòng)患者的頭部、積極后擴(kuò)、上送長(zhǎng)鞘腦保護(hù)傘斑塊栓塞或血栓形成 反復(fù)手推造影確認(rèn)血流通暢，一旦證實(shí)，立即更換EPD,總結(jié),降低CAS并發(fā)癥—病例選擇 術(shù)前良好的病例選擇以及嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥把握，是降低頸動(dòng)脈支架成形手術(shù)并發(fā)癥的首要關(guān)鍵； CEA與CAS為互補(bǔ)關(guān)系，而非互相取代，應(yīng)根據(jù)患者的病變