呼吸機(jī)撤離

1、呼吸機(jī)撤離,,撤機(jī),逐漸撤離呼吸支持呼吸機(jī)支持參數(shù)降低能促進(jìn)基本病情的改善與拔管不同意義,撤機(jī)種類(lèi),快速撤機(jī)：幾個(gè)小時(shí)內(nèi)成功撤機(jī) 麻醉以后過(guò)渡病人慢速撤機(jī)：需要幾天幾周的撤機(jī)技術(shù) ARDS，COPD，高齡或虛弱病困難撤機(jī)： 呼吸機(jī)依賴(lài)或腦損傷或者神經(jīng)肌肉病變,呼吸機(jī)依賴(lài),呼吸需求超過(guò)呼吸能力，撤機(jī)往往失敗呼吸需求增加的表現(xiàn)： VE、RR、WOB、MIP、VT、VC 、

2、 metabolic rate。,呼吸機(jī)依賴(lài)的原因,呼吸肌工作負(fù)荷過(guò)大 肺彈性阻力和氣道阻力增加 代謝需求增加呼吸需求增加 代謝率增高 死腔增多 肺泡通氣增加,呼吸運(yùn)動(dòng),呼吸動(dòng) 麻醉、鎮(zhèn)靜時(shí)抑制肌肉張力 受原發(fā)病、年齡、長(zhǎng)期機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)狀況等 影響肌肉耐力 受營(yíng)養(yǎng)、肌肉灌注不良、過(guò)勞影響,考慮撤機(jī)與否的重點(diǎn)因素,引起病人呼吸衰竭的基礎(chǔ)病變有否控制

3、？ 肺炎、代謝因素、肺水過(guò)多如果基礎(chǔ)病變沒(méi)有控制，撤機(jī)往往失敗,,Capacity,,呼吸狀況評(píng)估,Demand,通氣功能,自主呼吸下PH>7.35，PaCO2>50mmHg呼吸功能水平RR，VT，VE，VC，MIP，f/VT 避免在FiO2>50%，PEEP>5，VE>10L條件下撤機(jī)如下表現(xiàn)預(yù)計(jì)撤機(jī)失敗 呼吸過(guò)快、心動(dòng)過(guò)速、窒息、輔助呼吸肌工作、矛盾呼吸,通氣需求,VE6

4、即過(guò)大 VD/VT <0.6WOB 0.6-0.8J/L,氧合,PaO2 > 60mmHg on FiO2 300 P（A-a）O2 <350 on FiO2 1.0 Shunt <20%,代謝因素,足夠的營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)主要作用 免疫功能 肌肉張力 創(chuàng)口愈合 維持滲透壓,腎功能評(píng)估,腎功能維持酸堿平衡 受CO2、BUN和Cr影響

5、 代酸時(shí)呼吸需求增加 代堿時(shí)呼吸需求降低,心血管功能評(píng)估,心率，血壓在正常水平 變化范圍小于20% 急劇改變并有相應(yīng)癥狀預(yù)示撤機(jī)失敗,心理和神經(jīng)系統(tǒng)因素評(píng)估,影響呼吸驅(qū)動(dòng) 無(wú)鎮(zhèn)靜和肌松 抗驚厥、癲癇藥 咳嗽、惡心反射 因撤機(jī)而產(chǎn)生的焦慮 ICU綜合癥,綜合指數(shù),評(píng)估內(nèi)容 肌肉功能、氣休交換、心理問(wèn)題評(píng)估有一定難度需要病人配合是否可重復(fù)性,撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn),P/F>150 或 Sa

6、O2>90% on FiO2≤40%，PEEP ≤ 5血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定清醒合作不需鎮(zhèn)靜劑 HB 8-10g/dL以上自主呼吸參數(shù) RR5ml/kg,撤機(jī)流程,撤機(jī)方法,自主呼吸試驗(yàn)PSVSIMVNPPVClosed-Loop Mode MMVALV/VSVASV,經(jīng)典的撤機(jī)方法,PSV SIMV NPPV,自主呼吸試驗(yàn),“T”管、5cmH2O CPAP或5-8cmH2O PSV，F(xiàn)iO2≤4

7、0%30-120分鐘 成功標(biāo)準(zhǔn) 測(cè)ABG正常范圍 RR<35pbm 心血管功能狀態(tài)穩(wěn)定 無(wú)WOB增加，反常呼吸、激惹 考慮撤機(jī)拔管,Closed-Loop Mode —MMV,多次呼吸間調(diào)節(jié)保證預(yù)定的VE當(dāng)病人自主呼吸通氣量增加時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)降低支持水平比較安全暫時(shí)沒(méi)有與自主呼吸試驗(yàn)比較的撤機(jī)效果的文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo),Closed-Loop Mode－ASV,通過(guò)三次呼

8、吸試驗(yàn)自動(dòng)產(chǎn)生輔助支持力度通過(guò)IBW自動(dòng)產(chǎn)生RR和VTAdaptive Support Ventilation防止通氣不足和通氣過(guò)渡、內(nèi)源性PEEP和氣壓傷對(duì)病人的傷害有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)能縮短撤機(jī)時(shí)間,撤機(jī)失敗原因分析 （1）,呼吸需求 VD/VT，CO2，焦慮，疼痛阻力負(fù)荷 分泌物，氣道痙攣，ETT呼吸動(dòng) 鎮(zhèn)靜過(guò)度，代堿，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，相對(duì) 性通氣不足,撤機(jī)失敗原因分析（2）,彈性負(fù)荷

9、 AUTO PEEP，CHF，肺炎，肺不張，胸、腹壁張力神經(jīng)肌肉功能 電解質(zhì)，激素，敗血癥，營(yíng)養(yǎng)不良，藥物,拔管前氣道功能評(píng)估,氣道是否通暢分泌物清除能力氣道保護(hù)能力病人不需要呼吸機(jī)并不意味著不需人工氣道,氣道通暢性評(píng)估,氣襄放氣試驗(yàn) 氣襄上吸引，放氣，聽(tīng)診 聽(tīng)到漏氣表示氣道通暢研究顯示：漏氣量小于110ML，喉頭水腫好發(fā) 腎上腺素，激素,拔管——YES OR NO,仍需機(jī)械通氣？需要反復(fù)吸痰？氣道

10、保護(hù)？誤吸？ YES，重新考慮拔管 NO， 拔管,拔管過(guò)程,通知病人準(zhǔn)備氧療器材置病人半位氣襄上吸引去除膠布給病人作深呼吸放氣襄在深吸氣末拔管氧氣治療,拔管后觀察治療,“拔管并不是治療的結(jié)束而是新的治療的開(kāi)始”指導(dǎo)病人咳嗽、排痰或口腔吸引觀察有無(wú)喉頭水腫，準(zhǔn)備腎上腺素、地米 NEB OR IV繼續(xù)治療支氣管痙攣和肺不張等,計(jì)劃撤機(jī) 目的：,加強(qiáng)撤機(jī)連續(xù)性，減少因呼吸師單憑個(gè)人經(jīng)