機械通氣過程中程序化撤離呼吸機、拔除氣管插管

1、機械通氣過程中程序化撤離呼吸機、拔除氣管插管,,呼吸衰竭的概念： 在靜息狀態(tài)下PaO2低于60mmHg,伴有或不有PaCO2高于50mmHg的病理過程。,通氣性呼吸衰竭 換氣性呼吸衰竭,肺通氣障礙的類型與原因 限制性通氣不足 ：肺擴張受限、不存在肺泡損傷和氣道阻塞。(1)呼吸肌活動受限 (2)胸廓順應性↓ (3)肺順應性↓ (4)氣胸、胸腔積液,阻塞性通氣不足：中央性氣道阻塞 、外周性氣道阻塞,換氣功能障礙肺泡膜

2、增厚：肺水腫、肺纖維化呼吸面積減少：肺不張,機械通氣的應用時機,COPD患者急性惡化：二氧化碳嚴重潴留呼吸頻率超過30—40次/分或呼吸淺慢，肺性腦病出現(xiàn)吸氧時PaO2〈50mmHg,重癥支氣管哮喘患者,呼吸肌疲勞，PaCO2上升。意識障礙嚴重低氧血癥，代謝性酸中毒,ARDS和肺水腫,吸氧濃度接近50%時， PaO2低于60mmHg煩躁、大汗心率、血壓出現(xiàn)變化,機械通氣的相對禁忌癥,肺大泡和肺囊腫氣胸和縱隔氣腫氣管

3、食管瘺咯血,,正壓呼吸機的作用,正壓通氣：肺泡復張（ARDS） 阻止肺泡內(nèi)滲出（肺水腫） 緩解呼吸肌疲勞（COPD） 提高吸氧濃度：肺泡內(nèi)氧含量上升。,,,正壓呼吸機產(chǎn)生的副作用,心排出量減少 胸腔內(nèi)正壓 大靜脈受到擠壓

4、 回心血量減少 肺泡內(nèi)壓增加 擠壓肺血管床 肺

5、血管阻力增加,,,,,,顱內(nèi)壓增加 胸腔內(nèi)正壓 頸內(nèi)靜脈壓上升 顱內(nèi)靜脈血回流障礙 顱內(nèi)壓增加,,,,胃腸道脹氣 吞氣現(xiàn)象：氣道內(nèi)壓力過高，氣體返流入胃腸 胃腸道淤血：靜脈血回流障礙，內(nèi)臟淤血，

6、 胃腸道蠕動功能減退,院內(nèi)獲得性肺炎機理：人工氣道的建立，使上氣道防御屏障消失 口咽部寄生菌的吸入。 機械通氣時間與肺炎的發(fā)生呈正相關(guān)。,其他副作用 肝功能異常 腎排泌功能障礙 營養(yǎng)不良 煩躁、呼吸機對抗,氣壓傷（肺泡過度充氣） 相對肺泡過度充氣：肺內(nèi)病變不均一，局部肺 泡過度充氣。 絕對肺

7、泡過度充氣：潮氣量過高 臨床表現(xiàn)：氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫,呼吸機的三大板塊,模式及參數(shù)調(diào)節(jié)報警設(shè)置參數(shù)顯示,,,,呼吸機的通氣模式,控制方式（機械通氣的初始階段均可）壓力控制，壓力恒定，潮氣量變動。容量控制，潮氣量恒定，壓力變動。,輔助通氣方式,間歇強制正壓通氣（SIMV）呼吸頻率設(shè)定低于10次/分，兩次控制通氣的間歇，患者自主呼吸。壓力支持通氣（PSV）每次呼吸均由患者的吸氣動作觸發(fā)，壓力支持水平15—20cm

8、H2O。,呼吸機的相關(guān)參數(shù),壓力觸發(fā)與流量觸發(fā) 壓力觸發(fā)是最早應用的機械通氣觸發(fā)技術(shù)，較為理想的壓力觸發(fā)水平為-1至-2CmH2O。觸發(fā)延遲時間與呼吸機的類型、壓力觸發(fā)水平密切相關(guān)。觸發(fā)水平越高，延遲時間越長。延遲時間較長是壓力觸發(fā)的缺陷，較好的呼吸機約為110—120msec，一些機型可達到200msec以上。,流量觸發(fā)正在取代壓力觸發(fā) 觸發(fā)延遲時間短，均在100msec以內(nèi)，增加病人的舒適度。 減少呼吸功的消耗

9、，尤其是在持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣下優(yōu)勢更加明顯。,常規(guī)機械通氣參數(shù),吸氣壓力15—20cmH2O，呼吸頻率12—22次/分，潮氣量7—10ml/Kg，吸氧濃度30—50%吸呼比1：2,機械通氣三要素：壓力（P）、阻力（R）與容積（V）R=P/V R≈L?/r4 L 長度 ? 氣體流速 P=RVV=P/R,撤離呼吸機、拔除氣管插管是呼吸機治療成功的標志 意外拔管的患者中，40%不需要再次插管

10、提示，臨床醫(yī)生可能過低估計了患者的呼吸功能，延長了氣管插管的時間。,機械通氣的撤離,撤機前的準備治療呼吸衰竭的原發(fā)病糾正電解質(zhì)和酸堿失衡各臟器功能正常良好的營養(yǎng)狀況患者的心理準備,Indications for weaning and extubation:,The patient is able to ventilate The patient is able to oxygenate The patient is ab

11、le to protect his/her airway,撤機前的評估,呼吸頻率低于25次/分潮氣量高于5ml/Kg吸氣壓力超過15cmH2OPaO2達60mmHg以上， PaCO2正常吸氧濃度低于40%PEEP低于4cmH2O,呼吸機撤離方式 快速撤離 75%患者 不伴慢性肺病、 神經(jīng)肌肉病變 循序漸進撤離 25% 多伴慢性肺病,傳統(tǒng)的脫機拔管方法：

12、 病情穩(wěn)定、原發(fā)病控制 降低呼吸機條件 嘗試脫離呼吸機、自主呼吸 拔除氣管插管,,,,,,程序化脫離呼吸機 以呼吸生理及臨床參數(shù)為依據(jù)，制訂脫離呼吸機的方法及步驟。,第一步： 判斷能否進入脫機拔管階段 氧合狀況： FiO2≤40

13、%， PaO2/FiO2>200，PaO2>60mmHg 通氣狀況：PaCO2<50mmHg 或不高出基礎(chǔ)值8mmHg,第二步 預測患者的脫機能力 最大吸氣壓≥15cmH2O 呼吸頻率（f）<35/min 淺快呼吸指數(shù)（f/Vt）≤105,最大吸氣壓的測定 壓力計測量 壓力觸發(fā)靈敏度：調(diào)節(jié)≥15cmH2O

14、 觀察能否觸發(fā)呼吸機 意義：呼吸肌的力量,淺快呼吸指數(shù)（f/Vt） Vt=潮氣量（L） 測定：壓力支持通氣方式下進行，壓力支持調(diào)至0，觀察2分鐘，記錄f和Vt 意義：呼吸肌的力量，注重耐力。,第三步 自主呼吸試驗（Spontaneous Breathing Trial, SBT） 兩種方式：一是脫離呼吸機通過T型管自主呼吸，二是通過呼吸機的壓力支持模式呼吸。,T型管自主呼吸：吸氧流量5~8L

15、/min壓力支持模式自主呼吸： 支持壓力選擇為7cmH2O,,,支持壓力在3-14cmH2O時均可達到輔助呼吸肌做功的目的，而且能夠改善呼吸肌的氧耗；在脫機階段低水平的支持壓力即可克服呼吸機管路的阻力和死腔，大多認為10 cmH2O以內(nèi)的支持壓就可達到這個目的,SBT的時間常規(guī)定為2小時 SBT的時間可以縮短至30分鐘,PSV組SBT時間分布（n=28）,兩組患者的相關(guān)參數(shù)（x±s）

16、 程序化組 非程序化組 p值 （n=28） （n=18）拔管時間（分鐘） 37.32±21.36 201.11±167.44 0.0000PO2

17、 107.68±27.88 116.84±38.62 0.39PCO2 37.37±5.39 39.41±5.27 0.26PH 7.42±

18、;0.04 7.44±0.04 0.23Alb 32.49±6.71 32.06±7.11 0.84HCT 0.27±0.04

19、0.31±0.07 0.06,,,,撤離呼吸機、拔除氣管插管失敗的原因,氣道阻力增加 支氣管哮喘、上氣道阻塞、阻塞性睡眠呼吸暫停、氣 道分泌物增多。胸廓阻力增加 胸腔積液、氣胸、肥胖、腹腔脹氣。肺順應性下降 肺過度充氣、肺泡水腫、感染、肺不張、間質(zhì)肺炎、間質(zhì)水腫。,影響呼吸肌力量 電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、膿毒血癥、皮質(zhì)醇及其他藥物。影響呼吸驅(qū)動性 鎮(zhèn)靜劑過量、腦