xh2心律失常

1、,心律失常Cardiac Arrhythmia,,概 述,心律失常是指心臟激動(dòng)的頻率、節(jié)律、起搏部位、傳導(dǎo)與激動(dòng)順序的異常,,正常心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖,概 述,,病 因,各種器質(zhì)性心臟病藥物的毒性作用 全身性疾病和系統(tǒng)疾病解剖異常和先天因素 心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查飲酒、吸煙、大量飲興奮性飲料,心律失常發(fā)生機(jī)制,,折返激動(dòng),心臟兩個(gè)或多個(gè)部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)性各不相同其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯另一條通道傳導(dǎo)速度緩慢，

2、使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠的時(shí)間恢復(fù)興奮性原先阻滯的通道再次激動(dòng)，從而完成一次折返激動(dòng),折返激動(dòng)產(chǎn)生的必備條件,,,折返機(jī)制的形成,,心律失常的分類,,據(jù)發(fā)生機(jī)制分激動(dòng)起源異常和激動(dòng)傳導(dǎo)異常據(jù)頻率分快速性心律失常和緩慢性心律失常據(jù)發(fā)生部位分竇性、房性、房室交界性、室性,,心律失常的診斷,病史體格檢查常規(guī)體表心電圖 動(dòng)態(tài)心電圖 負(fù)荷心電圖 食管導(dǎo)聯(lián)心電圖及經(jīng)食管心房調(diào)搏心內(nèi)電生理檢查,,,,,,竇性心律失常,竇性心動(dòng)過速

3、竇性心動(dòng)過緩竇性心律不齊竇性停搏竇房傳導(dǎo)阻滯,竇性心律,,成人竇性心律頻率超過100次/min病因：生理性和病理性 與交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)頻率的增快與減慢均呈逐漸變化主要針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療,竇性心動(dòng)過速,,,,竇性心動(dòng)過速心電圖,P-R間期≥0.12sP-P間期互差＜ 0.12s ～0.16sP波頻率100～150次/min（200次/min）,,竇性心動(dòng)過緩,竇性心律的頻率低于60次/min生理性、病理性和藥物

4、作用迷走神經(jīng)張力增高或竇房結(jié)功能低下心率低于50次/min ，心排血量降低引起頭暈、乏力、胸悶甚至?xí)炟什∫蛑委煟匾獣r(shí)阿托品、麻黃堿或異丙腎上腺素等治療，人工心臟起搏器,,,,竇性心動(dòng)過緩心電圖,P-R間期≥0.12sP波頻率＜60次/min 常有竇性心律不齊，即同導(dǎo)聯(lián)長(zhǎng)短P-P間期之差＞0.12s,,竇性停搏又稱竇性靜止，指竇房結(jié)在某個(gè)時(shí)期內(nèi)不產(chǎn)生沖動(dòng)病因：生理性、病理性和藥物作用竇房結(jié)暫時(shí)受抑制或竇房結(jié)器質(zhì)性病變心悸

5、、眩暈、黑矇、暈厥、甚至昏迷、抽搐病因治療，阿托品、異丙腎上腺素等藥物，安裝人工心臟起搏器,竇性停搏,,,,竇性停搏心電圖,一段長(zhǎng)間歇內(nèi)無竇性P波長(zhǎng)間歇與正常P-P間期不成倍數(shù)關(guān)系長(zhǎng)間歇內(nèi)可出現(xiàn)交界性或室性逸搏,,竇房阻滯,I度SB在ECG無法診斷，Ⅲ度SB與竇性停搏難以鑒別Ⅱ度I型SB：PP間期逐漸縮短，直至出現(xiàn)一次長(zhǎng)PP間期，該長(zhǎng)間期小于基本PP間期的兩倍Ⅱ度Ⅱ型SB：長(zhǎng)PP間期為基本PP間期的整數(shù)倍,,竇房結(jié)及其鄰近

6、組織的病變，有時(shí)累及心房及房室交界區(qū)，后者稱為雙結(jié)病變病因：器質(zhì)性心臟病、迷走神經(jīng)張力過高腦供血不足：黑矇、暈厥、抽搐甚至猝死病因治療、藥物治療、人工心臟起搏器,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,,,,,持續(xù)而嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩竇性停搏或竇房阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)并存 慢-快綜合征,心電圖表現(xiàn),房性期前收縮房性心動(dòng)過速心房撲動(dòng)心房顫動(dòng),房性心律失常,,房性期前收縮,激動(dòng)起源于竇房結(jié)以外心房的任何部位，見于60%以上正常人

7、提前出現(xiàn)的異形的P波，正常的室上性QRS波群，提前出現(xiàn)，不完全性代償間期。房早未下傳通常無需治療，癥狀明顯時(shí)應(yīng)當(dāng)祛除誘因：煙,酒,咖啡等。鎮(zhèn)靜藥,β-阻滯劑等,頻發(fā)房性期前收縮部分形成三聯(lián)律,,房性期前收縮,,房性心動(dòng)過速,病因：功能性、器質(zhì)性心臟病、全身性疾病和藥物作用自律性、折返性、紊亂性房性心動(dòng)過速發(fā)作和終止常較突然，心悸、頭暈快而規(guī)則的心律，多為160～200次/min；紊亂性房速100～130次/min， 心律可

8、不規(guī)則,,房性P´波，頻率150～200次/分，節(jié)律規(guī)整，P´波可重疊于前一心動(dòng)周期的T波內(nèi)不易辨認(rèn)，與交界性心動(dòng)過速難以鑒別時(shí)，診斷為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速Q(mào)RS波群通常與竇性激動(dòng)下傳者相似，當(dāng)伴 有室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)，QRS波群可變形R-R間期通常規(guī)則可出現(xiàn)繼發(fā)性ST-T改變,心電圖表現(xiàn),,房性心動(dòng)過速心電圖,提早出現(xiàn)的P波，連續(xù)三次以上，P’-P’不等，部分未不下傳,,自律性房速 洋地黃引起者：停用洋地黃

9、，補(bǔ)鉀，β受體阻滯劑等 。非洋地黃引起者： 病因治療，抗心律失常藥，射頻消融折返性房速 抗心律失常藥，射頻消融紊亂性房速 病因，維拉帕米與胺碘酮，補(bǔ)充鉀鹽與鎂鹽,治 療,,心房撲動(dòng)是激動(dòng)在心房?jī)?nèi)環(huán)行運(yùn)動(dòng)的結(jié)果多見于器質(zhì)性心臟病，特發(fā)性心房撲動(dòng)心悸、胸悶、氣短、心絞痛、頭暈甚至心力衰竭、暈厥病因治療，同步直流電復(fù)律，食管心房調(diào)搏，藥物治療和射頻消融,心房撲動(dòng),,P波消失，代以250～350次/min形狀相同、間隔勻齊的F波。

10、F波呈鋸齒狀連續(xù)，其間無等電位線F波與QRS波群間多呈2∶1或4∶1傳導(dǎo)，有時(shí)亦可傳導(dǎo)比例不固定QRS波群多呈室上型,心電圖表現(xiàn),,心房撲動(dòng)心電圖,,房顫是指心房肌纖維以350～600/min的頻率不協(xié)調(diào)、不規(guī)則顫動(dòng)快速房顫和緩慢房顫；陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫 器質(zhì)心臟病，特發(fā)性房顫心房肌纖維發(fā)生多處微折返所致心悸、頭暈、心力衰竭、暈厥和栓塞心律絕對(duì)不規(guī)則，心音強(qiáng)弱不等，短絀脈,心房顫動(dòng),,心電圖表現(xiàn),P波消失，

11、代之以一系列大小不等，形態(tài)各異，間隔不勻的f波，頻率為350～600次/minR-R間期絕對(duì)不規(guī)則QRS波群多呈室上性，出現(xiàn)室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)，QRS波群可變形,,,,,心房顫動(dòng)心電圖,P波消失，代之以一系列大小不等的f波R-R間期絕對(duì)不規(guī)則QRS波群多呈室上性，出現(xiàn)室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)QRS波群可變形,,房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)與房顫伴室性期前收縮鑒別,鑒別診斷,,鑒別診斷,前者心房率在350～600/min之間，后者心 房率在250～

12、350/min之間前者心房波極不規(guī)整，形狀大小不一，后者心房波絕對(duì)勻齊呈鋸齒狀前者心室律絕對(duì)不齊，后者在不規(guī)則的心室律中有其內(nèi)在規(guī)律，即長(zhǎng)R-R間期，短R- R間期分別相等,心房顫動(dòng)與心房撲動(dòng)鑒別,,治 療,治療基礎(chǔ)病因或誘因 控制心室率 　⑴洋地黃 ⑵β受體阻滯劑 ⑶鈣通道阻滯劑復(fù)律治療?、磐街绷麟姀?fù)律 ⑵藥物復(fù)律 ⑶射頻消融及　外科手術(shù)治療預(yù)防栓塞并發(fā)癥,,,,,,房室交界區(qū)性心律失常,房室交界性期前收縮 交

13、界性逸搏與交界性逸搏心律 非陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過速 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 預(yù)激綜合征,,起源于房室交界區(qū)提前的異位激動(dòng)提前出現(xiàn)QRS波群或逆行P´波，逆行P´波可在QRS波群之前（P´-R間期＜ 0.12s）之中或之后（R- P´間期＜0.20s）；提前出現(xiàn)的QRS，形態(tài)正常治療與房性期前收縮相同,房室交界性期前收縮,,房室交界性期前收縮,交界性逸搏心電圖特點(diǎn),,長(zhǎng)間歇中出現(xiàn)的QRS波

14、群，形態(tài)與竇性相同逆行P´波可位于QRS波群之前之中或之后交界性逸搏QRS波群節(jié)律緩慢而規(guī)則，頻率40～60次/分,,交界性逸搏心律二度房室傳導(dǎo)阻滯,,見于健康人、器質(zhì)性心臟病、預(yù)激綜合征折返機(jī)制，房室結(jié)折返和房室旁路折返性心動(dòng)過速約占90%左右陣發(fā)性發(fā)作，突發(fā)突止，心率160～250次/min，心律絕對(duì)規(guī)則,QRS波群形態(tài)正常射頻消融治療,能根治心動(dòng)過速,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心電圖,,房室

15、間存在傳導(dǎo)速度快的旁路，激動(dòng)提前到達(dá)心室，預(yù)先激動(dòng)整個(gè)或部分心室，故名預(yù)激綜合征隱匿型旁路指房室旁路僅有心室向心房逆?zhèn)鞯墓δ?，而無心房向心室的傳導(dǎo)功能（單向阻滯）常導(dǎo)致快速性室上性心律失常射頻消融根治,預(yù)激綜合征,,WPW綜合征解剖與心電圖特征,,,P-R間期＜0.12sQRS波起始部粗鈍預(yù)激波（△波）繼發(fā)性ST-T改變,心電圖表現(xiàn),典型的預(yù)激綜合征（W-P-W綜合征）,,,A型預(yù)激綜合征,,B型預(yù)激綜合征,,L-G-L綜合征

16、 P-R＜0.12 秒，QRS波群形態(tài)正常，無預(yù)激波Mahaim型預(yù)激綜合征 QRS波群起始部有預(yù)激波，但P-R間期正常,心電圖表現(xiàn),變異的預(yù)激綜合征,,L-G-L綜合征,室性心律失常,室性期前收縮 室性心動(dòng)過速心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng),,病因:生理性 、病理性和藥物作用自律性增高、心室內(nèi)折返激動(dòng)和觸發(fā)活動(dòng)提前的QRS波群，寬大畸形，T波方向與主波方向相反,期前無相關(guān)的P波多有完全性代償間歇,室性期前收縮,,室性期前收縮,,

17、鑒別診斷,室性期前收縮與房性或交界性期前收縮伴室內(nèi)差異傳導(dǎo),,治 療,病因治療無器質(zhì)性心臟病以消除癥狀為目的，美西律、阿替洛爾、普羅帕酮心臟病嚴(yán)重的室性期前收縮，或室性期前收縮致明顯血流動(dòng)力學(xué)異常者，應(yīng)迅速控制。利多卡因、胺碘酮等,,室性心動(dòng)過速,室性期前收縮的連續(xù)狀態(tài),非持續(xù)性室速時(shí)間小于30s，能自行終止;持續(xù)性室速時(shí)間大于30s，需藥物或電復(fù)律終止病因:器質(zhì)性心臟病 ,藥物,電解質(zhì)紊亂,特發(fā)性陣發(fā)性室速機(jī)制:折返激動(dòng),

18、自律性增高，觸發(fā)活動(dòng),,室性心動(dòng)過速心電圖,連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上快速室性異位激動(dòng)心室率100～250次/min，節(jié)律略不規(guī)則QRS波群增寬，ST-T與QRS波群主波方向相反竇性P波勻齊，與QRS波群無固定關(guān)系，房室分離心室奪獲或室性融合波,,伴血流動(dòng)力學(xué)障礙首選電復(fù)律,藥物無效者也可電復(fù)律，能量為100～200J血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定的非持續(xù)性室速，靜脈予利多卡因、普羅帕酮、胺碘酮等心導(dǎo)管右心室起搏，超速抑制終止室速。β阻滯劑、胺

19、碘酮、索他洛爾射頻消融術(shù),埋藏式心臟復(fù)律除顫器,外科手術(shù),治 療,,心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng),室撲為心室肌快而規(guī)則的無效搏動(dòng)，室顫的前奏；室顫為各部分心室肌快而不規(guī)則的亂顫。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響等于心臟停搏嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，心外因素，觸電、溺水心室自律性增高、心室肌細(xì)胞間復(fù)極時(shí)間不同步或二者的共同作用心臟驟停表現(xiàn)心肺復(fù)蘇,,心電圖表現(xiàn),心室撲動(dòng) 快速而規(guī)則的大幅度的正弦曲線狀波，頻 率為150～250次/min

20、 QRS波與T波融合無法辨認(rèn)，等電線消失心室顫動(dòng) QRS波群和T波消失，代之以形態(tài)、振幅 頻率極不規(guī)則的顫動(dòng)波 頻率約250～500次/min,,心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng),心臟傳導(dǎo)阻滯,,,房室傳導(dǎo)阻滯 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,,可發(fā)生于房室結(jié)、希氏束或左右束支Ⅰ度AVB：房室傳導(dǎo)延緩但無脫落 Ⅱ度AVB: 有部分心房激動(dòng)不能傳入心室；分I型和II型 Ⅲ度AVB: 完全性房室傳導(dǎo)阻滯

21、 依據(jù)房室傳導(dǎo)阻滯的程度、持續(xù)時(shí)間、與心功能受損狀況和原心臟病變而異。從無癥狀至休克、心衰、昏厥和猝死治療：異丙腎上腺素使心率保持50～60次/min。阿托品使二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯加重不宜用。二度Ⅱ型、三度房室傳導(dǎo)阻滯安裝人工起搏器,房室傳導(dǎo)阻滯,,第一度房室傳導(dǎo)阻滯,每個(gè)P波后均有下傳的QRS波群P-R間期＞0.20s,,第二度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn),二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯 ⑴P-R間期逐次延長(zhǎng)，直至P波不能下傳出現(xiàn)心室脫漏

22、 ⑵心室脫漏后，P-R間期縮短，之后再逐次延長(zhǎng)，至下次心室脫漏，如此周而復(fù)始二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯 ⑴P波后QRS波群出現(xiàn)周期性脫漏 ⑵P-R間期固定,,第二度房室傳導(dǎo)阻滯,第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,第二度I型房室傳導(dǎo)阻滯,,第三度房室傳導(dǎo)阻滯,P波與QRS波群無固定關(guān)系（完全性房室分離）P-P間期＜R-R間期QRS波群可呈室上型或室性，心室率慢而勻齊，通常 30～40次/min,,指希氏束分叉以下部位的傳

23、導(dǎo)阻滯,可分左束支、右束支、左前分支、左后分支阻滯,完全性和不完全性阻滯單支、雙支阻滯無臨床癥狀，三支阻滯與完全性房室傳導(dǎo)阻滯有相同的臨床表現(xiàn)。病因治療，單支心室內(nèi)阻滯無需特殊治療，雙支、三支阻滯應(yīng)安裝人工心臟起搏器,室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,概 述,,右束支細(xì)而長(zhǎng)，易于受損。也見于健康人 。左束支阻滯常提示心肌彌漫性病變，多見于左心室負(fù)荷過重的心臟病變左前分支、左后分支阻滯：以左前分支阻滯多見，常見于冠心病雙束支、三束支阻滯多見于原因不

24、明的傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變，也見于心肌炎、急性心肌梗死,室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,病因和發(fā)病機(jī)制,,QRS波群在V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rSR′或M型， V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRS或RS型，S波寬鈍QRS波群時(shí)間≥0.12s為完全性，＜0.12s為不完全性繼發(fā)性ST-T改變，以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置,右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn),,右束支傳導(dǎo)阻滯,,V1 、 V2呈QS或rS波形，V5、V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈粗鈍、切跡的R波，其前無q波QRS波群時(shí)間≥0

25、.12s為完全性，＜0.12s為不完全性繼發(fā)性ST-T改變，以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置,左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn),,左束支傳導(dǎo)阻滯,,左前分支傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn),心電軸左偏在-45°～-90°之間Ⅰ，aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR波，Ⅱ，Ⅲ，aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS波形，SⅢ＞SⅡQRS波群時(shí)間＜0.12s,,左前分支傳導(dǎo)阻滯,,左后分支傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn),心電軸右偏＞+120°Ⅰ，aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS波形，Ⅱ，Ⅲ

26、，aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR形 QRS波群時(shí)間＜0.12s,,,,抗心律失常藥物的合理應(yīng)用原則,注意基礎(chǔ)心臟病的治療及病因和誘因的糾正掌握適應(yīng)證注意藥物的不良反應(yīng),抗心律失常藥物的分類,Ⅰ類：鈉通道阻滯劑 Ⅱ類：β受體阻滯劑Ⅲ類：動(dòng)作電位延長(zhǎng)劑 Ⅳ類：鈣通道阻滯劑,,,,利多卡因：適用于各種原因所致快速室性心律失常的治療。高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重病竇綜合征及對(duì)本藥過敏者禁用副作用較小，過量時(shí)可產(chǎn)生煩躁不安、肌肉抽搐、低血壓、

27、傳導(dǎo)阻滯及竇性停搏,常用抗心律失常藥物,,常用抗心律失常藥物,普羅帕酮：適用于室性、室上性心律失常的治療，也可用于心房撲動(dòng)和顫動(dòng)的復(fù)律、預(yù)激綜合征所致的逆向型折返性心動(dòng)過速。病竇綜合征、心力衰竭、低血壓、休克等禁用副作用有頭暈、頭痛、口干、心動(dòng)過緩、心臟傳導(dǎo)阻滯,,常用抗心律失常藥物,普萘洛爾：為非選擇性β受體阻滯劑。用于各種室上性快速心律失常，對(duì)交感神經(jīng)興奮有關(guān)的心律失常，包括室性心律失常也有效；禁用于顯著的緩慢性心律失常、嚴(yán)重心

28、力衰竭、低血壓、支氣管哮喘、重度糖尿病美托洛爾：選擇性β1受體阻滯劑，常用于室上性快速心律失常。副作用有失眠、腹瀉或便秘、心動(dòng)過緩。,,常用抗心律失常藥物,胺碘酮：適用于各種室性、室上性心律失常，特別是折返機(jī)制所致者。嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩及甲狀腺功能異常者禁用副作用有消化道癥狀、頭昏、頭痛、角膜微小沉淀、碘過敏、心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯。長(zhǎng)期服用偶可引起甲狀腺功能紊亂、肺間質(zhì)纖維化,,常用抗心律失常藥物,索他洛爾：兼有Ⅱ類 、Ⅲ

29、類抗心律失常藥物的藥理特性。適用于室性快速心律失常，也用于預(yù)激綜合征伴室上性快速心律失常副作用有心動(dòng)過緩、低血壓、偶致尖端扭轉(zhuǎn)型室速,,,常用抗心律失常藥物,維拉帕米：適用于室上性期前收縮、心動(dòng)過速，可減慢心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)的心室率；對(duì)觸發(fā)活動(dòng)形成的心律失常療效較好副作用有頭暈、頭痛、消化道癥狀；靜脈注射可引起血壓下降、心力衰竭加重、心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏等,,常用抗心律失常藥物,洋地黃類：可以提高迷走神經(jīng)張力，延長(zhǎng)心房和

30、房室結(jié)細(xì)胞的有效不應(yīng)期，從而減慢心率并使房室傳導(dǎo)減慢。常用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速以及心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)伴快心室率，尤其伴心力衰竭者。常用藥物有地高辛、西地蘭腺苷及三磷酸腺苷（ATP）：腺苷對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)有明顯的抑制作用。目前主要用于終止折返性快速心律失常,,常用抗心律失常的藥物,異丙腎上腺素：腎上腺素能β受體激動(dòng)劑，能增強(qiáng)心肌收縮力，加快心率和房室傳導(dǎo)。適用于竇房結(jié)功能低下的緩慢心律失常、高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯阿托品：適用于迷走

31、神經(jīng)增高所致的竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，以及Q-T間期延長(zhǎng)所伴隨的室性心律失常氨茶堿：可拮抗內(nèi)源性腺苷的生成，還能刺激腎上腺髓質(zhì)釋放內(nèi)源性兒茶酚胺，間接發(fā)揮擬腎上腺素作用，提高竇房結(jié)的自律性,,應(yīng)用治療量或亞治療量抗心律失常藥物治療過程中，原有心律失常加重或出現(xiàn)新的心律失常，稱抗心律失常藥物的促心律失常作用。幾乎所有的抗心律失常藥物都有促心律失常作用防治方法：①嚴(yán)格掌握用藥指征；②停用致心律失常作用的藥物；③積極糾正誘發(fā)因素；④心