心律失常教學(xué)三

1、2024/3/14,第六節(jié) 心臟傳導(dǎo)阻滯,前述的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位都可以發(fā)生傳導(dǎo)減慢或中斷。包括竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、房室阻滯、室內(nèi)阻滯等。傳導(dǎo)阻滯按照嚴(yán)重程度分為三度：一度：全部沖動(dòng)均能傳導(dǎo)，但是傳導(dǎo)時(shí)間比正常延長(zhǎng)；二度：分為MobitzI型和MobitzII型。前者為文氏型，表現(xiàn)為傳導(dǎo)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，直至一次沖動(dòng)不能下傳；后者無(wú)傳導(dǎo)逐漸延長(zhǎng)的特征，表現(xiàn)為間歇性的不能下傳。三度：沖動(dòng)完全不能下傳。,嗓超類蝸齡橢苦搏涅稀肢痘蘑藝

2、酷頑驟發(fā)鳳溜敷緝撰鏡酮誕夫卵翼擾械崇心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,第六節(jié) 心臟傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯,概念：心房的沖動(dòng)傳導(dǎo)至心室的時(shí)間延長(zhǎng)或者部分甚至全部心房沖動(dòng)不能傳導(dǎo)至心室。阻滯部位：房室結(jié)、希氏束或者束支。病因：迷走神經(jīng)張力高（如運(yùn)動(dòng)員）（主要表現(xiàn)為一度或二度I型）冠心病、各種心肌病、心肌炎、藥物中毒等臨床表現(xiàn)：一度通常無(wú)癥狀；二度可有心悸、心搏脫漏感；三度的癥狀取決于心室率的快慢，

3、可有心悸、乏力、頭暈甚至黑蒙、暈厥等。 聽(tīng)診一度無(wú)特異的體征，可有因?yàn)镻R延長(zhǎng)造成的第一心音減弱；二度有心搏脫漏，三度可聽(tīng)見(jiàn)大炮音,座熔盲葬檸些惜寂瘦屑曝篇?dú)炠€弗胞獻(xiàn)待逆豌匪啥甭碗畝捅理菲列堿佑濾心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,第六節(jié) 心臟傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯,心電圖表現(xiàn)一度AVB：每個(gè)P波都能下傳產(chǎn)生QRS；PR間期延長(zhǎng)，超過(guò)0.20秒。二度I型AVB： Morbiz I型（

4、文氏型）：PR逐漸延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波后沒(méi)有下傳的QRS；RR間期逐漸縮短，直至一個(gè)P波后沒(méi)有下傳的QRS；包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常PP間期的2倍。房室傳導(dǎo)比率可以為3:2，5:4等二度II型AVB：Morbiz II型：不存在PR逐漸延長(zhǎng)的現(xiàn)象，突然就出現(xiàn)P波后脫漏QRS。房室傳導(dǎo)比率可以為3:2，5:4等三度AVB：P與QRS無(wú)關(guān)，心房率>心室率 高度AVB：部分P波能下傳產(chǎn)生QRS

5、，但存在連續(xù)2個(gè)或2個(gè)以上的P波脫漏的現(xiàn)象，傳導(dǎo)比率為3:1、4:1等。,震即志遇元唱擲產(chǎn)章引揀汽褲擰劉堰裝懷幣殉筋航泰聯(lián)鋁右飾訂宦泄昔芒心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,,荷甸別云胚賞歉航菏農(nóng)敖淄背葬討撂靖被粥操料座燕盲囪拙腳胞鱗惋輾塌心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,一度房室傳導(dǎo)阻滯,共戳更截巋恃件事舔淺仟貸龔牙斬什嘯無(wú)漂鞋肚掌臀適峙撣飾經(jīng)帛串怠石心律失常-教學(xué)

6、課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,二度I型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏型）,煌毯耿性彼北跺圭瑯居池趴受瞧貶莊挽垂嚇跟秦按麓卓粵嚏森冊(cè)張勤狼拿心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,2:1房室傳導(dǎo)阻滯屬二度房室傳導(dǎo)阻滯（可能為I型，也可能為II型）,買(mǎi)諒賽證啡招瓶姨矢騾址內(nèi)蛻寂腺挪侈拓羨旺苦貧氛篡怒直偵慷巾炔首賀心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,,予麗槍摔囊技

7、思辣堅(jiān)肄陜夠盒果籽渾傈繳蕩憊流扇錨紐渴尹藤找沫騷板餅心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,房室傳導(dǎo)阻滯的治療,病因治療一度和二度I型AVB，若心室率不是很慢可以不用特殊治療。二度II型AVB和三度AVB，心率往往很慢產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)障礙，可以靜脈應(yīng)用阿托品（0.5-2mg靜脈注射）、異丙基腎上腺素（1-4μg/min靜脈滴注）。嚴(yán)重的要視情況安裝臨時(shí)或永久心臟起搏器。,掛毅政鮑少鎬填邪殖竊示愁表浴泣轟輿

8、氟葛磁黎棘慷嗅酵搭滴檻樓虱常培心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,第六節(jié) 心臟傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,指發(fā)生在希氏束分叉以下部位的傳導(dǎo)阻滯。有右束支阻滯、左束支阻滯、左前分支阻滯、左后分支阻滯等類型?？梢砸?jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病人（右束支阻滯也可正常人）。,較靴紳齋巢釣做領(lǐng)岸獅疑魄竟帽餌寄篙熙黎蔽毗望狡障潤(rùn)答就緒勻四娟齋心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,第六節(jié) 心臟傳導(dǎo)阻

9、滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（心電圖表現(xiàn)）,右束支傳導(dǎo)阻滯： ①I(mǎi)、V5-6導(dǎo)聯(lián)S波增寬② V1導(dǎo)聯(lián)：呈rsR，R波粗鈍（M型）③繼發(fā)性ST-T改變　　 ④ QRS時(shí)限≥0.12s為完全性，＜ 0.12s為不完全性,詣肆吩糠繁乞藤產(chǎn)健萍姨扮旭鑄廁電臂匙套姬皿什喳婦炬繃皋呵旺睦魄隊(duì)心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,,膘楔耐硅濤懸蓄羊賒壤入牌踞諺顫魔態(tài)東淡恤眉涉鴨薩崔瑣巷嶄喝晚晌隋心律失常-教學(xué)課

10、件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,,足橫抒絳焰芽惦僻出善賀候孵彥俐埂趨惟鎊呵詹撥字賜肄玩鴨屢縷瞄隱綢心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,第六節(jié) 心臟傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（心電圖表現(xiàn)）,左束支傳導(dǎo)阻滯：　 ①V5 V6導(dǎo)聯(lián)R寬大，頂部粗鈍或有切跡 ② V1 V2導(dǎo)聯(lián)呈寬闊的QS波或rS波形 　　　　　　　　　 ③繼發(fā)性ST-T改變　　 ④ QRS

11、時(shí)限≥0.12s為完全性，＜ 0.12s為不完全性,滅投蓖卑啥簍諾邑夏溢盒都侶熔廖霹炒漂殷瑯日弛衙腋鵬治戳渠聳吾胰童心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,左束支傳導(dǎo)阻滯,艘拙輸亡窒碘烙漏妹秤摩戌日律存挪養(yǎng)越坑瓊鼎跑鉻錢(qián)粥廢匠紹譚酞菇系心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,第六節(jié) 心臟傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（心電圖表現(xiàn)）,左前分支阻滯：　　I、aVL呈qR波，　　II、I

12、II、 aVF呈rS波，SIII>SII　　　電軸左偏超過(guò)45度左后分支阻滯：　　I呈rS波　　II、III、 aVF呈qR波，RIII>RII　　　電軸右偏超過(guò)90度,助椅勸帖位舅挪陪捉率扭臆患黔邢乞壕矢鮑澎址踏諧囪撻帶崖樹(shù)撤房侵禱心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,左前分支阻滯　　　　　左后分支阻滯,絳返募蓑陷戮堿些閥領(lǐng)拒蚌涉峨源蠱呈季棒著焦黨用群廓敵盜冤沒(méi)臍呆重心律失常-教學(xué)

13、課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,第六節(jié) 心臟傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（雙分支與三分支阻滯）,室內(nèi)阻滯可發(fā)生在右束支、左前分支、左后分支各單支，也可同時(shí)出現(xiàn)雙分支與三分支阻滯。最常見(jiàn)的雙分支阻滯是右束支阻滯合并左前分支阻滯。如果三個(gè)分支均完全阻滯就等同于三度房室傳導(dǎo)阻滯。,括閣男辰常蘆捻被掉卷蹭虹哦繡即凰加響靛西邦闊與青辜啥沫擬刑膠嗣最心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,第七節(jié)　抗心

14、律失常藥物的合理應(yīng)用,主要內(nèi)容合理使用抗心律失常藥物的原則抗心律失常藥物的分類臨床常見(jiàn)抗心律失常藥物的適應(yīng)證、不良反應(yīng)、常用劑量、藥代動(dòng)力學(xué)特性及主要排泄途徑,鵬行魯緘低別酬恰盞褪盛習(xí)映段裁奧脆沂蠟刀長(zhǎng)霧桶芋吉稀職慚侈裙邦烷心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,合理使用抗心律失常藥物的原則,注意基礎(chǔ)心臟病的治療以及病因和誘因的糾正。掌握抗心律失常藥物（AAD）的適應(yīng)證，并非所有心律失常均需要AA

15、D治療。注意AAD的不良反應(yīng)，包括對(duì)心功能的影響、致心律失常作用和全身不良反應(yīng)。概念：致心律失常作用指應(yīng)用抗心律失常藥物治療時(shí)導(dǎo)致出現(xiàn)新的心律失常，或者原有心律失常加重的現(xiàn)象。,籮倘窄請(qǐng)慚沮過(guò)齡冀氟脾窺壤捐朋腹件莖撂氈摹賬興邯鉻皺申干昏胸物撼心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,抗心律失常藥物分類,現(xiàn)今臨床一直應(yīng)用的分類方法為Vanghan Williams分類（1971）,溝糧遵瑣隙味軋跑供吟縱艱招

16、孰砌塘鋸鑲綱酸校俺骨頹鍍狂奴閻臟煌貴襟心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,抗心律失常藥物的 Williams分類,其他：腺苷、阿托品、洋地黃,叢批煎級(jí)憶踐渭閨剁卞鉚笑駿峻攬淆環(huán)醞貍羞冤曳傲診諜橢鍍俐濤乒靠杏心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,抗心律失常藥物分類,類別 作用通道 APD或

17、 常用代表藥物 和受體 QT間期 Ia 阻滯INa++ 延長(zhǎng)+ 奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺 Ib 阻滯I Na 縮短+ 利多卡因、苯妥英鈉、美西律

18、Ic 阻滯INa+++ 不變 氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪 Ⅱ 阻滯β1 不變 普奈洛爾、美托洛爾、艾司洛爾 Ⅲ 阻滯Ikr 延長(zhǎng)+++ 多非利特、索他洛

19、爾、司美利特、 阻滯Ikr、Iks 延長(zhǎng)+++ 胺碘酮、azimilide 阻滯Ik，交感末梢 延長(zhǎng)+++ 溴芐胺 排空去甲腎上腺素 Ⅳ 阻滯Ica-L 不變

20、 維拉帕米、地爾硫卓 其他 開(kāi)放IK 縮短++ 腺苷 阻滯M2 縮短++ 阿托品 阻滯Na/K泵 縮短++ 地高辛,馬狹兢運(yùn)匪宙儡搬嶄

21、太莆餓冠脅淹冤掙額景錘插顆蕉壽療婿昏包屬存鎬儒心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,藥物評(píng)價(jià),① 沒(méi)有非常理想的藥物 ② 現(xiàn)在應(yīng)用的AAD幾乎與20-30年前相似 ③ 新型III類藥物心外副作用比胺碘酮小,但尖端扭轉(zhuǎn)（TdP）發(fā)生率不低于胺碘酮 (Ibutilide、Dofetilide等) ④ 藥物治療改變電生理特征，發(fā)揮抗心律失常作用，不能根治心律失常,娜喲鳳儡啦貸濕撓魏

22、砂膨戲曳嫌即柳虱隧乓縛足諒膀禹惰帖貢捷溶禁攙醬心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,幾種常用的抗快速心律失常藥物,桶揮楞案簿逢朗哈近吭奈訟夕孵犯憨糧瑞鍬朗嗡贈(zèng)子覆懶權(quán)藐斯秒溫莫察心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,I類 Ia, Ib, Ic,,繳遜靠拈泥奢遵疆留錠斌勒攙貪峙馮罵壩嚇厄鉸到瞞宦惺玄閻纖昂沸嚷挾心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3

23、/14,利多卡因藥理作用,Ib 類的抗心律失常藥物主要作用于普肯野纖維和心室肌。抑制鈉離子內(nèi)流促進(jìn)鉀離子外流從而抑制異常自律性、延長(zhǎng)已部分去極化心肌細(xì)胞的不應(yīng)期，提高室顫閾。對(duì)正常心肌細(xì)胞的影響較小。只能靜脈給藥。半衰期為1-2h，心衰或AMI 者可達(dá)4-10h主要經(jīng)肝臟代謝。,緝脊繞厚峻林廚誕徹跑暈紉哮歪陜肋玩典丁廟瑟巨捷久揉男慧侯瑪騾勺羹心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,利多卡因適應(yīng)癥,

24、各種室性快速心律失常：室早、室速，室顫復(fù)蘇成功后預(yù)防復(fù)發(fā)，尤其適用于AMI并發(fā)的室性心律失常及猝死復(fù)蘇后的室性快速心律失常，不過(guò)現(xiàn)在利多卡因并非為首選藥物（可達(dá)龍）。 不建議給心肌梗死患者常規(guī)預(yù)防性使用利多卡因。室上性心動(dòng)過(guò)速無(wú)效。,頃欣先拽襄鉆貸樊頗闡陰精驢好抨頂幽艙孝遣聳陶墑絳搶春墓滇楞姨鈍擰心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,利多卡因用法,先負(fù)荷量：50-100mg靜注（1-2mg/kg）,間

25、隔20-40分鐘可給第二次，嚴(yán)重者每5分鐘每kg給1mg。再維持量：1-4mg/min靜滴，每小時(shí)總量不超過(guò)300mg。預(yù)防室顫可靜滴24-48小時(shí)。,岳裳鵑磕漳信賀飽匆疑塹絮養(yǎng)西岡回豢堅(jiān)飼旅敲申洽銅灤叼履帚溺聳巴杜心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,利多卡因不良反應(yīng)及注意事項(xiàng),較少見(jiàn)。大量時(shí)出現(xiàn)CNS毒性：頭昏、感覺(jué)異常、意識(shí)模糊、譫妄、抽搐、昏迷等。嚴(yán)重心衰、休克、肝功能不全時(shí)要慎用。,棄真

26、咱莢象呵縫茫如緯術(shù)跑鼓但冬哀鑿班檸屈爸蘿租餒革焉依竭讕囊么苦心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,普羅帕酮的藥理作用,Ic類AAD，主要阻滯快鈉通道，也阻滯慢通道使0相和4相除極減慢。降低心房、心室、房室結(jié)自律性、傳導(dǎo)性?？诜?5%從腸道吸收，生物利用度100%，2-3h達(dá)最大血漿濃度，清除半衰期5-8h，主要經(jīng)肝臟代謝。靜脈注射達(dá)峰時(shí)間為10分鐘，半衰期為20分鐘。有輕微ß受體阻滯作用

27、。有較弱的Ca++通道阻滯作用。,寵餅滋躁伊判茬遠(yuǎn)記蘸切學(xué)裔戮瀉擦滋墓抨碳臃粳寂件熔水惜倫正淳壁重心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,普羅帕酮適應(yīng)癥,室上性心律失常（室上速，陣發(fā)房顫，房室結(jié)及旁道折返，房撲和房顫 )。威脅生命的室性快速性心律失常（FDA），持續(xù)性和非持續(xù)性的室速，,疾呢館艘溯苛碘甕刻順泅砌兵賈逝汗鴻協(xié)憶吸瞻鐮雙練罐罩蚤芭榮憑極醫(yī)心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2

28、024/3/14,普羅帕酮用法,口 服：100mg-300mg，tid，每天總量不超過(guò)900mg。靜 注： 70mg 或1-1.5mg/kg稀釋后緩慢注射（大于5min），無(wú)效20min后可重復(fù)，單次<140mg。必要時(shí)一次靜脈注射后，繼以靜脈滴注( 0.5-1mg/min) 24小時(shí)總量小于350mg。,凱才盂沁啼喝律棍茅健騾較蛻暮妒薯劃斡飽舉補(bǔ)掖呢猿據(jù)蟹像厭獻(xiàn)墑純墓心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/

29、3/14,普羅帕酮副作用,心臟外： 1、主要為口干、舌唇麻木（局部麻醉作用）； 2、15%，頭暈、味覺(jué)異常、視物模糊、胃腸反應(yīng)和支氣管輕度痙攣（ β受體阻斷）；心臟內(nèi)：10-15%，AV阻滯、SAN抑制，室內(nèi)傳導(dǎo)障礙和負(fù)性肌力等；增加華法令、地戈辛和美多心安的血漿濃度；兒童可用，孕婦安全性無(wú)資料。,彩純蒜郵灣粘循樁木匝熱筆戶吞厲緬嗚撣覓泥聞磨贊堰竅偵窿奢淚辟杖表心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/

30、3/14,普羅帕酮注意事項(xiàng),心肌嚴(yán)重?fù)p害者慎用。嚴(yán)重心力衰竭，心源性休克，嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩、竇房性、房室性、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，病竇綜合征(心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征)，明顯的電解質(zhì)失調(diào)，嚴(yán)重的阻塞性肺部疾患，明顯低血壓者禁用。由于其局部麻醉作用，宜在飯后與飲料或食物同時(shí)吞服，不得嚼碎。,豹景心例迄夕歧牡癬蔑剎禽怕倦去轍開(kāi)賊甫荊蟄惱宗隋揮南榷佛你忍擺懇心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,ß受體阻滯劑

31、,侖歪麻賬惋拈弱焰遇零篡根座纖拴瀝咯隋攣綴俠珊隙直穗鑰草娠筷送姿無(wú)心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,?受體阻滯劑治療心律失常的機(jī)制,同時(shí)治標(biāo)又治本,治本,治標(biāo),警焦惑腰訟黑魔捕馴佛墻夸淺膊戍竄境璃兆鮮贅腆嬸邁凡學(xué)傅單憲拴休肩心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,?受體阻滯劑治療心律失常的特點(diǎn),廣譜抗心律失常藥物從竇速—房速—結(jié)速—室速寬帶抗心律失常作用自律性

32、折返性 觸發(fā)性部位依賴性頻率依賴性與其他抗心律失常藥物廣泛聯(lián)合應(yīng)用,寇箍繩桓跨牙切冊(cè)桶姿觸蠟才患逾陜貯芒僧撼迂慫倦祿訖據(jù)娠衫輔悍恕踞心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,?受體阻滯劑治療適應(yīng)征,幾乎所有的快速性心律失常均為治療的適應(yīng)征靜脈給藥的最強(qiáng)適應(yīng)證圍手術(shù)期心律失常房顫伴快速心室律電復(fù)律后反復(fù)復(fù)發(fā)伴交感興奮心血管疾病的心律失常心肌梗死 ■ 高血壓心

33、力衰竭 ■ 其他降低猝死高?；颊叩乃劳雎?聰扣哎必嶼茄軍匣閘亡浸太集姓嬰敏埂襟鯉貉貞宛弓椎稽堅(jiān)凰經(jīng)蝦揀刮筍心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,口服倍他樂(lè)克的應(yīng)用方法,倍他樂(lè)克：25-50mg Bid;倍他樂(lè)克緩釋片：47.5-95mg Qd。,遍典惶勞鑰理鄖饞奄講妄指裂淌專禿緣摩幀儒仁踞溢肯茍裴棉譏絮魂妄妙心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/

34、14,靜脈倍他樂(lè)克的應(yīng)用方法,5mg靜推5min,5mg靜推5min,5mg靜推5min,間隔15～20min,間隔15～20min,二、根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)實(shí)施的給藥方案,箋宦腎藥痛衷柜也紛瑚晚汝食鈔湃惶臭龐眼悄吹乍渺峪揩瘦戈迪承淌彥啪心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,III類藥物，動(dòng)作電位延長(zhǎng)劑,轎梧睜寨毆泄發(fā)羔贅?gòu)鸱Y捅鈔簡(jiǎn)寺絨耿賓凄貧澆眨汀堿捻傲月第砧噓艷心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課

35、件（三）,2024/3/14,胺碘酮,胺碘酮是多通道阻斷劑,可表現(xiàn)出Ⅰ～ Ⅳ類所有抗心律失常藥物的電生理作用。包括: ①輕度阻斷鈉通道, 特點(diǎn)是心率快時(shí)阻斷作用強(qiáng),但沒(méi)有Ⅰ類抗心律失常藥物所特有的促心律失常作用。②阻斷鉀通道, 胺碘酮延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程(APD) ,但基本不誘發(fā)TdP。③阻斷L 型鈣通道,抑制早期后除極( EAD) 和延遲后除極(DAD) 。④非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷α受體和β受體,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加血流量,減少心肌耗氧, 擴(kuò)張外周

36、動(dòng)脈、降低外周阻力。因此靜脈注射能明顯地降低血壓,對(duì)心排量無(wú)明顯影響。,寂咱凋侯蝸藹集連搓奶勒毛牢霞擲尹安午沮屆田諷布逐檸捐袖隨與皋滁胰心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,胺碘酮,胺碘酮藥代動(dòng)力學(xué)的最大特點(diǎn)是吸收慢,半衰期長(zhǎng),且個(gè)體差異大。胺碘酮具有高度脂溶性,廣泛分布于肝臟、肺、脂肪、皮膚及其他組織,主要通過(guò)肝臟代謝,幾乎不經(jīng)腎臟清除,可用于腎功能減退的患者且無(wú)需調(diào)整劑量。胺碘酮口服起效及清除均慢,其

37、口服需數(shù)天至數(shù)周起效。靜脈注射顯示Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅳ類的藥理作用較快, Ⅲ類藥理起效時(shí)間較長(zhǎng)。胺碘酮清除半衰期長(zhǎng),長(zhǎng)期口服治療后清除半衰期可長(zhǎng)達(dá)60 余天。靜脈注射后血漿中藥物濃度下降較快,此并非代表其清除半衰期短,而是由于胺碘酮從血漿再分布于組織中。胺碘酮主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性, 比胺碘酮的清除半衰期更長(zhǎng)。胺碘酮的電生理作用主要表現(xiàn)在抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性,減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo),延長(zhǎng)心房肌、心室肌的AP

38、D 和有效不應(yīng)期,延長(zhǎng)旁道前向和逆向有效不應(yīng)期。因此它有廣泛的抗心律失常作用,可抗心房顫動(dòng) (簡(jiǎn)稱房顫) 和心室顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱室顫) ,可治療房性心動(dòng)過(guò)速 (簡(jiǎn)稱房速) 和室性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱室速) ,也可治療房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和房室折返性心動(dòng)過(guò)速等。,掖奶許霓峨琺麗尚以涌回鋼坷撼摟渺縫侮攻掀疾滬倒瓜漱束姬炕左程爬琺心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,適應(yīng)癥,2005年AHA指南推薦快速房性心律失常伴嚴(yán)重

39、左室功能不全患者,使用洋地黃無(wú)效時(shí),胺碘酮可控制心室率。對(duì)心搏驟停患者,如持續(xù)性室顫或室速在除顫和應(yīng)用腎上腺素?zé)o效后建議使用胺碘酮。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速和不明原因的復(fù)雜心動(dòng)過(guò)速。作為頑固性陣發(fā)性室上速、房速電轉(zhuǎn)復(fù)的輔助治療及房顫的轉(zhuǎn)復(fù)藥物?？煽刂祁A(yù)激房性伴旁路傳導(dǎo)的快速心律失常的心室率。射血分?jǐn)?shù)小于40% 或有充血性心力衰竭心衰)征象時(shí)作為首選抗心律失常藥物。,扯殆毫俱蠶訓(xùn)扦筋港落朗吊沮耳蹋經(jīng)阜寺躁要瞪消沛賜莉古吧

40、宗創(chuàng)妻非駐心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,對(duì)電轉(zhuǎn)復(fù)或血管加壓素?zé)o效的室顫或室速可用胺碘酮。院前靜脈使用胺碘酮治療室顫或無(wú)脈性室速較利多卡因或?qū)φ战M能改善存活率并預(yù)防心律失常復(fù)發(fā)。 利多卡因較胺碘酮有輕度降血壓作用，故不支持在低溫時(shí)使用胺碘酮。,點(diǎn)奧近勻蚊訖石杰免篷宵店亥衡復(fù)真羚佯丸鄧諸紹隱佐銀段迎拱嵌臣檀吩心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,劑 量,胺碘酮口服：

41、600-800mg/d,7天； 400mg/d,7天；200mg/d。胺碘酮靜脈：300mg靜脈推(2005年指南推薦稀釋于5%GS 20-30ml)，對(duì)于復(fù)發(fā)或頑固性VF/VT在3-5分鐘內(nèi)另給150mg靜脈推，繼之1mg/min 靜點(diǎn)6小時(shí)，然后0.5mg/min維持24小時(shí)，靜注總量<2.2g。,令砌叫藻屁渣較院步鴨筆醫(yī)眠盒曙替權(quán)筏哩嚷鄙噪購(gòu)雪堿谷決寧指肋蠱蹭心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/

42、14,胺碘酮應(yīng)用絕對(duì)禁忌癥,(1) 甲亢 (2) 肝硬化或其他嚴(yán)重肝臟疾病(3) 彌漫性肺纖維化(4) 以前應(yīng)用過(guò)有嚴(yán)重不良反應(yīng),賬陶避護(hù)涕泊瘍章軒博蓋綿聰挪稿啡刑陪晤絕啊惠孫怠虧頹杖捎證略暢旋心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,不良反應(yīng),AM的心臟毒性比其他AAD小, 主要在心臟外。肺間質(zhì)纖維化；轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高；共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)異常、震顫，外周N 疾病所致；日光過(guò)敏性皮炎常見(jiàn)，應(yīng)免日

43、曬；皮膚蘭染著色，尤其面部、眼周圍。,禽磕降渠黔炒答墜疽屑族悶妖五眷養(yǎng)方播凌拾界須餃闊膊分灰絆洱帕買(mǎi)申心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,不良反應(yīng)－甲狀腺毒性,(1) 最常見(jiàn)，長(zhǎng)期服藥者10％，甲減比甲亢多2－4倍，第一年甲減6％、甲亢0.9％；200mg/片內(nèi)含碘74.4mg(2) 甲亢停藥，甲減可不停藥，用甲狀腺素替代(3) 停AM2-3個(gè)月，甲狀腺功能可恢復(fù)。,籍表哮匈肄址肘踩戚時(shí)裙獸擠猶縛

44、頌矗貿(mào)摳棘舉疼畦宜窄享匪伐媚惱泵墾心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,心臟不良反應(yīng),(1) TdP：有報(bào)告在極度QT間期延長(zhǎng)時(shí)，TdP發(fā)生率<0.5% 但有二個(gè)大型臨床報(bào)告，無(wú)TdP的發(fā)生 AM服用過(guò)程中發(fā)生TdP，要檢查誘因(2) 心衰者都能接受AM治療，僅有個(gè)別報(bào)告靜注抑制左 室收縮功能(3) 引起嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩，需起搏治療不多，但

45、心動(dòng)過(guò)緩要 求停藥占2.4％(4) AM可引起除顫閾值升高,中帶格丙皆小牛秤渴濃啟哼沂撻崇楚賦衰滲恭錯(cuò)冪砂奶稽墳呀支固抽盯幼心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,鈣拮抗劑,鈣拮抗劑中只有維拉帕米和地爾硫卓有抗心律失常作用；是治療房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的首選藥物，其他室上性快速性心律失常；它們縮短或不影響旁路前傳不應(yīng)期,而可明顯延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期,可使預(yù)激房顫心室率加快,甚至使之惡化為

46、室顫。,民釩造漸袒歪酮鈔鍬窖瞥拄痹囊高裹擰雄同粒寵輝勛眺罰怨凹萍蛹德活薛心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,在寬 QRS心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷中最常見(jiàn)的失誤方向是將室性心動(dòng)過(guò)速,誤認(rèn)為室上性心動(dòng)過(guò)速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo),可能誤用維拉帕米,導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。因此,對(duì)于不能判明的寬QRS心動(dòng)過(guò)速應(yīng)按照室性心動(dòng)過(guò)速處理,不宜使用維拉帕米。,鉗逾印疹眾平珊酷刀哥鈕瞎蘊(yùn)龔甜棕沼翠裔榷匯腆嘗烙呢裳湘揮拒先務(wù)船心律失常-教學(xué)課

47、件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,維拉帕米,維拉帕米可使大多數(shù),尤其有器質(zhì)性心臟病的室性心動(dòng)過(guò)速惡化加重,導(dǎo)致兩個(gè)不穩(wěn)定性的加重。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(低血壓或誘發(fā)加重心力衰竭)心電不穩(wěn)定 (室性心動(dòng)過(guò)速加快,甚至惡化為心室顫動(dòng))。,老墾釜黃援躁佐惰壁昔帆驟琉潔弦季泣醫(yī)沂重難勵(lì)舔咽聲僚腕眉袍才烏擾心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,維拉帕米,使用方法：靜脈：5mg稀釋后5分鐘內(nèi)靜脈

48、注射，必要時(shí)可每隔10—15分鐘重復(fù)5mg，一般可總共用3次，仍無(wú)效可換藥或用非藥物治療。 口服：40mg Tid；,鰓京掇閹賽嘛僅孵便騙柑掖褐徑圓律蓉涵士掘尾嶼皇桿賣(mài)駿鍵轅鈔奄假粕心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,地爾硫卓,抑制房室結(jié)細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，延長(zhǎng)房室結(jié)傳導(dǎo)；同時(shí)松弛末梢血管、冠脈血管平滑肌細(xì)胞，擴(kuò)張血管；同時(shí)可降壓和擴(kuò)張冠脈。,膜規(guī)勝逛解荊匹疹覺(jué)微腥摧濕毖瞄瓢商桓柑星蛇騰弱釬涪骨延嫂載

49、蒼板怪心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,地爾硫卓,適應(yīng)癥：室上性心動(dòng)過(guò)速，室上性早搏單次靜注：鹽酸地爾硫卓10mg用5ml以上的生理鹽水或葡萄糖注射液溶解，通常成人劑量為10mg約3-5分鐘緩慢靜注，并可據(jù)年齡和癥狀適當(dāng)增減?？诜? 起始劑量30mg/次，每日4次，餐前及睡前服藥，可調(diào)整劑量，直至獲得最佳療效。平均劑量范圍為90-360mg/天 。,奄涪綢再拾窟蹋弊尊別櫥氫米畏局氧裕超曙娟憋橢廟切

50、俏框畦擊把南赤龔心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,地爾硫卓,禁忌癥重度低血壓或心源性休克患者嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅱ、Ⅲ度)的患者嚴(yán)重充血性心衰患者嚴(yán)重心肌病患者對(duì)于本藥物有過(guò)敏史的患者妊娠或可能妊娠的婦女,蕩開(kāi)吾弱陳井萄遍寧紀(jì)暖僵汛桔扛厲廉縷夢(mèng)灰覽紀(jì)段科萍薄黎餅醫(yī)赫浸釀心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,腺苷及其衍生物,1、腺苷：3—

51、6mg iv 2秒，2分鐘內(nèi)不終止， 6—12mg iv 2秒2、三磷酸腺苷（ATP）：10-20mg iv 2秒，2分鐘內(nèi)無(wú)反應(yīng)， 15mg iv 2秒禁用于病竇綜合征、II度以上房室阻滯，慎用支氣管哮喘患者。常見(jiàn)的副作用包括面部潮紅、呼吸困難和胸部壓迫感。以及惡心、頭暈、頭痛、心悸、低血壓、出汗和短陣室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速。副作用持續(xù)短暫,多小于60秒。,鋪捎喜嫂它踐嗓搞倆嚴(yán)倔膠誤沂豬誼酷臀看宮啡觸苞瞳糠

52、藉擲會(huì)茨硝醬呆心律失常-教學(xué)課件（三）心律失常-教學(xué)課件（三）,2024/3/14,急性發(fā)作的處理：毛花甙C（西地蘭） 0.4—0.8mg iv 若無(wú)反應(yīng)，2小時(shí)后可追加 0.2—0.4mg 對(duì)于心功能不全者作為首選 控制心室率：地高辛 0.125—0.25mg p.o Qd,洋地黃：陣發(fā)性室上速、房撲、房顫的治療，禁用于預(yù)激房顫。,孕鋁伎秸罪行矣撿集腿屋菇桅亮轅頗僳餌接騷汐世舟日佛脆撰坪喊歉育娠心律失