癲癇修改

1、神 經(jīng) 病 學(xué) Neurology,昆山市第一人民醫(yī)院王萬華,第十三章 癲癇(Epilepsy),教學(xué)大綱要求,掌握內(nèi)容癲癎的概念、臨床分類、診斷方法 部分性及全面性發(fā)作的概念、病因、分類及臨床表現(xiàn)；抗癲癎藥物治療的一般原則和常用藥物 癲癎持續(xù)狀態(tài)的概念、搶救原則和方法熟悉內(nèi)容癎性發(fā)作的的診斷和鑒別診斷,第一節(jié) 癲癇-概述,癲 癇,定義 癲癇是多種原因?qū)е碌哪X部神經(jīng)元高度同步化異常放電所致的臨床綜合征，臨床

2、表現(xiàn)具有發(fā)作性，短暫性，反復(fù)性，和刻板性的特點。臨床上每次發(fā)作的過程稱為癇性發(fā)作,在癲癇發(fā)作中，一組具有相似癥狀和體征特性所組成的特定癲癇現(xiàn)象稱為癲癇綜合征,,癇性發(fā)作(seizure),,,短暫性腦功能障礙,腦神經(jīng)元過度同步放電,癲 癇(epilepsy),慢性反復(fù)發(fā)作性暫時中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常慢性腦部疾病,,,,反復(fù)發(fā)作,癲癇-概念,流行病學(xué),癲癇的發(fā)病人群年/發(fā)病率為（50~70）/10 萬，年患

3、病率約5‰，是神經(jīng)系統(tǒng)疾病 中僅次于腦血管疾病的第二大頑癥,癲癇的發(fā)病人群年/發(fā)病率為（50~70）/10 萬，年患病率約5‰，是神經(jīng)系統(tǒng)疾病 中僅次于腦血管疾病的第二大頑癥,癲癇-病因,特發(fā)性癲癇（原發(fā)性癲癇）,癥狀性癲癇（繼發(fā)性癲癇）,隱源性癲癇（繼發(fā)性癲癇）,癲癇發(fā)作-影響因素,年齡：病因、外顯率不同睡眠：有密切關(guān)系，全面發(fā)作在晨醒后易發(fā)，伴中央顳區(qū)棘波的良性兒童癲癇多在

4、睡眠中發(fā)作等內(nèi)環(huán)境：內(nèi)分泌、代謝改變,,,環(huán)境因素,,癲癇發(fā)作-影響因素,,,遺傳因素,,某些癲癇即是遺傳性疾病高熱驚厥和結(jié)節(jié)性硬化,癲癇兒童失神發(fā)作和全面強(qiáng)陣攣發(fā)作患病的一致性在單卵雙生為100%,遺傳使癥狀性癲癇的閾值下降,,,,癇性放電的起始神經(jīng)元放電是神經(jīng)系統(tǒng)的生理功能。神經(jīng)系統(tǒng)是有復(fù)雜的調(diào)節(jié)興奮和抑制的機(jī)制。通過反饋活動使任何一組神經(jīng)元的放電頻率不會太高，也不會無限制地影響其他部位。其具體表現(xiàn)為維持神經(jīng)細(xì)胞膜電位的相對穩(wěn)定

5、。休息時大腦皮質(zhì)錐體細(xì)胞放電頻率1-10次/秒，而癲癇病灶中，一組病態(tài)神經(jīng)元放電頻率每秒數(shù)十次。致癲灶神經(jīng)元的膜電位與正常不同，在每次動作電位之后出現(xiàn)陣發(fā)性去極化漂移，同時產(chǎn)生高復(fù)高頻的棘波發(fā)電。,癲癇-發(fā)病機(jī)制,癲癇-發(fā)病機(jī)制,腦組織病變或結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致發(fā)作,癇性發(fā)電的起始,癲癇病理灶(lesion),致癇灶(seizure focus),腦電圖上出現(xiàn)癇性放電部位,,,癇性放電的傳播：癇灶細(xì)胞群的高頻率反復(fù)放電，是其軸突所直接聯(lián)系的

6、神經(jīng)元產(chǎn)生較大的興奮性突觸后電位（強(qiáng)直后易化作用），從而連續(xù)傳播，其范圍尚決定于其他部位的抑制能力。,癲癇-發(fā)病機(jī)制,癇性放電的終止：尚未明了，可能為腦內(nèi)各層結(jié)構(gòu)的主動抑制作用。發(fā)作終止與神經(jīng)元的能源消耗無關(guān)，而主要由于各梯層的抑制作用，包括癇灶周圍抑制性神經(jīng)細(xì)胞的活動。發(fā)作終止與神經(jīng)元的能源消耗無關(guān)，而主要由于各梯層的抑制作用，包括癇灶周圍抑制性神經(jīng)細(xì)胞的活動。發(fā)作終止與神經(jīng)元的能源消耗無關(guān)，而主要由于各梯層的抑制作用，包括癇灶周

7、圍抑制性神經(jīng)細(xì)胞的活動。,癲癇-發(fā)病機(jī)制,癲癇-分類,部分性發(fā)作 局部起始單純性：無意識障礙，有局灶癥狀復(fù)雜性：有意識障礙繼發(fā)泛化：由部分起始擴(kuò)展為GTCS全面性發(fā)作：雙側(cè)對稱性發(fā)作，有意識障礙不能分類的癲癇發(fā)作,國際抗癲癇聯(lián)盟（1981）癇性發(fā)作分類及臨床表現(xiàn)要點,癲癇-部分性發(fā)作(partial seizure),癲癇-部分性發(fā)作,無意識障礙局灶癥狀,臨床和EEG提示部分神經(jīng)元首先被激活,意識障礙自動癥運動癥

8、狀,由部分發(fā)作起始擴(kuò)展為GTCS,單純性,繼發(fā)泛化,復(fù)雜性,,,,部分性發(fā)作－臨床表現(xiàn),部分性癲癇持續(xù)狀態(tài),單純部分性發(fā)作,部分運動性發(fā)作,杰克遜（Jackson）癲癇,Todd癱瘓,部分性發(fā)作－臨床表現(xiàn),單純部分性發(fā)作,體覺性或特殊感覺性發(fā)作,體覺性發(fā)作視覺性發(fā)作聽覺性發(fā)作嗅覺性發(fā)作眩暈性發(fā)作,常為復(fù)雜部分性發(fā)作或全面性強(qiáng)直陣攣性發(fā)作的先兆,,,部分性發(fā)作－臨床表現(xiàn),發(fā)病以青少年為多,單純部分性發(fā)作,自主神經(jīng)性發(fā)作,煩渴、多

9、汗、排尿感、皮膚潮紅、胃腸道癥狀,病灶在杏仁核島回或扣帶回,EEG示陣發(fā)性雙側(cè)同步4－7次／秒?節(jié)律,部分性發(fā)作－臨床表現(xiàn),單純部分性發(fā)作,精神性發(fā)作,可單獨發(fā)作，也常為復(fù)雜部分性發(fā)作或全面性強(qiáng)直陣攣性發(fā)作的先兆,遺忘癥：海馬情感異常：扣帶回錯覺：海馬或顳枕部,,,部分性發(fā)作－臨床表現(xiàn),復(fù)雜部分性發(fā)作,進(jìn)食性；模仿性；手勢性；詞語性,意識障礙意識障礙與自動癥意識障礙與運動癥狀,類 型,自動癥,先 兆,特殊感覺及自主神經(jīng)癥狀可成為

10、,部分性發(fā)作－臨床表現(xiàn),復(fù)雜部分性發(fā)作,顳葉慢波、雜有棘波或尖波,顳葉、額葉、嗅皮質(zhì),病灶,EEG,部分性發(fā)作－臨床表現(xiàn),部分性發(fā)作繼發(fā)泛化,單純部分性發(fā)作可發(fā)展為復(fù)雜部分性發(fā)作,單純或復(fù)雜部分性發(fā)作均可泛化為全面性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作,癲癇-全面性發(fā)作(generalizes seizures),癲癇-全面性發(fā)作,發(fā)作最初的臨床及腦電圖提示神經(jīng)元癇性放電起源于雙側(cè)大腦半球并廣泛擴(kuò)散。,概 念,全面性發(fā)作－分類,失神發(fā)作肌陣攣性發(fā)作

11、陣攣性發(fā)作強(qiáng)直性發(fā)作強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作失張力性發(fā)作,全面性發(fā)作－臨床表現(xiàn),意識障礙發(fā)生或停止緩慢肌張力改變明顯EEG呈不典型改變,失神(absence)發(fā)作,意識短暫中斷伴自動性動作EEG3次／秒棘慢波或多棘慢波,典型失神,不典型失神,,,全面性發(fā)作－臨床表現(xiàn),肌陣攣發(fā)作(myoclonic seizure),遺傳性疾病短暫快速某一肌群收縮發(fā)作時間短，間隔時間長多無意識障礙醒前及入睡后易發(fā)EEG示多棘慢波或棘慢波尖

12、慢波,全面性發(fā)作－臨床表現(xiàn),陣攣性發(fā)作(clonic seizure),僅見于嬰幼兒全身重復(fù)性陣攣性抽搐EEG示快活動慢波及不規(guī)則棘慢波,全面性發(fā)作－臨床表現(xiàn),強(qiáng)直性發(fā)作(tonic seizure),多見于兒童期睡眠中多發(fā)呈角弓反張狀態(tài)伴意識喪失及自主神經(jīng)癥狀EEG 10次／秒波，振幅漸高,全面性發(fā)作－臨床表現(xiàn),全面性強(qiáng)直－陣攣發(fā)作（GTCS）,驚厥后期,以意識喪失和全身抽搐為特征,強(qiáng)直期,陣攣期,意識喪失角弓反張

13、呼吸暫停面色青紫肢端細(xì)顫,肌肉陣攣生命體征改變自主神經(jīng)癥狀病理反射（+）舌咬傷,肌肉松弛尿失禁生命體征恢復(fù)發(fā)作后狀態(tài)Todd癱瘓,發(fā)作開始對稱棘波、尖波爆發(fā),發(fā)作中棘、尖波中出現(xiàn)高幅δ波,棘、尖波波幅逐漸增高,發(fā)作接近終止，棘波明顯減少，δ波增多,全面性發(fā)作－臨床表現(xiàn),失張力性發(fā)作(atonic seizure),部分或全身肌肉張力突然降低 而跌倒短暫意識喪失，發(fā)作后立即清醒而站起EEG示多棘－慢波或低電壓快活

14、動,2001年ILAE新提出二種發(fā)作類型,癡笑發(fā)作：診斷標(biāo)準(zhǔn)：沒有誘因的、刻板的、反復(fù)發(fā)作的癡笑，常伴有其他癲癇表現(xiàn)，發(fā)作期和發(fā)作間期EEG有癇樣放電，無其他疾病解釋這種發(fā)作性癡笑。持續(xù)性先灶：ILAE將其視為部分感覺性癲癇的同義詞。分四種亞型：軀體感覺，特殊感覺，自主神經(jīng)癥狀明顯的持續(xù)性先兆，精神癥狀的持續(xù)性先兆。,常見癲癇或癲癇綜合癥,1、中央-顳部棘波的良性兒童期癲癇 2、枕區(qū)放電的良性兒童期癲癇 3、West綜合癥：又稱嬰

15、兒痙攣癥4、Lennox-Gastaut綜合癥,癲癇-診斷方法,腦電圖檢查正常腦電圖病理波形,癇性發(fā)作的病史,神經(jīng)影像學(xué)檢查,癲癇－診斷及鑒別診斷,偏頭痛、TIA、非癇性發(fā)作（暈厥、假性發(fā)作、發(fā)作性睡?。?診斷,鑒別診斷,,,確定是否癲癇發(fā)作（病史）,確定發(fā)作類型及綜合征（EEG及視頻EEG）,確定病因（原發(fā)性神經(jīng)疾病-系統(tǒng)性疾?。?全面性發(fā)作－診斷及鑒別診斷,類癲癇樣癥狀精神刺激史及性格特征癥狀戲劇性，發(fā)作時程長多無自

16、傷和尿失禁無神經(jīng)系統(tǒng)體征暗示治療有效EEG有助于診斷,鑒別診斷,與假性發(fā)作鑒別,癲癇的治療和預(yù)防,癲癇－治療原則,藥物治療的一般原則需診斷明確確定是否用藥正確選擇藥物藥物的用法嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)盡可能的單藥治療合理的聯(lián)合治療增減藥物原則及停藥原則,傳統(tǒng)的AEDs,對GTCS和部分性發(fā)作有效可加重失神和肌陣攣性發(fā)作治療量和中毒量接近，兒童不宜應(yīng)用副作用：皮疹；齒齦增生；面容粗糙巨幼紅細(xì)胞性貧血時需加服葉酸,癲癇

17、－藥物治療,苯妥英鈉,傳統(tǒng)的AEDs,三環(huán)類化合物適于復(fù)雜部分性發(fā)作及繼發(fā)性GTCS可加重失神和肌陣攣性發(fā)作對肝酶有自身誘導(dǎo)作用故需漸加大劑量副作用：頭暈、共濟(jì)失調(diào)、剝脫性皮炎、粒細(xì)胞減少、肝功損害,癲癇－藥物治療,卡馬西平,傳統(tǒng)的AEDs,脂肪酸類，抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶廣譜：GTCS及GTCS合并失神的首選也適于部分性發(fā)作副作用：致死性肝??；血小板減少,癲癇－藥物治療,丙戊酸鈉,傳統(tǒng)的AEDs,阻止癇性電活動的傳導(dǎo)廣譜、起

18、效快、小兒首選對GTCS及單純、復(fù)雜部分性發(fā)作有效對發(fā)熱驚厥有預(yù)防作用半衰期長，可用于癲癇持續(xù)狀態(tài)副作用：鎮(zhèn)靜、多動、認(rèn)知障礙,癲癇－藥物治療,苯巴比妥,新型的AEDs,為天然單糖基右旋果糖硫代物對難治性部分性發(fā)作、繼發(fā)GTCS、Lennox-Gastaut綜合征和嬰兒痙攣癥有效副作用：厭食、體重減輕、找詞困難、腎結(jié)石、精神癥狀,癲癇－藥物治療,托吡酯,新型的AEDs,加巴噴丁,癲癇－藥物治療,其他新藥,拉莫三嗪,奧卡西平,

19、左乙拉西坦,難治性癲癇定義,難治性癲癇是頻繁發(fā)作的癲癇發(fā)作至少每月4次以上，社當(dāng)?shù)目拱d癇藥物正規(guī)治療且在有效藥物濃度范圍以內(nèi)，至少觀察2年，仍不能控制發(fā)作并且影像日常生活，除外進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或者顱內(nèi)占位性病變者,癲癇－手術(shù)治療,起源于一側(cè)顳葉的難治性癲癇致癇灶于大腦皮層效果好病因明確者,適應(yīng)證,癲癇持續(xù)狀態(tài)(Status epilepticus),癲癇持續(xù)狀態(tài),傳統(tǒng)：癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識尚未完全恢復(fù)又頻繁再 發(fā)或持續(xù)3

20、0分鐘以上不能自行停止。目前觀點：出現(xiàn)全面強(qiáng)直陣攣性發(fā)作持續(xù)5分鐘以上。,概念,誘因,分類,全面性發(fā)作和部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài),不規(guī)范的AEDs治療、感染、精神因素、過勞、孕產(chǎn)和飲酒,發(fā)作時的治療,防止跌傷、自傷或傷人防止窒息及舌咬傷，防止骨折或脫臼,癲癇持續(xù)狀態(tài),GTCS和自動癥,癲癇持續(xù)狀態(tài),在給氧、防護(hù)的同時應(yīng)從速制止發(fā)作。,,,首選藥物——安定,10％水合氯醛異戊巴比妥鈉 氯硝安定利多卡因,其他藥物,癲癇持續(xù)狀態(tài),對癥

21、搶救,保持呼吸道通暢高熱可給體表降溫；血酸堿度和電解質(zhì)變化要及時糾正；發(fā)生腦水腫跡象時，給甘露醇注射。針對肺部感染給予廣譜抗生素。抽搐停止后口服或鼻飼抗癇藥物，并做病因檢查,癲癇持續(xù)狀態(tài),發(fā)作當(dāng)時對生命的威脅很小癲癇持續(xù)狀態(tài)循環(huán)衰竭和肺部感染特發(fā)性者比癥狀性者預(yù)后較好。癥狀性癲癇中，發(fā)病較早，病程較長，發(fā)作頻繁，形式多樣，伴有精神癥狀，以及腦電圖長期有明顯異常的患者，預(yù)后較差。,預(yù) 后,癲癇持續(xù)狀態(tài),癲癇的分類及臨床表