癲癇的精彩

1、癲癇的診斷與治療進(jìn) 展,黑龍江中亞癲癇病醫(yī)院,癲癇的定義,癲癇（epilepsy）是一種由于大腦細(xì)胞異常過(guò)度放電而引起的一過(guò)性、反復(fù)發(fā)作的臨床綜合征.癲癇發(fā)作（epileptic seizure）是指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)中大腦皮質(zhì)功能障礙引起大腦神經(jīng)元突然、短暫、異常的過(guò)度放電，臨床上因過(guò)度放電的起始部位和傳遞方向不同，而出現(xiàn)一過(guò)性，但可自行恢復(fù)的各種表現(xiàn),http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,癲癇

2、發(fā)病機(jī)制,神經(jīng)元過(guò)度放電大腦皮層由120～140億個(gè)神經(jīng)元組成，神經(jīng)元之間以突觸的方式進(jìn)行信息傳遞，其突觸方式以化學(xué)突觸為主。神經(jīng)元的興奮和抑制恰當(dāng)配合相互制約，維持正常的生理功能。,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,癲癇發(fā)病機(jī)制,1 電生理：神經(jīng)元膜內(nèi)外存在一定的電位差， 通常為內(nèi)負(fù)外正，－60mV~－90mV2 離子及離子通道: 主要鈣、鉀、鈉及氯離子

3、 鈣內(nèi)流 興奮遞質(zhì)釋放 鈉內(nèi)流 去極化達(dá)閾電位 產(chǎn)生興奮性突觸后電位（EPSP）3 神經(jīng)遞質(zhì)：r-氨基丁酸（GABA）是腦內(nèi)主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，谷氨酸（Glu）是腦內(nèi)主要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)4 生化、免疫5 遺傳,,,,,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,癲癇發(fā)病機(jī)制,癲癇產(chǎn)生的基本條件：神經(jīng)元興奮性增加

4、 過(guò)度同步化發(fā)放（去極化飄移）EPSP 離子通道異常 靜息電位穩(wěn)定性神經(jīng)元單 ＋ 離子分布異常 反復(fù)興奮環(huán)路個(gè)動(dòng)作電位 突觸興奮性

5、 突觸抑制性 高度同步化的動(dòng) 作電位爆發(fā)

6、 癲癇,,,,,,,,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,發(fā)病情況門(mén)診和急診12%-28%人群發(fā)病率2.5-3.5/萬(wàn)人群患病率35-80/萬(wàn)全國(guó)約有患者 700-900萬(wàn)我市約有患者 14000-32000人,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,遺傳：父母

7、親直接遺傳極少見(jiàn)近親中增加2-6%患病率特殊類(lèi)型定位影響功能全身性癲癇伴發(fā)熱19q13.1鈉通道良性新生兒驚厥20q13.3鉀通道夜間額葉癲癇20q13.2鈣通道,,,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,年齡：與發(fā)作類(lèi)型相關(guān)20歲多見(jiàn)繼發(fā)性癲癇,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,癲癇及癲癇綜合征的國(guó)際分類(lèi),特發(fā)性

8、癲癇 (idiopathic epilepsy) 全身性 部分性癥狀性癲癇 (symptomatic epilepsy) 全身性 部分性隱源性癲癇 (cryptogenic epilepsy) 全身性 部分性,http

9、://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,特發(fā)性癲癇（原發(fā)）,發(fā)病與年齡相關(guān)性強(qiáng)，兒童及青少年期發(fā)病發(fā)作相對(duì)稀少腦電圖檢查背景活動(dòng)正常一般無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育及智力正常神經(jīng)放射檢查無(wú)異常有自愈的傾向，一般于青春期前后痊愈通常只需單藥治療(monotherapy)且中小劑量即可奏效，很少需要多藥聯(lián)合治療(polytherapy)。,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdia

10、nxian/,癥狀性癲癇（繼發(fā)）,年齡相關(guān)性不如原發(fā)性癲癇明顯多有較為明確的病因發(fā)作相對(duì)較多，甚至呈癲癇持續(xù)狀態(tài)腦電圖檢查背景活動(dòng)欠正常可有神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征及影象學(xué)異常部分病人有精神運(yùn)動(dòng)障礙及智力異常部分病人屬于難治性癲癇基本仍選擇單藥治療，單藥治療不能奏效可選擇兩種或兩種以上的藥物治療,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,國(guó)際癲癇發(fā)作分類(lèi),,,International League

11、 Against Epilepsy, 1981,,,,,,,,,,,部分性發(fā)作,源于數(shù)量有限的神經(jīng)元，通常限于同側(cè)大腦半球，整個(gè)發(fā)作過(guò)程中始終可保持局限化，亦可進(jìn)一步擴(kuò)散到全腦范圍,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,部分性發(fā)作（Partial Seizures）簡(jiǎn)單部分性發(fā)作（無(wú)意識(shí)障礙） ①運(yùn)動(dòng)癥狀 ②感覺(jué)癥狀 ③植物神經(jīng)癥狀 ④

12、精神癥狀復(fù)雜部分性發(fā)作（有意識(shí)障礙） ①?gòu)暮?jiǎn)單部分性發(fā)作開(kāi)始繼之 有意識(shí)障礙 ②開(kāi)始即有意識(shí)障礙部分發(fā)作繼發(fā)全身發(fā)作,全身性發(fā)作（典型大發(fā)作）,特征：意識(shí)喪失和全身抽搐臨床分期：先兆期：痙攣發(fā)作期強(qiáng)直期：20秒許陣攣期：1分鐘許痙攣后期：10余分鐘至數(shù)小時(shí)癲癇持續(xù)狀態(tài)：重癥和急診短期、頻繁、間歇期意識(shí)無(wú)恢復(fù),全身性發(fā)作 失神發(fā)作

13、 肌陣攣發(fā)作 1 肌陣攣發(fā)作 2 強(qiáng)直發(fā)作 強(qiáng)直陣攣發(fā)作 失張力發(fā)作 1 失張力發(fā)作 2 失張力發(fā)作 3 嬰兒痙攣癥,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,簡(jiǎn)單部分性發(fā)作,簡(jiǎn)單部分性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作簡(jiǎn)單部分性

14、感覺(jué)性發(fā)作特殊感覺(jué)性發(fā)作 視：枕-單純性幻視； 顳-復(fù)雜性幻視 聽(tīng)：顳葉； 嗅: 鉤回、顳眶面、島葉 味：杏仁核、島葉； 前庭：島葉、顳葉植物神經(jīng)性發(fā)作,局部性、不伴意識(shí)障礙,http://www.xtrb.cn/ylz

15、t/hljdianxian/,簡(jiǎn)單部分性發(fā)作特殊表現(xiàn),部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)Jackson（杰克森）發(fā)作繼發(fā)性全身性發(fā)作Todd麻痹間腦癲癇 頭痛型及腹痛型癲癇 診斷依據(jù)：①發(fā)作性癥狀；②EEG癇樣放電；③AEDs有效；④排除了其他非癲癇性發(fā)作性疾病。,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,復(fù)雜部分性發(fā)作精神運(yùn)動(dòng)性癲癇；伴意識(shí)障礙；病灶多在顳葉,特殊感覺(jué)性發(fā)作：幻嗅、幻視、幻聽(tīng)等

16、記憶障礙發(fā)作：熟悉感、陌生感、失真實(shí)感情感障礙發(fā)作：恐懼、焦慮、不安、憤怒、憂郁、欣快思維障礙發(fā)作：妄想、強(qiáng)迫思維自動(dòng)癥 簡(jiǎn)單自動(dòng)癥：攝食（口咽）自動(dòng)癥、行為自動(dòng)癥 復(fù)雜自動(dòng)癥：夜游癥、漫（神）游癥,失神發(fā)作,簡(jiǎn)單性失神發(fā)作自動(dòng)癥性失神發(fā)作肌陣攣性失神發(fā)作失張力性發(fā)作少年期失神發(fā)作,http://www.xtrb.cn/ylzt/hlj

17、dianxian/,典型失神發(fā)作：小發(fā)作,短暫意識(shí)喪失，5-20秒，<30秒無(wú)先兆和局部癥狀突發(fā)和突止腦電圖呈3Hz棘-慢波發(fā)放年齡：5-12歲，15歲以上極少,單純性失神發(fā)作（典型失神發(fā)作）,6～12歲兒童多見(jiàn)突發(fā)突止意識(shí)障礙，持續(xù)5～30秒工作、活動(dòng)、步行時(shí)發(fā)生，動(dòng)作中頓，不跌倒。日發(fā)數(shù)次至上百次發(fā)作過(guò)程不能回憶EEG：3Hz棘慢波綜合，過(guò)度換氣（HV）易誘發(fā),http://www.xtrb.cn/ylzt

18、/hljdianxian/,自動(dòng)癥性失神發(fā)作 （失神發(fā)作自動(dòng)癥）,發(fā)作性意識(shí)障礙簡(jiǎn)單自動(dòng)癥的表現(xiàn)（攝食、行為自動(dòng)癥）與CPS（脈絡(luò)叢卒中）鑒別：發(fā)作時(shí)間短；無(wú)先兆；無(wú)顳葉損害證據(jù)；3Hz S&W complex, HV易誘發(fā),http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,肌陣攣性失神發(fā)作,兩側(cè)對(duì)稱(chēng)眼、面、上肢、軀干短暫肌陣攣伴或不伴意識(shí)障礙EEG：3Hz S&

19、;W或多棘波慢波綜合2/3 HV可誘發(fā)；1/2閃光可誘發(fā),http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,兒童期良性中央—顳區(qū)棘波灶癲癇（BCECT）,多在3～13歲發(fā)病，約占兒童癲癇15%～20%局限性口面部運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)性發(fā)作、繼發(fā)性全身性發(fā)作多在睡眠中發(fā)作EEG：中央-顳區(qū)棘波發(fā)放注意與睡眠肌陣攣鑒別預(yù)后良好：對(duì)AEDs有良效，青春期自愈,West綜合征（嬰兒痙攣）,嬰兒期（生后4～6個(gè)月）起病

20、多種原因引起（胎兒期、圍產(chǎn)期、生后）點(diǎn)頭樣、鞠躬樣痙攣發(fā)作醒后或睡前密集發(fā)作，連續(xù)數(shù)次至數(shù)十次智力發(fā)育障礙可伴失神發(fā)作、跌倒發(fā)作EEG：高幅失律,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,獲得性癲癇失語(yǔ)癥,多在10歲前發(fā)病一次癲癇后急性失語(yǔ)或多次癲癇后逐漸失語(yǔ)運(yùn)動(dòng)性、感覺(jué)性或混合性失語(yǔ)AEDs治療發(fā)作控制后言語(yǔ)功能可獲改善,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxi

21、an/,熱 性 驚 厥,febrile convulsion, FC又稱(chēng)高熱驚厥乳幼兒期（6m-6y）非CNS感染及顱內(nèi)疾病所引起的發(fā)熱期出現(xiàn)的驚厥發(fā)作FC前無(wú)無(wú)熱驚厥 非FC：①CNS感染；②CNS疾病；③嚴(yán)重全身代謝紊亂；④明顯遺傳性疾?。虎菪律鷥浩隗@厥（1983）,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,熱性驚厥臨床類(lèi)型,http://www.xtrb

22、.cn/ylzt/hljdianxian/,熱性驚厥與癲癇,FC轉(zhuǎn)變?yōu)镋p發(fā)病率2%～7%轉(zhuǎn)變時(shí)間 <1年40%～70%，<3年37%～77%，<4年85%危險(xiǎn)因素：復(fù)雜性FC；EP家族史；CNS缺陷；EEG有異常,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,熱性驚厥復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率：33%（25%～40%）復(fù)發(fā)時(shí)間：首發(fā)后2年內(nèi)危險(xiǎn)因素：初發(fā)<1歲；復(fù)雜型；NS異常體征；家族

23、FC、EP史,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,熱性驚厥復(fù)發(fā)預(yù)防方案,熱期突擊短期用AEDs凡FC均用AEDs數(shù)年復(fù)雜型、高危因素者長(zhǎng)期使用AEDs高危因素1歲內(nèi)起病 - CNS缺陷多次復(fù)發(fā) - 產(chǎn)傷、缺氧史近親EP史 - EEG有異常有無(wú)熱驚厥、驚厥狀態(tài)、局限性驚厥,熱性驚厥的治療,發(fā)作期安定：0.2～0.5mg/kg，靜緩注；0.5mg/kg直腸給藥

24、頻繁發(fā)作、持續(xù)狀態(tài)：按持續(xù)狀態(tài)治療降低體溫、治療原發(fā)病發(fā)作間期：有高危因素者用AEDs在2年以上主要藥物：德巴金（VPA） 20～30mg/kg.d 苯巴比妥（PB） 4～5mg/kg.d TPM 3-5mg/kg.d,其它小發(fā)作,復(fù)雜性失神發(fā)作：伴自動(dòng)癥肌陣攣發(fā)作：肌肉抽動(dòng)不典型小發(fā)作：腦電圖不典型,復(fù)雜部分性發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）,主要是繼發(fā)性癲癇病變主要在顳葉和邊緣系統(tǒng)自動(dòng)癥,癲癇診斷步驟,

25、是不是癲癇是哪種發(fā)作類(lèi)型 或癲癇綜合征病因生活質(zhì)量評(píng)估,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,癲癇診斷要靠“他”（HE） H：History（病史） E：EEG,,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,確 診 不能 依靠它 “地形” “血流” CT、 核磁 找病因

26、 功能磁共振 腦磁圖,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,病史關(guān)鍵在發(fā)作 發(fā)作重點(diǎn)有三個(gè) 開(kāi)始、中間和結(jié)束 逐項(xiàng)詢問(wèn)莫漏過(guò),http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,發(fā)發(fā)作的三個(gè)重點(diǎn)階段,發(fā)作開(kāi)始：先兆、起始部位、有無(wú)意識(shí)喪失？發(fā)作中間：發(fā)作形式、持續(xù)時(shí)間發(fā)作結(jié)束：發(fā)作后狀態(tài)，有無(wú)肢體癱瘓？,鑒別診斷

27、,癔病暈厥短暫腦缺血發(fā)作偏頭痛代謝性疾?。ㄌ恰被峒扳}代謝）,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,我國(guó)癲癇治療存在的問(wèn)題 我國(guó)癲癇治療存在的問(wèn)題,大部分沒(méi)有得到明確診斷和合理規(guī)范治療,據(jù)統(tǒng)計(jì)有70%-80%的癲癇患者未治療或治療不正規(guī)，其中活動(dòng)性癲癇的治療缺口達(dá)到61.8%-75.6%社會(huì)對(duì)癲癇病人的認(rèn)識(shí)理解支持不夠，有歧視現(xiàn)象,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdi

28、anxian/,癲癇治療新目標(biāo),癲癇治療目標(biāo)不僅僅在于控制發(fā)作更重要的是使健康狀況得到全面改善沒(méi)有癲癇發(fā)作提高生活質(zhì)量癲癇治療目標(biāo)是：在控制發(fā)作與提高生活質(zhì)量間找尋最佳結(jié)合點(diǎn),http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,抗癲癇機(jī)制,調(diào)節(jié)電壓依賴(lài)性鈉離子通道增加r-氨基丁酸（GABA）介導(dǎo)的抑制性神經(jīng)傳遞調(diào)節(jié)電壓依賴(lài)性和受體依賴(lài)性鈣離子通道阻斷興奮性神經(jīng)傳遞,治療,病因治療對(duì)癥治療間歇期的藥

29、物治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療一般治療中的問(wèn)題,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,治療的必要性,癲癇發(fā)作的自愈問(wèn)題：30%上下良性癲癇：兒童良性癲癇等發(fā)作對(duì)腦部的影響：神經(jīng)元喪失等發(fā)作的危險(xiǎn)性：外傷、突然意外的 死亡,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,制定最適合的治療方案,必須考慮患者年齡、病史、目前發(fā)作形式和病因，也應(yīng)考慮我們是否熟悉備選

30、藥物的藥化動(dòng)力學(xué)，適用范圍和副作用,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,開(kāi)始治療的時(shí)間,應(yīng)遵循個(gè)體化原則。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，“單次癇樣發(fā)作不是癲癇”， “第二次發(fā)作可確診癲癇”， “不必行腦電圖檢查”,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,首次不明原因發(fā)作后，復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性為33%，在這些復(fù)發(fā)患者中，25%僅發(fā)生兩次。對(duì)于許多兒童發(fā)作并未造成嚴(yán)重危脅，不必急于治療。初

31、次發(fā)作的驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)應(yīng)該盡早治療。越早開(kāi)始治療并控制發(fā)作，患者發(fā)展為頑固性疾病的機(jī)會(huì)就越少，對(duì)于兒童癲癇中的某些癲癇綜合征，如果延誤治療可能產(chǎn)生災(zāi)難性后果,經(jīng)典抗癲癇藥作用機(jī)制,傳統(tǒng)的一線AED能控制80% 新診斷的癲癇病人發(fā)作仍有20%左右的發(fā)作雖經(jīng)正 規(guī)治療仍然不能控制,此即難治性癲癇,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,理想的抗癲癇藥,口服吸收迅速，高生物利用度長(zhǎng)t

32、1/2，病人間藥動(dòng)學(xué)易變性低，體內(nèi) 不會(huì)代謝，不和血漿蛋白結(jié)合，不會(huì) 誘導(dǎo)或抑制肝酶，相互作用少?gòu)哪I排出，為線性動(dòng)力學(xué)長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)慢性不良反應(yīng),無(wú)畸變更理想的是作用機(jī)制是多種的，且為 廣譜的，最好價(jià)廉的,藥物治療的一般原則,藥物的選擇 部分性發(fā)作（單純部分性，復(fù)雜部分性及繼發(fā)全身強(qiáng)直一陣攣性） 卡馬西平或苯妥英為首選，丙戊酸可能效較差，巴比妥類(lèi)過(guò)去作為首選藥物

33、雖有效，但因其毒性多見(jiàn)故不常用,藥物治療的一般原則,全身強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作 首選為丙戊酸、卡馬西平和苯妥英，其次為巴類(lèi)妥類(lèi)。如單藥治療無(wú)效，丙戊酸和卡馬西平或苯妥因合用又可控制其余病人的一半,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,藥物治療的一般原則,失神發(fā)作 首選乙琥胺或丙戊酸，二線藥為氯硝西泮。卡馬西平，苯妥因，苯巴比妥可加重失神發(fā)作。若同時(shí)存在失神及強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作則丙戊酸是首選藥物。如

34、單用丙戊酸或乙琥胺無(wú)效則可合用此兩藥,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,藥物治療的一般原則,強(qiáng)直性發(fā)作 首選藥物為卡馬西平，丙戊酸及苯妥英,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,藥物治療的一般原則,失張力性發(fā)作或非典型失神發(fā)作 以氯硝西泮及丙戊酸為首選藥,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,藥物治療的一般原則,肌陣

35、攣發(fā)作 首選藥物為氯硝西泮，丙戊酸,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,藥物治療的一般原則,常用抗癲癇藥物的合理應(yīng)用 苯妥英：常用劑量為200～350mg/d， 兒童5～8mg/(kg·d)，有效血濃度10~20ug/ml，Tss為7~－10d，主要副作用為皮疹，復(fù)視，共濟(jì)失調(diào)，齒齜增生，低血鈣，剝脫性皮炎，淋巴結(jié)腫大，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等,藥物治療的一般原則,常用抗癲癇藥物

36、的合理應(yīng)用 丙戊酸:常用劑量600~2000mg/d，兒童30~40mg./kg·d，分3~4次口服，Tss為3~6d,有效血濃度為50~100ug/ml，主要副作用為皮疹，共濟(jì)失調(diào)，體重增加，肝病，血小板減少,藥物治療的一般原則,卡馬西平:常用劑量為300~1200mg/d,兒童為7.5~20mg/kg·d。有效血濃度為4~10ug/ml,Tss為5~14日，副作用為皮疹，白細(xì)胞減少和共濟(jì)失調(diào),http://

37、www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,藥物治療的一般原則,苯巴比妥:主要對(duì)強(qiáng)直陣攣性發(fā)作及部分性發(fā)作有效，成人常用60~180mg/d，有效血濃度為10~40ug/ml,Tss為14~28日，副作用為皮疹，共濟(jì)失調(diào)，嗜睡，乏力,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,藥物治療的一般原則,氯硝西泮（氯硝安定）:用于失神小發(fā)作，肌陣攣發(fā)作，Lennox-Gastant綜合征。劑量：成人

38、4~8mg/d，兒童0.01~0.03mg/kg·d(<0.05mg/kg·d)。副作用為嗜睡，眩暈，共濟(jì)失調(diào),http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,藥物治療的一般原則,拉莫三嗪（lamotrigine）:作用機(jī)制為抑制興奮性遞質(zhì)谷氨酸的釋放，用于難治的部分性發(fā)作的繼發(fā)全身強(qiáng)直－陣攣發(fā)作。片劑為50mg或100mg,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdia

39、nxian/,藥物治療的一般原則,拉莫三嗪（lamotrigine）:50mg qd (2W), 50mg Bid(2W), 100mg Bid,一般用量為400mg，最大600~700mg。兒童劑量2mg/kg·d ,分早晚2次服，第3，4周增為5mg/kg·d，分早晚2次服，第5周開(kāi)始每周增加2.5mg/kg·d，分2次服，最大不超過(guò)15mg/kg·d,藥物治療的一般原則,妥泰（top

40、iramete）：作用機(jī)制為減少癇樣放電，加強(qiáng)GABA作用，及對(duì)抗谷氨酸。用于單純和復(fù)雜部分發(fā)作及全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,藥物治療的一般原則,堅(jiān)持單藥治療 對(duì)新診斷的初治病人臨床應(yīng)主張單藥治療，在排除（劑量不足，選藥錯(cuò)誤，服藥不規(guī)則等）而確認(rèn)單藥治療失敗后，方可加有用第2種藥物,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,藥物治療的一般

41、原則,換藥原則 當(dāng)首選藥物治療失敗，可另選他藥作為單藥治療或添加治療。在轉(zhuǎn)換期間兩藥均應(yīng)達(dá)到足量,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,藥物治療的一般原則,換藥原則 單一種藥物經(jīng)過(guò)一定時(shí)間應(yīng)用確認(rèn)無(wú)效，需要換另一種藥時(shí)，宜逐步替換，過(guò)渡時(shí)間可考慮過(guò)穩(wěn)定濃度時(shí)間，至少有3～7日作為過(guò)渡時(shí)間（遞減舊藥及遞增新藥），但對(duì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)或血障礙者應(yīng)立即停藥,藥物治療的一般原則,藥物劑量的調(diào)整 一般開(kāi)

42、始劑量宜小，然后調(diào)整到既能控制發(fā)作，又以不產(chǎn)生中毒反應(yīng)為宜，除臨床觀察外，藥物血濃度測(cè)定可作為重要依據(jù),http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,藥物治療的一般原則,藥物之間的相互作用 苯妥英鈉，卡馬西平和苯巴比妥均誘導(dǎo)同一肝酶代謝系統(tǒng)，合用時(shí)會(huì)使各種藥物的血濃度降低,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,藥物治療的一般原則,藥物之間的相互作用 苯妥英鈉和丙戊酸鈉

43、競(jìng)爭(zhēng)蛋白結(jié)合點(diǎn)，使游離成份增加,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,藥物治療的一般原則,藥物之間的相互作用苯妥英鈉和苯巴比妥合用時(shí)，可導(dǎo)致意識(shí)不清撲米酮與苯巴比妥作用相同，無(wú)合用之原則拉莫三嗪與丙戊酸合用時(shí)，可使各自血濃度增加,,,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,藥物治療的一般原則,合理聯(lián)合用藥 最好搭配丙戊酸+乙琥胺全部+拉莫三嗪（丙戊酸*、卡

44、馬西平*）全部+妥泰（苯巴比妥*）全部：包括丙戊酸、卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥 *可能發(fā)生認(rèn)知或精神不良反應(yīng),藥物治療的一般原則,合理聯(lián)合用藥較好搭配卡馬西平+丙戊酸卡馬西平+苯巴比妥苯妥英+丙戊酸苯妥英+苯巴比妥,,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,藥物治療的一般原則,合理聯(lián)合用藥不好搭配苯妥英+卡馬西平丙戊酸+苯巴比妥,http://www.xtrb.cn/ylzt

45、/hljdianxian/,藥物治療的一般原則,2種抗癲癇藥合用時(shí)血藥濃度變化,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,藥物治療的一般原則,減量和停服 在最后一次癲癇發(fā)作后，根據(jù)發(fā)作類(lèi)型原來(lái)發(fā)作頻率，毒性反應(yīng)大小和病人工作情況，再繼服2～5年（失神發(fā)作、特發(fā)性強(qiáng)直陣攣發(fā)作、小兒良性癲癇服2～3年），然后逐步停藥。停藥的時(shí)間，全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作不小于1年，失神發(fā)作不小于6月。有明確器質(zhì)性病因的癲癇病人應(yīng)終

46、生服用,明確癲癇,第一次發(fā)作,第二次發(fā)作,觀察,有發(fā)作,治 療（單藥、中量）,消除誘因,仍有發(fā)作,血藥濃度監(jiān)測(cè),濃度不夠,濃度已夠,增加劑量,合并用藥,換藥,發(fā)作控制3年以上,外科治療,仍有發(fā)作,漸減停藥,,,,,,,,,,,,,,,,,,,癲癇的治療策略,,,,,,,,,AAN對(duì)新型抗癲癇藥物用于新診斷癲癇的指南,AAN對(duì)新型抗癲癇藥物用于難治性癲癇的指南,主要指南的最新趨勢(shì),主要趨勢(shì)（一）下列情況開(kāi)始新藥治療不能從傳統(tǒng)抗癲癇治療

47、中獲益由于以下情況不適合傳統(tǒng)抗癲癇藥治療屬于禁忌癥范圍與患者正在服用的藥物有相互作用（特別是避孕藥等）明顯能判斷該患者不能耐受傳統(tǒng)抗癲癇的治療患者處于準(zhǔn)備生育期,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,主要指南的最新趨勢(shì),主要趨勢(shì)（二）盡量單藥治療第一次單藥治療失敗，換一種藥物仍然采取單藥治療（換藥過(guò)程應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行）在下列情況下才可考慮聯(lián)合治療先后應(yīng)用兩種藥物單藥治療仍沒(méi)有達(dá)到發(fā)作消失權(quán)

48、衡療效與安全性后，認(rèn)為患者所受到的利益大于帶給他的不利（例如副作用）,主要指南的最新趨勢(shì),主要趨勢(shì)（三）個(gè)性化治療兒童：認(rèn)知功能，語(yǔ)言能力處于生育年齡的婦女：盡量選擇新藥治療，考慮與口服避孕藥的相互作用（目前的證據(jù)顯示拉莫三嗪不影響口服避孕藥的代謝）致畸性盡量避免使用丙戊酸老年人：藥物的相互作用對(duì)認(rèn)知功能的損害,http://www.xtrb.cn/ylzt/hljdianxian/,主要指南的最新趨勢(shì),三大新趨勢(shì)1

49、 癲癇患者的認(rèn)知功能一些患者的認(rèn)知功能障礙比癲癇發(fā)作本身更嚴(yán)重，特別是對(duì)兒童和老年人來(lái)說(shuō)2 生活質(zhì)量評(píng)估癲癇的影響應(yīng)超越發(fā)作本身，應(yīng)從整體生活質(zhì)量考慮3 個(gè)性化的治療藥物的選擇（應(yīng)權(quán)衡療效與安全性，達(dá)到最佳的平衡）藥物的劑量應(yīng)首選單藥治療（第一，二個(gè)藥均應(yīng)單藥治療）,特發(fā)性全面發(fā)作一線用藥,肌陣攣 丙戊酸鈉 拉莫三嗪,,,Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpen

50、ter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,失神發(fā)作 丙戊酸鈉 乙琥胺 拉莫三嗪,,復(fù)雜部分發(fā)作 卡馬西平 苯妥英 奧卡西平 拉莫三嗪,癥狀性部分性發(fā)作一線用藥,單純部分發(fā)作 卡馬西平 苯妥英 奧卡西平 拉莫三嗪,,Steven Karce

51、ski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,http://www.587766.com/kpzx/jkwb/,癥狀性部分性發(fā)作一線用藥,繼發(fā)性全面發(fā)作 卡馬西平 苯妥英 奧卡西平 拉莫三嗪 丙戊酸

52、,,Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,http://www.587766.com/kpzx/jkwb/,癥狀性全面發(fā)作的一線用藥,全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作 丙戊酸 拉莫三嗪

53、 妥泰,失神發(fā)作 丙戊酸 拉莫三嗪,,Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,癥狀性全面發(fā)作的一線用藥,肌陣攣 丙戊酸 拉莫三嗪,非典型失神發(fā)作 丙戊酸

54、 拉莫三嗪,,Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,http://www.587766.com/kpzx/jkwb/,聯(lián)合用藥,一線： 拉莫三嗪 卡馬西平 妥泰 丙

55、戊酸 苯妥英,http://www.587766.com/kpzx/jkwb/,妊娠或哺乳期婦女,,Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,http://www.587766.com

56、/kpzx/jkwb/,新指南及專(zhuān)家共識(shí)的新趨勢(shì)總結(jié),新藥已經(jīng)有明顯的趨勢(shì)進(jìn)入一線的治療選擇療效肯定，安全性好，臨床使用經(jīng)驗(yàn)逐步完善第一，二甚至第三個(gè)藥都最好選擇單藥治療應(yīng)根據(jù)病人具體的特點(diǎn)作出個(gè)性化的治療選擇取得藥物療效及安全性的最佳平衡，提高病人的生活質(zhì)量應(yīng)是癲癇治療的最終目標(biāo)新一代廣譜抗癲癇藥拉莫三嗪以其良好的療效和安全性得到臨床專(zhuān)家的廣泛認(rèn)可，在美國(guó)等國(guó)家已作為一線藥物的治療選擇之一，更可作為某些特殊患者（生育婦女和老