癲癇的治療講課

1、癲 癇（epilepsy）,,,,,,概念,抽搐發(fā)作：由于大腦皮層突發(fā)、過度、快速異常放電而引起的異常行為（癥狀或體征），特定的時間可以觀察到的現(xiàn)象。癲癇：并不是一個特定的疾病，而是以反復(fù)發(fā)作的抽搐為特征而組成的一組異質(zhì)性慢性疾病群。癲癇的診斷需要考慮的因素：發(fā)作開始的年齡、病因、家族史、發(fā)作頻率、影象學(xué)特點、誘發(fā)因素和腦電圖等,流行病學(xué)資料,年發(fā)病率50-70/10萬，患病率0.5%據(jù)估計美國人口的1-2%患有癲癇我國癲癇

2、病人大約在600萬以上其中難治性癲癇在150萬人左右是神經(jīng)系統(tǒng)僅次于卒中的疾病,病因和發(fā)病機(jī)制,突發(fā)性，和遺傳具有密切的關(guān)系，多在兒童或青少年發(fā)病、對藥物治療反應(yīng)性好，預(yù)后好，大腦結(jié)構(gòu)“正?！?。兒童失神癲癇——常染色體顯性遺傳；嬰兒痙攣癥——常染色體隱性遺傳離子通道疾?。毫夹约易逍孕律鷥后@厥——KCNQ2基因突變；家族性夜間額葉癲癇——乙酰膽堿受體突變。癥狀性：產(chǎn)傷、畸形、卒中、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、代謝遺傳性疾病、外傷等隱源性

3、：病因上不明確，特殊年齡段狀態(tài)關(guān)聯(lián)性癲癇發(fā)作：高熱、缺氧等,癲癇發(fā)作的影響因素,年齡0-2歲：圍產(chǎn)期損傷、先天性疾病2-8歲：感染、外傷、特發(fā)性和發(fā)熱等12-18歲：特發(fā)性成人：腫瘤、外傷遺傳睡眠內(nèi)環(huán)境因素,分類和臨床表現(xiàn),部分性發(fā)作：根據(jù)意識障礙的有無：單純性：運動癥狀（局限性不進(jìn)展、進(jìn)展、扭轉(zhuǎn)、肢勢和發(fā)音等）、感覺癥狀（軀體感覺、視、聽、嗅）、自主神經(jīng)癥狀。復(fù)雜部分：有意識障礙。,發(fā)作類型,全面性發(fā)作失神發(fā)作

4、肌陣攣發(fā)作失張力發(fā)作強(qiáng)直陣攣發(fā)作：原發(fā)性和繼發(fā)性。其中原發(fā)性對藥物治療的效果較好，80%的病人能夠得到完全的控制。分：強(qiáng)直期、陣攣期和痙攣后期,診斷和鑒別診斷,,飲食治療,酮癥飲食治療每天脂肪的攝入量和碳水化合物的比例3-5：1特別是中鏈甘油三脂,藥物治療,病因的治療：低血糖、卒中、發(fā)熱誘因的處理：月經(jīng)、電視、游戲和睡眠等。,治療前需要明確的問題,是否為癲癇發(fā)作？什么類型的發(fā)作？有沒有原因和誘發(fā)因素？,是否需要藥物治療？,

5、發(fā)作頻率：發(fā)作次數(shù)每年少于1次的，不用藥物治療。復(fù)發(fā)的危險性：首次強(qiáng)直陣攣發(fā)作、腦電圖異常的，復(fù)發(fā)的危險性為60%；無誘因的發(fā)作、發(fā)作間腦電圖正常的，一年內(nèi)危險性為30%；成人無神經(jīng)系統(tǒng)異常的，首次強(qiáng)直陣攣發(fā)作后10%在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，2年為24%,抗癲癇藥物的治療,僅抑制發(fā)作，沒有根治開始用藥物不可能使發(fā)作馬上停止至少應(yīng)該有5倍發(fā)作的間隔時間才能判斷療效藥物的相互作用誘發(fā)因素的驅(qū)除遵從醫(yī)囑,抗癲癇藥物的選擇,部分性發(fā)作：單

6、純部分：卡馬西平、丙戊酸、苯妥因鈉復(fù)雜部分性：卡馬西平、丙戊酸青年女性最好不要用苯妥英鈉全面性發(fā)作：丙戊酸、苯妥英鈉；繼發(fā)性用卡馬西平失神發(fā)作：乙琥胺、丙戊酸肌陣攣、強(qiáng)直和失張力：丙戊酸、氯硝安定嬰兒痙攣：ACTH,單藥物治療和多藥物治療,單藥物治療的優(yōu)點：無藥物間相互作用不良反應(yīng)少依從性好致畸作用少費用低提高生活質(zhì)量,單藥物劑量的調(diào)整,小劑量開始、逐步增加每日服用次數(shù)需要結(jié)合藥物的半衰期某些藥物的特點：卡

7、馬西平為自身代謝誘導(dǎo)型苯妥英鈉由1級變?yōu)?級有時候需要增加劑量丙戊酸在高濃度時游離血濃度增加，需要減少劑量,合理的多藥物使用,抗癲癇藥物加非癲癇藥物的使用：丙戊酸+心得安：減少震顫；+退熱藥物：+黃體酮不同機(jī)制抗癲癇藥物合用：機(jī)制相同的藥物合用不能提高治療效果。藥物動力學(xué)的互補(bǔ)：丙戊酸可以提高卡馬西平代謝產(chǎn)物濃度；丙戊酸和乙琥胺合用可以提高肌陣攣療效減少不良反應(yīng)：丙戊酸增加體重、而托吡脂減少體重,單次發(fā)作的治療,3.5%的人群

8、在一生中有1次發(fā)作；歐洲報道單次發(fā)作的年發(fā)病率為60/10萬。是否為發(fā)作？是否為首次發(fā)作？有無再次發(fā)作的危險因素家族史、腦電圖異常、明確病因、睡眠中發(fā)作、以前有誘因的發(fā)作和Todd麻痹都為復(fù)發(fā)的危險因素。,單次發(fā)作的治療,肯定治療有結(jié)構(gòu)改變：腫瘤、感染無結(jié)構(gòu)改變：遺傳、腦電圖異常、首次為癲癇持續(xù)狀態(tài)、過去有原因的發(fā)作?？煽紤]治療無上述危險因素、為無誘因的發(fā)作年齡在15-60之間從事危險工作沒有干擾藥物代謝的疾病不

9、需要治療：年齡：60歲；腦電圖正常；妊娠兒童良性癲癇,抗癲癇藥物的維持,服藥時間應(yīng)該短于半衰期。5倍半衰期時間才能達(dá)到有效的血藥濃度。為了快速達(dá)到血藥濃度，首次劑量可用負(fù)荷劑量=0.65體重*（期望濃度-實際濃度）。療效的判斷標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度后需要觀察5倍于原有的發(fā)作間隔時間,換藥的處理,先上藥，后下藥，共同使用一段時間，撤藥時間最好1個月以上。以下情況需要緊急換藥：準(zhǔn)備手術(shù)的難治性癲癇急性嚴(yán)重的不良反應(yīng)或特異性反應(yīng)發(fā)

10、作明顯增多,藥物的停用,發(fā)作完全控制2-3年后才能考慮停藥，兒童良性癲癇1年即可。影響停藥后復(fù)發(fā)的因素：發(fā)病年齡：兒童期發(fā)病的復(fù)發(fā)較少；嬰兒發(fā)病的停藥后容易復(fù)發(fā)；青少年發(fā)病的停藥后也容易復(fù)發(fā)腦電圖：光驚厥反應(yīng)的60%復(fù)發(fā)發(fā)作的類型：癲癇持續(xù)狀態(tài)、發(fā)作頻繁、多藥使用、家族病史、活動癲癇時間長,藥物治療過程中的檢測問題,肝功能：丙戊酸血常規(guī)檢測：卡馬西平腦電圖藥物濃度的檢測,癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療,一般措施：維持呼吸通暢、心臟功