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文檔簡介
1、癲癇,概述,概念: 癲癇發(fā)作:是腦神經(jīng)元過度同步放電引起的短暫腦功能障礙,通常指一次發(fā)作過程,患者可同時有幾種癲癇發(fā)作。 癲癇:是慢性反復(fù)發(fā)作性腦功能失調(diào)綜合癥,以腦神經(jīng)元異常放電引起反復(fù)癇性發(fā)作為特征,是發(fā)作性意識喪失的常見病因。25%的癇性發(fā)作患者一生中只有一次發(fā)作。,流行病學(xué),發(fā)病率和患病率: 在神經(jīng)科僅次于腦卒中。 人群年發(fā)病率50/10萬~70/10萬?;疾÷始s5‰。 我國(2001)患病率為7
2、‰,有約900萬癲癇患者,活動性癲癇患者600萬,每年有65~70萬新發(fā)患者,難治性癲癇患者至少有150萬。,病因及影響因素,病因:極其復(fù)雜 1、特發(fā)性癲癇及癲癇綜合癥:可以有遺傳傾向,無其他明顯病因,常在某特殊年齡段起病,由特征性臨床及腦電圖表現(xiàn)。并非臨床上查不到病因就是特發(fā)性癲癇。 2、癥狀性癲癇及癲癇綜合癥:各種明確的或可能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變影響結(jié)構(gòu)或功能,,(1)、局限性或彌漫性腦部疾病:先天性異常,獲得性腦損傷,產(chǎn)
3、傷,炎癥,腦血管疾病,顱內(nèi)腫瘤,遺傳代謝性疾病,神經(jīng)系統(tǒng)變性病等。(2)、系統(tǒng)性疾?。喝毖跣阅X病,代謝性腦病,心血管疾病,熱性驚厥,子癇,中毒等。 http://www.dxbzxw.com/dxbyy/scdxyy/,,3、隱源性癲癇:較多見,臨床表現(xiàn)提示癥狀性癲癇,但未找到明確病因。4、狀態(tài)關(guān)聯(lián)性癲癇發(fā)作:發(fā)作與特殊狀態(tài)有關(guān),如高熱、缺氧、內(nèi)分泌改變、電解質(zhì)失調(diào)、藥物過量、長期飲酒戒斷、睡眠剝奪,過度飲水等。發(fā)作雖為癇性發(fā)作
4、,但除去有關(guān)狀態(tài)即不再發(fā)作,故不診斷癲癇。,癲癇和癲癇綜合癥分類,經(jīng)歷了長期的演變過程。上世紀50~70年代,據(jù)病因分為特發(fā)性癲癇和癥狀性癲癇,據(jù)發(fā)作時的臨床表現(xiàn)分為大發(fā)作、小發(fā)作、局限性發(fā)作、精神運動性發(fā)作。還有光敏性癲癇、肢痛性癲癇、間腦癲癇、顳葉癲癇等,1981年國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)制定了國際通用的癲癇發(fā)作分類方案,至今仍在沿用,國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE,1981)癲癇發(fā)作分類,1、部分(局灶)性發(fā)作:發(fā)作自局部起始(1)
5、、單純性:無意識障礙,可分運動、感覺(體感或特殊感覺)、自主神經(jīng)、精神癥狀性發(fā)作。(2)、復(fù)雜性:有意識障礙,可為起始的癥狀,也可由單純部分性發(fā)作發(fā)展而來,并可伴有自動癥等。(3)、部分性發(fā)作繼發(fā)泛化:由部分性發(fā)作起始發(fā)展為全面性發(fā)作。2、全面(泛化)性發(fā)作:雙側(cè)對稱性,有意識障礙,包括強直-陣攣、強直、陣攣、肌陣攣性發(fā)作(抽搐性),失神(典型失神與非典型失神)、失張力發(fā)作(非抽搐性)3、不能分類的癲癇發(fā)作4、癲癇持續(xù)狀態(tài),幾
6、種常見的癲癇綜合癥,1、兒童良性中央顳區(qū)癲癇(BRE),又稱具有中央-顳部棘波的良性兒童期癲癇。屬特發(fā)性部分性癲癇。常染色體顯性遺傳。18個月~13歲發(fā)病,5~10歲為發(fā)病高峰,男孩較多,常于入睡和醒前發(fā)作,70%僅在睡眠時發(fā)作。典型發(fā)作表現(xiàn)是先一側(cè)口角麻木,繼之同側(cè)口、咽、面痙攣性抽動,伴舌部僵硬、言語不能等,偶可擴展至同側(cè)肢體甚至全身性強直-陣攣發(fā)作。腦電圖可見中央顳區(qū)高幅棘尖波。如不治療10%僅發(fā)作一次。治療可用苯巴比妥睡前口服,
7、2年后可停藥,復(fù)發(fā)者應(yīng)治療至14歲。,,2、兒童良性枕葉癲癇:常染色體顯性遺傳。15個月~17歲發(fā)病,多于4~8歲時起病,可在清醒或熟睡時發(fā)作,閃光刺激或游戲機可誘發(fā),發(fā)作前先有視覺先兆,如視幻覺、閃光、暗點、視物顯大等,隨后出現(xiàn)一側(cè)陣攣性發(fā)作,可擴展為全身強直-陣攣發(fā)作。發(fā)作時可見一側(cè)或雙側(cè)枕部棘波快速發(fā)放。應(yīng)注意排除枕葉器質(zhì)性病變,必要時查MRI。治療可用卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥。預(yù)后良好。青春期或12歲以前終止發(fā)作。,,3、嬰
8、兒痙攣癥:也稱West綜合癥。多在1歲前發(fā)病,高峰為4~7個月,男嬰多見。三個特征:痙攣、精神發(fā)育遲滯、高波幅失律腦電圖??蔀榘Y狀性或特發(fā)性。 治療可用ACTH,苯二氮卓類藥物,二丙基乙酸類,維生素B6,活血素等。4、Lennox-Gastaut綜合癥:(LGS):也稱為小運動發(fā)作,是兒童難治性癲癇綜合征,占兒童癲癇的4.2~10.8%.,,LGS的臨床表現(xiàn):4個月到11歲發(fā)病,1~2歲最多,男孩較多。同時出現(xiàn)兩種或以
9、上發(fā)作時LGS的重要特征。常見的為強直性發(fā)作和非典型失神發(fā)作,也可見失張力發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、強直陣攣發(fā)作。20%~60%的LGS發(fā)病時即有智能障礙,75%~90的發(fā)病數(shù)年后有智能障礙。特征性的腦電圖是1~2.5次/秒棘慢波綜合。治療可選用丙戊酸、苯二氮卓類、卡馬西平、大劑量免疫球蛋白靜滴。,癲癇的藥物治療,藥物治療的一般原則 1.確定是否開始用藥:首次發(fā)作患者在查清病因前通常不宜用藥,待下次發(fā)作時再決定是否用藥;發(fā)作間期
10、長于一年,有酒精、藥物刺激等誘因者可不用AEDs;一年有兩次以上發(fā)作的患者可酌情用單藥治療;一年多次發(fā)作或發(fā)生過癲癇持續(xù)狀態(tài)者應(yīng)盡早開始治療;進行性腦部疾病或EEG顯示癲癇放電者需用藥治療。,,2)、全身性強直-陣攣發(fā)作:一線:卡馬西平、苯巴比妥、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、撲癇酮。二線:奧沙西泮、氯硝西泮。3)、特發(fā)行大發(fā)作合并失神發(fā)作:首選丙戊酸鈉,次選苯妥英鈉或苯巴比妥。4)、繼發(fā)性或性質(zhì)不明的強直陣攣發(fā)作:卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比
11、妥。5)、失神發(fā)作:一線:丙戊酸鈉、乙琥胺。二線:氯硝西泮。,,2、正確選擇AEDs: 根據(jù)癲癇發(fā)作的類型選擇藥物:治療前必須明確三個問題:發(fā)作是否為癲癇,是特發(fā)性還是繼發(fā)性癲癇,如為繼發(fā)性要盡可能明確病變部位及病因。首先根據(jù)患者的臨床癥狀特征、腦電圖等按ILAE分類方案經(jīng)行分類 1)、單純及復(fù)雜部分性發(fā)作、部分性發(fā)作繼發(fā)全面性強直-陣攣發(fā)作:一線:卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、苯巴比妥、撲癇酮。二線:氯硝西泮,,6
12、)、強直性發(fā)作:一線:卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉。二線:奧沙西泮、氯硝西泮、丙戊酸鈉。7)、失張力性和非典型失神發(fā)作:一線:奧沙西泮、氯硝西泮、丙戊酸鈉。二線:卡馬西平、苯妥英鈉。8)、肌陣攣性發(fā)作:一線:丙戊酸鈉、乙琥胺、氯硝西泮。二線:奧沙西泮、硝西泮http://www.dxbzxw.com/dxbyy/scdxyy/,,9)、嬰兒痙攣癥:ACTH、潑尼松、氯硝西泮。10)、有中央顳部或枕部棘波的良性兒童期癲癇:卡馬西平
13、或丙戊酸鈉11)、Lennox-Gastaut綜合癥:首選丙戊酸,次選氯硝西泮。除根據(jù)發(fā)作類型外,還要結(jié)合對治療的反應(yīng),如一種藥物使用足夠的治療劑量和時間仍無效可考慮換藥。還要考慮病人的年齡、全身狀況、耐受性、經(jīng)濟狀況。,,3、盡量單藥治療是應(yīng)用AEDs的重要原則:大部分患者單藥治療可取的療效。用從小劑量開始,緩慢加至能最大程度的控制發(fā)作而無不良反應(yīng)或反應(yīng)很輕的最低有小劑量。逐一試用單藥治療無效可考慮聯(lián)合用藥,應(yīng)聯(lián)合作用原理、代謝途
14、徑及副作用不同的藥物。如苯巴比妥和撲癇酮、氯硝西泮和硝西泮結(jié)構(gòu)相同不宜聯(lián)用。 http://www.dxbzxw.com/dxbyy/scdxyy/,,4、注意藥物用法:肝酶誘導(dǎo)劑合用可降低血藥濃度,如苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥和撲癇酮。丙戊酸鈉可抑制肝藥酶。要注意藥代動力學(xué)、劑量、血藥濃度的關(guān)系。如苯妥英鈉常規(guī)計量無效增加劑量極易中毒;丙戊酸鈉治療劑量范圍大,開始即可給予常規(guī)劑量;卡馬西平由于自身誘導(dǎo)作用使代謝逐漸加快,須逐
15、漸加量,約一周作用達到常規(guī)劑量。而拉莫三嗪、托吡酯應(yīng)一個月左右達到治療劑量,否則易出現(xiàn)皮疹、CNS副作用,,5、個體化治療及長期監(jiān)控:用藥劑量個體化是臨床藥理學(xué)的重要原則。藥物的吸收、分布、代謝存在個體差異,AEDs的血藥濃度監(jiān)測有一定意義。但有的患者在較低血藥濃度已經(jīng)有效,有的在正常血藥濃度卻出現(xiàn)明顯的毒副反應(yīng)。苯妥英鈉血藥濃度檢測很重要,因為治療劑量和中度劑量很接近??R西平監(jiān)測意義次之。苯巴比妥、丙戊酸鈉治療范圍大,監(jiān)測意義較小。
16、氯消西泮的作用主要取決于受體敏感性、個體差異,血藥濃度的監(jiān)測幾乎無意義。,,6、嚴密觀察不良反應(yīng):要注意嚴重的反應(yīng),如卡馬西平和拉莫三嗪所致的皮疹,丙戊酸卡馬西平所致的肝損傷、血小板減少,苯妥英鈉引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害等。7、堅持長期系統(tǒng)用藥:特發(fā)性癲癇通常在控制發(fā)作1~2年后可考慮減量,癥狀性癲癇癥狀控制3~5年后才能考慮。部分病人須終生服藥。要做好病人及家屬的工作爭取配合。,,8、掌握停藥時機及方法:通過正規(guī)治療,40%的患者可以完全
17、停藥。能否停藥、何時停藥要根據(jù)癲癇的類型和病因、已控制發(fā)作的時間、難易程度、及試停藥反應(yīng)等。特發(fā)性強直陣攣發(fā)作、典型失神發(fā)作或較快控制發(fā)作的病人完全停藥的機會較大。癥狀性癲癇、復(fù)雜部分性發(fā)作、強直性發(fā)作、非典型失神發(fā)作和兼有多種形式發(fā)作者通常需長期治療。停藥通常需在1~2年內(nèi)逐漸減量,如有復(fù)發(fā)或腦電圖有明顯惡化應(yīng)在恢復(fù)原劑量,換藥時應(yīng)有1周左右的重疊期 http://www.dxbzxw.com/dxbyy/scdxyy/,常用
18、抗癲癇藥簡介,苯妥應(yīng)納:適用于典型失神發(fā)作以外的各類癲癇,主要用于強直陣攣發(fā)作,對肌陣攣發(fā)作療效差,新生兒及嬰兒不易服用。劑量3~8mg/(kg.d),成人劑量200mg/d,很少超過400mg/d??R西平:為單純及復(fù)雜部分性發(fā)作的首選藥物,對失神發(fā)作療效差,對強直陣攣發(fā)作也有效,劑量開始5mg/kg,3~4周漸加至20mg/d,成人劑量一般600~1200mg/d。,,丙戊酸鈉:適應(yīng)癥為各種類型的失神發(fā)作和強直陣攣發(fā)作,也可用于單
19、純及復(fù)雜部分性發(fā)作、局灶性發(fā)作繼發(fā)強直陣攣發(fā)作。兒童常用劑量20~40mg/(kg.d),成人20mg/(kg.d)。苯巴比妥:作用譜較廣,常作為小兒癲癇的首選,2~5mg/(kg.d)。氯硝西泮:廣譜,對失神發(fā)作最佳。對肌陣攣性發(fā)作有效。,,托吡酯:適用于難治性局灶性發(fā)作、及繼發(fā)強直陣攣發(fā)作、LGS、嬰兒痙攣癥等。常規(guī)劑量75~200mg/d,加量要慢。拉莫三嗪:適應(yīng)于單純及復(fù)雜部分性發(fā)作、繼發(fā)強直陣攣發(fā)作、不典型失神發(fā)作、強直
20、性發(fā)作、LGS,對部分難治性癲癇有效。成人開始25mg,bid,維持劑量150~300mg/d。,癲癇的外科治療,難治性癲癇的外科治療是近年來癲癇病學(xué)的重大進展之一。適應(yīng)癥:1、難治性癲癇:病程>3~4年,年齡小于45歲,經(jīng)系統(tǒng)治療每月發(fā)作4次以上。2、癥狀性癲癇:呈進行性發(fā)展,發(fā)作頻繁而嚴重。致癇灶位于非重要功能區(qū)。手術(shù)方法:前額葉切除術(shù),顳葉以外腦皮質(zhì)切除術(shù),腦病變切除術(shù),大腦半球切除術(shù),胼胝體切除術(shù),腦立體定向手術(shù)等。,癲癇持
21、續(xù)狀態(tài)的治療,治療原則:1、先選用速效AEDs靜脈給藥,首次足量;2、發(fā)作控制不好時應(yīng)毫不遲疑地重復(fù)給藥;頑固性病例應(yīng)多種藥物聯(lián)合使用;4、控制發(fā)作后應(yīng)給與足夠的維持量,清醒后改為口服。藥物應(yīng)用:1、地西泮:首選,成人先靜推10~20mg兒童0.3~0.5mg/kg,iv。15分鐘后可重復(fù)。也可80至120mg溶入5%GS在12小時內(nèi)緩慢滴注,日總量以不超過120mg為宜。,,2、10%水合氯醛:承認25~30ml,
22、 兒童0.5至0.8ml/kg,加等量植物油保留灌腸。 3、氯硝西泮:成人首次3mg靜注,以后5至10mg/d。 4、利多卡因:2~4mg/kg加入10%GS,以50mg/h速度靜滴。 5、苯妥英鈉:成人5~10mg/kg,兒童每公斤15mg,加入生理鹽水中緩慢靜滴。 6、丙戊酸:德巴金注射液,可靜推或靜滴。 7、苯巴比妥:用于控制后維持用藥,可緩慢靜脈滴注或肌注。,,有效的支持和對癥治療: 1、吸氧,保持呼吸道通暢,監(jiān)
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