醫(yī)院病歷(過敏性紫癜、xxx.男.11歲)

1、XX醫(yī)院病歷姓名：XXX科別：兒科床號：12住院號：13011141入院記錄姓名XXX住址大壩鄉(xiāng)王謀村四社性別男入院時間2013012117:40年齡11歲記錄時間2013012118:20民族漢病史敘述者患兒父親籍貫M可靠程度可靠主訴：雙下肢皮疹1天?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患兒于入院前1天無明顯誘因雙踝部及足部出現(xiàn)散在分布的紫紅色皮疹，略高出皮面，雙側(cè)對稱分布，壓之不退色，伴乏力、納差等癥狀，無雙足腫痛、鼻塞、流涕、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，

2、今來我院就診，為進一步檢查及治療，門診以“過敏性紫癜”收住入院。患兒自發(fā)病以來精神欠佳，食欲差，睡眠尚可，二便未見異常，體重?zé)o增減。既往史：既往史：平素體健，否認肝炎、結(jié)核，傷寒等各種急慢性傳染病史。否認手術(shù)及外傷史。否認藥物、食物過敏史。個人史：個人史：系第二胎、第二產(chǎn)，足月順產(chǎn)，新法接生，其母在孕期健康。出生時哭聲宏亮，無產(chǎn)傷及窒息史。生后母乳喂養(yǎng)，五月添加輔食，八月斷母乳。體格發(fā)育正常，智力發(fā)育同正常同齡兒。預(yù)防接種按計劃免疫程序

3、進行。家族史：家族史：父母體健，非近親婚配。否認各種遺傳病、代謝病、家族病病史。體格檢查T：36.8℃P：86次分R：25次分BP：9060mmHgW：40kg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識清楚，精神差，面色如常。雙踝部及雙足可見散在分布的紫紅色瘀點瘀斑，略高出皮面，壓之不退色，雙側(cè)對稱分布，大小不等，分布不均，邊界清楚，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱正常，五官端正，雙側(cè)眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約33㎜，對光反射靈

4、敏，外耳道清潔，無異常分泌物，無鼻翼扇動，鼻腔通氣良好，鼻道內(nèi)無膿性分泌物，口唇干燥，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無XX醫(yī)院病歷姓名：XXX科別：兒科床號：12住院號：13011143首次病程記錄2013012118:00患兒，XXX，男，11歲，系大壩鄉(xiāng)王謀村人，因“雙下肢皮疹1天?！比朐骸；純河谌朐呵?天無明顯誘因雙踝部及足部出現(xiàn)散在分布的紫紅色皮疹，略高出皮面，雙側(cè)對稱分布，壓之不退色，伴乏力、納差等癥狀，無

5、雙足腫痛、鼻塞、流涕、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，今來我院就診，為進一步檢查及治療，門診以“過敏性紫癜”收住入院。入院查體：T：36.8℃P：86次分R：25次分BP：9060mmHgW：40kg發(fā)育正常，意識清楚，精神差，面色如常。雙踝部及雙足可見散在分布的紫紅色瘀點瘀斑，略高出皮面，壓之不退色，雙側(cè)對稱，大小不等，分布不均，邊界清楚。五官端正，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約33㎜，對光反射靈敏，外耳、鼻無異常，口唇干燥，咽部充血，頸

6、軟，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清晰，心率86次分，律齊，心音有力，未聞及雜音，腹軟，腹部叩診呈鼓音，腸鳴音正常。肛門及外生殖器正常。脊柱、四肢無畸形，活動如常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腹壁反射正常，雙側(cè)巴彬氏征陰性。初步診斷初步診斷:過敏性紫癜診斷依據(jù)：1.雙下肢皮疹1天；2.查體：精神差，口唇干燥，雙踝部及雙足可見散在分布的紫紅色瘀點瘀斑，略高出皮面，壓之不退色，雙側(cè)對稱，大小不等，分布不均，邊界清楚。鑒別診斷：1.特發(fā)性血小板減少性紫癜：又稱