過敏性紫癜研究

1、,,,Anaphylactoid Purpura,過敏性紫癜,臨沂市沂水中心醫(yī)院消化內(nèi)科,概述病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療,概述病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療,過敏性紫癜是免疫介導(dǎo)的小血管變態(tài)反應(yīng)性疾病病理基礎(chǔ):全身廣泛性小血管無菌性炎癥臨床主要表現(xiàn):皮膚紫癜 腹痛和消化道出血

2、 關(guān)節(jié)腫痛 腎臟受累,發(fā)病情況年齡：學(xué)齡及學(xué)齡前兒童多見(2~8歲) 其中90%發(fā)病年齡低于10歲性別：男>女 1.4~2:1季節(jié)：秋冬季多種族：黑人發(fā)病率較白人和亞洲人低,概述病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療,病因：不明感染：細(xì)菌（如鏈球菌）、病毒、　　　寄生蟲；藥物、食物

3、：阿司匹林、抗生素、　　　　　　蛋類、乳類等；其他：疫苗、過敏原、遺傳因素。,發(fā)病機(jī)制：尚未完全闡明與免疫異常有關(guān)B細(xì)胞多克隆活化,分泌大量IgA和IgEIgA免疫復(fù)合物形成,TNF-α,IL-6等 前炎癥因子升高機(jī)體組織和臟器損傷,感染原過敏原,,易感人群（遺傳學(xué)背景）,,B細(xì)胞多克隆活化,,,,,各種刺激因子（包括感染原、過敏原及其他因素）激活具有遺傳易感性患兒機(jī)體產(chǎn)生B細(xì)胞克隆擴(kuò)增，引發(fā)異常免疫反應(yīng)（尤其Ig

4、A免疫復(fù)合物形成），導(dǎo)致系統(tǒng)性血管炎。其中以IgA1為主，特別是其糖基化異常及清除障礙在腎臟損害的發(fā)生中起重要作用。,發(fā)病機(jī)制,IgA介導(dǎo)的系統(tǒng)性血管炎,,概述病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療,廣泛的小血管無菌性炎癥：血管壁膠原纖維腫脹壞死，中性粒細(xì)胞浸潤，間質(zhì)水腫，內(nèi)皮腫脹。累及皮膚、腎臟、關(guān)節(jié)及胃腸道?！?IgA為主的免疫復(fù)合物沉積：腎組織及皮膚免疫熒光可見，重癥紫癜腎炎可出現(xiàn)彌漫增殖性腎炎

5、伴新月體形成。,概述病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療,皮膚紫癜消化道癥狀關(guān)節(jié)癥狀腎臟受累的癥狀其他：循環(huán)、神經(jīng)、呼吸系統(tǒng),皮疹（特征性表現(xiàn)）部位：四肢、臀部，對稱分布，伸側(cè)多見性質(zhì)：大小不一，分批出現(xiàn)，高出皮面，壓之不褪色，可逐漸小腿并遺留色素沉著伴隨癥狀：血管神經(jīng)性水腫、壞死、水皰,是診斷過敏性紫癜的必要條件,,消化道癥狀（急性期常見死因） 腹痛、嘔吐、便血:因腸壁水腫、出

6、血、壞死或穿孔而致；可為首發(fā)癥狀，先于皮膚紫癜出現(xiàn)。少見而嚴(yán)重并發(fā)癥：腸套疊、腸梗阻、腸穿孔等。,關(guān)節(jié)癥狀　　　腫痛,活動受限,多累及踝、膝、腕、肘等大關(guān)節(jié)；不留后遺癥。,多在病程2~4周內(nèi)出現(xiàn),也可為首發(fā)癥狀多伴血尿、蛋白尿和管型尿。輕重不一,大多能完全恢復(fù),少數(shù)發(fā)展為。慢性腎炎,決定疾病遠(yuǎn)期預(yù)后。,腎臟受累（決定遠(yuǎn)期預(yù)后）,* 紫癜性腎炎（臨床分型）單純腎小球性血尿或蛋白尿血尿和蛋白尿急性腎小球腎炎腎病

7、綜合征急進(jìn)性腎炎慢性腎炎,其他神經(jīng)系統(tǒng)：可頭昏痛、淡漠、 煩躁、甚至驚厥、昏迷呼吸系統(tǒng)：氣急、少見肺出血循環(huán)系統(tǒng)：心肌炎、心包炎等,概述病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療,無特異性實驗室檢查外周血象：WBC 、NET、PLT正?；蛏摺　　　?　 血塊退縮實驗、出凝血時　　　　　 間正常。尿 檢：可有紅細(xì)胞、蛋白及管型等。大便隱

8、血：伴消化道出血時常呈陽性。,免疫學(xué)檢查：血清IgA、IgE多增高。部分患者類風(fēng)濕因子IgA和抗中性粒細(xì)胞抗體IgA陽性。影 像 學(xué)：腹部B超 X線和腹部CT內(nèi)鏡檢查：電子胃鏡 電子結(jié)腸鏡,,腹型過敏性紫癜,皮膚活檢：不典型或可疑病例需行皮膚活檢。 ①白細(xì)胞碎裂性血管炎 ②血管周圍出現(xiàn)炎性變化 中性粒細(xì)

9、胞和嗜酸性細(xì)胞浸潤 ③血管壁出現(xiàn)灶性壞死及血小板血栓形成 ④嚴(yán)重病例出現(xiàn)壞死性動脈炎、出血、水腫 ⑤免疫熒光可見IgA、C3、纖維蛋白、IgM沉積,概述病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療,診斷： 參照2006年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟和歐洲兒科風(fēng)濕病學(xué)會制定的兒童血管炎分類標(biāo)準(zhǔn) 可觸性皮疹伴如下任何一條： ① 彌漫性腹痛 ②任

10、何部位活檢提示IgA沉積 （主要指皮膚活檢和腎臟活檢） ③關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛 ④腎臟損害：血尿和（或）蛋白尿,,兒童過敏性紫癜循證醫(yī)學(xué)診治建議。中華兒科雜志，2013年7月第51卷第7期,鑒別診斷特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）外科急腹癥：急性闌尾炎、腸梗阻等其他原因所致關(guān)節(jié)炎：化膿性、結(jié)核性等 其他原因所致腎臟損害：腎小球腎炎、SLE,概述病因及發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)輔

11、助檢查診斷與鑒別診斷治療,一般治療休息、飲食指導(dǎo):急性期臥床休息,少渣飲 　　　　　　　 食；消化道出血時禁食。去除過敏原、抗過敏:應(yīng)用抗組胺藥物。抗感染：呼吸道、胃腸道感染時可應(yīng)用?？鼓?雙嘧達(dá)莫(潘生丁)、肝素,血栓形成　　　　　　　時可選擇尿激酶等溶栓藥。,關(guān)節(jié)炎治療：出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛可使用非甾體抗炎藥口服潑尼松片（1-2mg/Kg.d，2周后減量）可減輕關(guān)節(jié)疼痛程度及持續(xù)時間,胃腸道癥狀治療：糖皮質(zhì)激

12、素可較快緩解HPS腹痛程度及持續(xù)時間。激素可應(yīng)用于其他胃腸道情況如蛋白丟失性腸病等嚴(yán)重血管炎有使用丙種球蛋白、甲潑尼龍靜滴聯(lián)合血漿置換治療成功的報道。,紫癜性腎炎治療：黃松明等。紫癜性腎炎的診治：兒童常見腎臟疾病診治循證指南(試行)解讀(二)．中華兒科雜志，2009，47：914-916．,激素的使用 激素對于HPS的胃腸道及關(guān)節(jié)癥狀有效早期應(yīng)用激素能有效緩解腹部及關(guān)節(jié)癥狀，減少腸套疊、腸 出血等并發(fā)癥的出

13、現(xiàn)。激素可用于血管神經(jīng)性水腫、嚴(yán)重腎臟損害的病例。 早期應(yīng)用激素并不能預(yù)防腎臟損害的出現(xiàn)。,激素的劑量及療程 口服選用潑尼松（1-2mg/Kg.d），最大劑量不超過60mg，1-2周后減量。癥狀較重如出現(xiàn)持續(xù)腹痛、消化道出血、胰腺炎、其他臟器官急性血管炎病情較重，不能口服時可選擇靜脈應(yīng)用。 推薦使用短效糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫化可的松5-10mg/Kg.次， 根據(jù)病情4-8h重復(fù)應(yīng)用。 亦可選用中效糖皮質(zhì)激

14、素甲潑尼龍5-10mg/Kg.d；急性器官病情嚴(yán)重時可選擇沖擊治療（1000mg/d，連用3天） 長效糖皮質(zhì)激素地塞米松0.3mg/Kg.d。 癥狀控制后改為口服。 總療程一般在2-4周。,過敏性紫癜治療措施的總結(jié),黎書等，兒童過敏性紫癜診療指南解讀。中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版）2014年12月第10卷第6期。,其他治療　　免疫調(diào)節(jié)　　中藥：補(bǔ)腎益氣、活血化淤,腹型過敏性紫癜,臨床表現(xiàn),流行病學(xué),輔

15、助檢查,誤診原因,應(yīng)對措施,治療,個案報道,臨床表現(xiàn),流行病學(xué),輔助檢查,誤診原因,應(yīng)對措施,治療,個案報道,流行病學(xué)：目前尚無大規(guī)模流行病學(xué)發(fā)病率的數(shù)據(jù)報道國外報道兒童年發(fā)病率為10.5-20.4/10萬成人與兒童年發(fā)病率之比為：1.3-22.1/10萬，其發(fā)病率隨著年齡增長而降低其中約50%-75%的患兒出現(xiàn)胃腸道癥狀,張碧麗等，兒童過敏性紫癜575例分析。中華兒科雜志2001年11月第39卷第11期。,腹型過敏性紫癜

16、發(fā)生率：131/575=22.9%，低于文獻(xiàn)報道50%-75%,,腹型過敏性紫癜發(fā)生率：81/197=41.1%，低于文獻(xiàn)報道50%-75%,張莉等，腹型過敏性紫癜的臨床及內(nèi)鏡表現(xiàn)。中華消化內(nèi)鏡雜志，2011年2月第22卷第1期。,臨床表現(xiàn),流行病學(xué),輔助檢查,誤診原因,應(yīng)對措施,治療,個案報道,臨床表現(xiàn)：腹痛：多位于下腹部及臍周，部分病人表現(xiàn)為右下腹痛，酷似急性闌尾炎。嘔吐：伴有腹瀉，為胃腸炎樣表現(xiàn)便血：表現(xiàn)為果醬樣大便，難以與

17、腸套疊及出血壞死性小腸結(jié)腸炎鑒別。腹瀉：嘔血：嚴(yán)重病人可出現(xiàn)腸套疊、腸穿孔、胰腺炎、腸系膜血管炎、腸壁水腫致腸梗阻等。,張碧麗等，兒童過敏性紫癜575例分析。中華兒科雜志2001年11月第39卷第11期。,國外報道，在腹型過敏性紫癜中，皮疹遲于胃腸道癥狀的發(fā)生率約14—36%。多數(shù)患者在消化道癥狀出現(xiàn)后1周內(nèi)出現(xiàn)皮疹。部分患者出現(xiàn)皮疹較晚，表現(xiàn)為急腹癥或消化道出血，造成誤診甚至手術(shù)。,臨床表現(xiàn),流行病學(xué),輔助檢查,誤診原因

18、,應(yīng)對措施,治療,個案報道,腹部超聲：高頻超聲：急性期顯示病變腸壁水腫增厚，回聲均勻減低，腸腔向心性或偏心性狹窄，出現(xiàn)暈環(huán)狀低回聲表現(xiàn)。彩色多普勒：可顯示受累的腸管階段性擴(kuò)張、腸壁增厚、腸腔狹窄、增厚的腸壁血流豐富等。,圖1：腸壁環(huán)形增厚，周圍網(wǎng)膜增厚、腫脹，呈“面包圈樣”改變,圖2：腸壁增厚，并出現(xiàn)豐富的血流信號,圖3：腹型過敏性紫癜出現(xiàn)果醬樣大便，誤診為腸套疊，縱切面為“面包圈樣”改變，橫切面為“花瓣樣”改變。,,,,,

19、腹部CT檢查：多發(fā)節(jié)段性腸管損害，受累腸壁增厚，腸腔狹窄，受累腸管周圍可見腹腔積液。在診斷HPS并發(fā)癥如腸套疊、腸穿孔及腸梗阻時更有特征性。,圖1：十二指腸壁增厚、水腫，伴腸腔擴(kuò)張。,圖2：病變累及小腸，小腸腸壁增厚，可見炎性滲出。,圖3：小腸腸壁增厚，出現(xiàn)典型同心圓表現(xiàn)，為腸套疊表現(xiàn)。,,,,內(nèi)鏡檢查：典型內(nèi)鏡表現(xiàn)為：黏膜呈紫癜樣改變、糜爛、出血和潰瘍，病灶間可見相對正常黏膜，多呈現(xiàn)節(jié)段性分布。糜爛和潰瘍多數(shù)沿黏膜皺襞

20、環(huán)形分布，提示病變?yōu)檠茉葱?。主要累及小腸，其中以十二指腸及回腸末端多見。其次為胃和結(jié)腸，但其內(nèi)鏡下改變多不如小腸嚴(yán)重，很少累及食管。,內(nèi)鏡檢查：十二指腸降段不規(guī)則潰瘍伴血腫樣隆起為典型內(nèi)鏡改變病理主要表現(xiàn)為活動性炎癥、糜爛潰瘍、小血管壁纖維素樣壞死、灶性出血等。血管壁出現(xiàn)IgA沉積支持HPS診斷。部分研究認(rèn)為HP感染與HPS關(guān)系密切，目前尚無有力證據(jù)證明。,孟靈梅等，成人腹型過敏性紫癜臨床、內(nèi)鏡及病理學(xué)特點。中國微創(chuàng)

21、外科雜志2015年2月第15卷第2期。,劉立璽等，成人腹型過敏性紫癜臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡特點分析26例。世界華人消化雜志2013年8月18；21（23）：2364-2366,臨床表現(xiàn),流行病學(xué),輔助檢查,誤診原因,應(yīng)對措施,治療,個案報道,誤診原因：皮疹先于胃腸道癥狀出現(xiàn)容易診斷。國外報道約14-36%腹型過敏性紫癜的患者皮疹晚于胃腸道癥狀，這部分患者是誤診的主要人群。臨床表現(xiàn)與急腹癥、出血壞死性小腸結(jié)腸炎等類似，缺乏特異性癥狀及體

22、征。病史采集不仔細(xì)如前驅(qū)感染病史、過敏史等。查體不仔細(xì)，忽視小的皮疹。,臨床表現(xiàn),流行病學(xué),輔助檢查,誤診原因,應(yīng)對措施,治療,個案報道,應(yīng)對措施：熟悉本病的臨床特點。注意前驅(qū)呼吸道感染、過敏史及異種蛋白接觸史等。在皮疹出現(xiàn)前，需仔細(xì)鑒別。既要想到胃腸道疾病，也要考慮全身性疾病。腹型過敏性紫癜癥狀種，相對體征輕，對抑酸、解痙等效果欠佳，對抗過敏、糖皮質(zhì)激素治療有效。及時行相關(guān)檢查如腹部CT、電子胃鏡及結(jié)腸鏡等檢

23、查。腹痛、便血、關(guān)節(jié)痛及腎臟損害同時或先后出現(xiàn)時，無論有無典型皮疹，都應(yīng)警惕該疾病。可出現(xiàn)腸套疊、腸梗阻及穿孔等并發(fā)癥，需積極尋找病因。,臨床表現(xiàn),流行病學(xué),輔助檢查,誤診原因,應(yīng)對措施,治療,個案報道,臨床表現(xiàn),流行病學(xué),輔助檢查,誤診原因,應(yīng)對措施,治療：對癥支持。糖皮質(zhì)激素： 劑量及療程同前。,治療：手術(shù)指征： 病情明顯惡化，出現(xiàn)腹膜刺激征、X線出現(xiàn)隔下游離氣體等 腹腔穿刺抽出血性腹水，不能排

24、除腸穿孔 消化道出血內(nèi)科保守治療無效 皮膚紫癜消退，但腹部體征及癥狀進(jìn)行性加重 韓少良等，腹型過敏性紫癜的誤診原因及外科治療。中華胃腸外科雜志，2006年7月第9卷第4期。,治療,個案報道,臨床表現(xiàn),流行病學(xué),輔助檢查,誤診原因,應(yīng)對措施,案例一： 患者女，15歲，因右上腹疼痛8天，腹瀉3d入院。 患者8天前外出就餐后出現(xiàn)右上腹痛，呈陣發(fā)性隱痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查B超示膽囊炎、膽囊解釋，診斷為

25、慢性膽囊炎急性發(fā)作，予以抗感染等治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。3天前患者出現(xiàn)反復(fù)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴有腹瀉，每天5-6次，為稀血水樣便，每次量約50-100ml，無關(guān)節(jié)疼痛，無皮疹，無里急后重，遂來院就診。 查體：右上腹壓痛，無反跳痛。腸鳴音亢進(jìn)。,案例一：輔助檢查： 血常規(guī)示：白細(xì)胞41*109/L，NE92.2%， 血小板308*109/L，血紅蛋白125g/L。血淀粉酶63U/L。 腹部CT提示腸壁間隙模糊

26、，腸壁增厚，可見少量積液，壞死性小腸結(jié)腸炎可能。,案例一：給予控制感染及對癥支持處理，患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5-39℃，腹痛較前無明顯緩解。此時患者四肢及臀部出現(xiàn)對稱分布、大小不一皮疹，壓之不褪色，考慮腹型過敏性紫癜，予以抗過敏及糖皮質(zhì)激素等藥物治療。此時患者腹痛緩解，但仍有發(fā)熱，查骨髓穿刺提示感染性骨髓象，血培養(yǎng)提示為金黃色葡萄球菌。予以替考拉林抗感染治療，患者痊愈出院。,案例二：患者男2l歲。因“腹痛、黑便3天”人院

27、。發(fā)病前有吃冷飲及燒烤等不潔飲食史，主要表現(xiàn)為陣發(fā)性中、上腹隱痛．伴解黑色稀糊狀大便，便后腹痛可緩解，每日發(fā)作4—5次，無頭昏、心慌及嘔吐。無畏寒、發(fā)熱等癥狀，在外院給予抗生素及止血敏等靜脈滴注。無明顯療效。查體：BP 126／70 mm Hg，神智清楚，精神較差，全身皮膚未見明顯皮疹及出血點。腹部平軟，劍突下及中上腹壓痛明顯．無反跳痛，肝脾未觸，雙下肢無水腫。,案例二： 輔助檢查：血自細(xì)胞18．90 x 109．中性粒細(xì)胞

28、81．4％，血小板167 x 109，血紅蛋白115 g／L。 糞便呈黑色糊狀，潛血(++)，尿常規(guī)正常，肝腎功能、出凝血時間及血沉均正常胃鏡示球部及降部黏膜充血水腫，見散在斑片狀糜爛。,案例二：入院后給予抗感染(左氧氟沙星、甲硝唑)、抑酸(法莫替丁)及止血(止血芳酸)等治療，患者癥狀無緩解。第二天癥狀加重，呈陣發(fā)性中上腹絞痛，同時解暗紅色稀水樣便．6—7次／d．每次量約100—150 mL，加用生長抑素(奧曲肽)仍不能緩解，

29、漸呈貧血貌，訴頭昏、乏力，經(jīng)輸血改善癥狀后行急診腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)全結(jié)腸大量咖啡渣樣液體潴留，回盲部見暗紅色血跡，未見出血灶，回腸末端30 cm內(nèi)見黏膜廣泛充血及出血，多發(fā)潰瘍及黑色壞死組織，接觸易出血。,圖1：球部及降部黏膜充血水腫，見散在斑片狀糜爛。圖2：回腸末端30 cm內(nèi)見黏膜廣泛充血及出血，多發(fā)潰瘍及黑色壞死組織，接觸易出血。圖3：全結(jié)腸大量咖啡渣樣液體潴留，回盲部見暗紅色血跡，未見出血灶。,案例二：第4天患者背部及左側(cè)臀

30、部出現(xiàn)散在紫紅色、高出皮膚的皮疹，同時進(jìn)一步查PPD陰性，IgG及補(bǔ)體降低，毛細(xì)血管脆性實驗陰性，大便培養(yǎng)陰性，腹部強(qiáng)化CT提示部分腸管增厚、水腫，腸系膜淋巴結(jié)腫大。皮膚科會診后考慮腹型過敏性紫癜可能性大，但不能排除壞死性小腸結(jié)腸炎。,案例二：第5天患者四肢伸側(cè)及臀部出現(xiàn)散在紫紅色、高出皮膚的紫紅色皮疹，追問病史，患者既往有酒精及魚蝦過敏史，診斷為腹型過敏性紫癜，予以甲潑尼龍80mg/d及維生素C靜滴，患者癥狀緩解，5天后改為強(qiáng)的松3

31、0mg/d口服。10天后復(fù)查電子胃鏡及場景未見異常，皮疹消失，痊愈出院。,注 意：其他疾病有誤診為過敏性紫癜的可能。自身免疫性疾病如SLE、ANCA相關(guān)性血管炎，在不出現(xiàn)血小板減少的情況下出現(xiàn)皮疹，難以與過敏性紫癜鑒別。詳細(xì)詢問病史、自身抗體及補(bǔ)體檢查的完善對于鑒別很有幫助。,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)