itp過(guò)敏性紫癜

1、出血性疾病,大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 賈治林 2016.11.14,特發(fā)性血小板減少紫癜(Idiopathic thrombocytopenic purpura ITP)免疫性血小板減少癥 (immune thrombocytopenia ITP),1,,了解病因和發(fā)病機(jī)制,2,,3,熟悉鑒別診斷,講授目的和要求,,掌握臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治 療原則,,,,,,一、概 念,是一組免疫介導(dǎo)的血小板過(guò)度破壞所致的出

2、血性疾?。℉emorrhagic Disease)。 年發(fā)病率5-10/10萬(wàn)，半數(shù)兒童。多于感染后數(shù)天或數(shù)周內(nèi)。70%～80%的患兒可以痊愈，而余下的20%～30%可能發(fā)展為慢性ITP。 成人ITP以育齡婦女居多，約80%的患者呈慢性過(guò)程。,感染:細(xì)菌或病毒 免疫因素 脾的作用 女性多見(jiàn)，可能與雌激素有關(guān),二、病因和發(fā)病機(jī)制,血小板破壞增多：抗血小板自身抗體血小板生成減少：骨髓中血小板分化和成

3、熟障礙、 血小板生成素(TPO)可促進(jìn)ITP患 者巨核細(xì)胞的分化與成熟。,1951年Dr William Harrington將ITP患者的血漿輸給自己和志愿者,出現(xiàn)了一過(guò)性嚴(yán)重plt減少。,,,,,三、臨床表現(xiàn),出 血,血象 血小板明顯減少，急性型發(fā)作期血小板常低于20×109/L，慢性型常為30～80×109/L

4、，血小板體積常增大。紅細(xì)胞、白細(xì)胞及分類(lèi)多正常。 止血和血液凝固試驗(yàn) 出血時(shí)間延長(zhǎng)，凝血機(jī)制及纖溶機(jī)制檢查正常。 血小板生存時(shí)間 90%明顯縮短。 血小板抗體升高,四、實(shí)驗(yàn)室檢查,血小板壽命檢測(cè) 1.同位素測(cè)定法：111In，51Cr標(biāo)記 2.非同位素測(cè)定法：丙二醛與TXB2法 3.網(wǎng)織血小板檢測(cè)法 抗核抗體等抗體檢測(cè),實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：骨髓檢查

5、,1.巨核細(xì)胞大多增多； 2.巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙：巨核細(xì)胞體積變小，胞漿顆粒減少，幼稚巨核細(xì)胞增多，產(chǎn)板巨核細(xì)胞減少； 3.紅系和粒、單核系正常。,實(shí)驗(yàn)室檢查：骨髓檢查,特發(fā)性血小板減少性紫癜骨髓報(bào)告,1.皮膚粘膜及內(nèi)臟廣泛性出血；2.多次檢查血小板計(jì)數(shù)減少；3.脾不大；4.骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙；5.糖皮質(zhì)激素或脾切除治療有效；6.排除其他繼發(fā)性血小板減少癥。,五、診 斷,,,,,,,,出血

6、,出血,過(guò)多,,ITP如合并自身免疫性溶血性貧血時(shí)稱(chēng)Evans綜合征,急慢性ITP的鑒別,再生障礙性貧血（AA)白血病(Leukemia)骨髓增生異常綜合征（MDS）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）藥物性免疫性血小板減少,鑒別診斷,六、治 療,,ITP急癥處理,,慢性ITP的初始治療,,慢性難治性ITP的治療,,其它治療,出血重者：臥床休息，軟食，避免刷牙等。 止血藥：云南白藥膠囊、酚磺乙胺等,一般治療,適應(yīng)癥：plt＜20

7、5;109/L； 活動(dòng)性出血； 近期將手術(shù)或分娩者。主要治療：　1.血小板輸注 2.靜脈輸注丙種球蛋白(IVIg) 0.4g/kg.d×５d或 1.0g/kg.d ×１d 3.大劑量甲基強(qiáng)的松龍　1.0g/d×3d 4.血漿置換,急癥處理,治療目的:使plt升到安全水平，防止嚴(yán)重出血，而 不是使plt計(jì)數(shù)達(dá)到

8、正常?！≈委熐皯?yīng)評(píng)價(jià)患者的風(fēng)險(xiǎn)/收益比。 1.對(duì)于plt≥30×109/L，無(wú)明顯出血的患者一般無(wú)須治療。 2.僅在患者可能進(jìn)行其他可引起出血的處置時(shí)，如手術(shù)、拔牙或分娩，才需要治療。,慢性ITP初始治療,,,,,2,靜脈輸注丙種球蛋白,,慢性ITP初始治療,,,3,脾切除術(shù),腎上腺糖皮質(zhì)激素（首選）,成人ITP的首選藥物，近期有效率80%。　作用機(jī)制：減少血小板抗體的產(chǎn)生及減輕抗原抗體結(jié)合；抑制單核－巨噬細(xì)胞

9、對(duì)plt的破壞；改善毛細(xì)血管的通透性；刺激骨髓造血及plt向外周血釋放。　醋酸潑尼松：1mg／kg·d，plt正常漸減量，以5～10mg/d維持3～6個(gè)月。減量過(guò)程中易復(fù)發(fā)，僅1/3的患者可長(zhǎng)期緩解。停藥后僅10%～20%的患者長(zhǎng)期緩解無(wú)需治療。如果足量潑尼松應(yīng)用4周無(wú)效應(yīng)考慮其他方法?！〉厝姿桑?0mg/d×4d，若6個(gè)月內(nèi)plt降至30×109/L以下，則重復(fù) 1次，然后潑尼松15mg/d維持，并

10、逐漸減量（最近歐美的指南已將大劑量地塞米松治療列入ITP的一線(xiàn)治療）。,腎上腺糖皮質(zhì)激素,適應(yīng)癥：起效快，多用于臨床出血癥狀較重、plt數(shù)目較低的重癥ITP患者或者脾切除術(shù)前。機(jī)制: 封閉巨噬細(xì)胞Fc受體，plt破壞減少；抑制抗體產(chǎn)生。劑量：0.4g/(kg·d)×5d 或1.0g/(kg·d)×1d 有效率：75～92%5～7天起效，但不持久，一般不超過(guò)4周,極少數(shù)病例表現(xiàn)為持續(xù)反應(yīng)。

11、,靜脈輸注丙球,脾切除術(shù),適應(yīng)證：正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效，病情遷延3～6個(gè)月；　　　　　　　 潑尼松>30mg/d維持者；有糖皮質(zhì)激素使用禁忌　　　　　　　　 證；51Cr掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高；　禁忌證：年齡<2歲；妊娠期；因其他疾病不能耐受手術(shù)； 　有效率：70%～90%；,慢性難治性ITP定義,標(biāo)準(zhǔn)劑量糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效,PLT <30×109/L,無(wú)引起PLT減少的其它原因,ITP病程 ≥ 6

12、個(gè)月,難治性ITP,,,,,占ITP的11% ～35%,環(huán)孢素A(CsA)　 用量4～6mg／kg·d×3月，有效率65%左右?！…h(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤　30%的慢性ITP有效，一般50～150 mg/d，起效慢，常于治療后1～2月起效，停藥后易復(fù)發(fā)，與糖皮質(zhì)激素有協(xié)同效應(yīng)。,免疫抑制劑(二線(xiàn)治療）,驍悉(MMF)　　抑制Ｔ、Ｂ淋巴細(xì)胞增殖，抑制抗體生成．劑量1.5g/d，3～6月 長(zhǎng)春新堿 常與其他藥物合

13、用，很少單用。一般1～2mg/d，每周1次。完全緩解率25%～50%，維持時(shí)間短。,免疫抑制劑,作用機(jī)制: 免疫調(diào)節(jié)，影響Fc受體或Th/Ts數(shù)量和 比例 常用劑量: 0.2g，tid, po 起效慢，多在3個(gè)月后plt升高,需逐步減量，若6個(gè)月內(nèi)停藥大多數(shù)患者很快復(fù)發(fā)，若維持治療達(dá) 1年以上，部分患者可在停藥后持續(xù)緩解。與潑尼松有協(xié)同作用，合用可減少潑尼松用量，尤其適用于需較大量潑尼

14、松維持治療的患者。副作用主要為肝功損害，月經(jīng)減少，偶有多毛，停藥后可恢復(fù)。,達(dá)那唑,美羅華 一種針對(duì)B淋巴細(xì)胞CD20抗原的單抗，能特異性結(jié)合并溶解CD20+B淋巴細(xì)胞，阻止自身抗體的產(chǎn)生，近來(lái)有用于治療難治性ITP 。用法：375mg/m2,1/w×4次有效率50%左右該藥價(jià)格昂貴 ,臨床應(yīng)用較少,遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步觀(guān)察。,抗CD20單抗,重組人血小板生成素 (rhTPO) 是刺激巨核細(xì)胞系生長(zhǎng)、分化、成熟的一種細(xì)胞因

15、子。2w。 白介素-11（IL-11),促血小板生長(zhǎng)因子,清除幽門(mén)螺桿菌(HP)、　氨磷汀、 脾區(qū)放療等。,其它治療,,,皮膚粘膜出血 及內(nèi)臟出血,,首選激素治療,,脾切除,,,,小結(jié),,骨髓象示巨核細(xì)胞增多或正常，伴成熟障礙。,過(guò)敏性紫癜（allergic purpura AP）,大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科,一、概 述,是一類(lèi)常見(jiàn)的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病；發(fā)病具有季節(jié)性特征，春、秋、冬季均可發(fā)病，夏季少見(jiàn)；多發(fā)于學(xué)齡前和

16、學(xué)齡期兒童，男孩發(fā)病率高于女孩；臨床表現(xiàn)為特征性皮疹，常伴關(guān)節(jié)痛、腹痛、便血及蛋白尿、血尿；,二、病因及發(fā)病機(jī)制,病因不清：,1）感染：細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)等。 2）食物：牛奶、蛋、魚(yú)蝦等。 3）藥物：抗生素類(lèi)、磺胺類(lèi)、解熱鎮(zhèn)痛、噻嗪等。 4）其他：花粉、塵埃、菌苗或疫苗接種、蟲(chóng)咬、受涼及寒冷刺激等,易感者,致病因素,發(fā)病機(jī)理,免疫因素介導(dǎo)的全身血管炎癥,,IgA介導(dǎo)的系統(tǒng)性血管炎,,三、臨床表現(xiàn),多數(shù)患者發(fā)病前1-3周有乏力、

17、發(fā)熱、全身不適及上呼吸道感染史。隨后出現(xiàn)皮膚紫癜。也可早期皮膚紫癜不明顯而以腹痛、關(guān)節(jié)痛為早期癥狀。,1.單純型：為最常見(jiàn)類(lèi)型，幾乎所有的患者均出現(xiàn)皮膚紫癜。 多見(jiàn)于：四肢及臀部、對(duì)稱(chēng)分布、伸側(cè)較多、分批出現(xiàn)，面部及軀干較少，初起呈紫紅色斑丘疹，高出皮面，繼而呈棕褐色而消退，可伴有蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫。,臨床分型,2.腹型（Henoch型） 半數(shù)以上患者出現(xiàn)反復(fù)的陣發(fā)性腹痛，位于臍周、下腹部,可伴嘔吐，但嘔血少

18、見(jiàn)，部分患兒有黑便或血便、腹瀉或便秘，偶見(jiàn)并發(fā)腸套疊、腸梗阻或腸穿孔。,3.關(guān)節(jié)型（Schönlein型） 約15%-20%患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛，膝、踝大關(guān)節(jié)最常受累, 少數(shù)累及肘、腕、指等關(guān)節(jié)； 關(guān)節(jié)腔常有積液，關(guān)節(jié)癥狀消失較快； 不留后遺癥；,4.腎型：病情最重。 癥狀輕重不一，可反復(fù)發(fā)作 輕者僅出現(xiàn)鏡下血尿，輕微蛋白尿。 重者出現(xiàn)大量蛋白尿，病程呈腎病綜合征和慢性腎炎過(guò)程，出現(xiàn)水腫、少

19、尿、高血壓等 偶為急性腎功能衰竭 約6%的患兒發(fā)展為慢性腎炎，尿毒癥,5.混合型 皮膚紫癜合并有上述兩種以上臨床表現(xiàn)6.其他 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，視神經(jīng)萎縮，虹膜炎，視網(wǎng)膜出血等。,四、實(shí)驗(yàn)室檢查,,血常規(guī) 大多正常。出凝血檢查 出血和凝血時(shí)間正常，血塊退縮試驗(yàn)正常，部分患者毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)陽(yáng)性。尿常規(guī) 可有紅細(xì)胞、蛋白、管型便潛血 可為陽(yáng)性,發(fā)病前1-3周常有低熱、咽痛、上呼吸道感

20、染及全身不適等癥狀。下肢大關(guān)節(jié)附近及臀部分批出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)分布、大小不等的丘疹樣紫癜為主，可伴腹痛、關(guān)節(jié)痛和血尿。血小板計(jì)數(shù)、功能、凝血相關(guān)檢查正常。排除其他原因所致的血管炎和紫癜。,五、診 斷,鑒別診斷,特發(fā)性血小板減少性紫癜系統(tǒng)性紅斑狼瘡風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腎小球腎炎外科急腹癥,六、治療,消除致病因素積極尋找和去除誘因是治療該病的最佳途徑治療感染，驅(qū)蟲(chóng)，避免可疑食物、藥物、注意保暖室內(nèi)衛(wèi)生，多飲水,促進(jìn)毒性物質(zhì)的排出?？梢?/p>

21、行過(guò)敏原篩查實(shí)驗(yàn)尋找過(guò)敏物質(zhì),一般治療抗組胺藥物和鈣劑：氯雷他定、撲爾敏等改善血管脆性：大量維生素C（5-10g/d)靜點(diǎn)，曲克蘆丁等,分型治療,1.紫癜型：應(yīng)用抗組胺藥及鈣劑治療，一般無(wú)需用激素。2.腹型：?jiǎn)渭儜?yīng)用抑酸劑、胃黏膜保護(hù)劑、解痙藥效不佳，需配合激素治療，可予潑尼松1-2mg/kg/d，持續(xù)1-2周，逐漸減量，總療程2-3周。對(duì)于緩解胃腸道絞痛、出血癥狀有較好效果。3.關(guān)節(jié)型：?jiǎn)斡媒鉄徭?zhèn)痛藥物效果不佳，可試用激素治療

22、，對(duì)于緩解關(guān)節(jié)癥狀有明確療效。4.腎型：腎臟的受損程度是決定治療及預(yù)后的關(guān)鍵。,免疫抑制劑,適用于腎型患者環(huán)磷酰胺沖擊硫唑嘌呤環(huán)孢霉素A來(lái)氟米特及霉酚酸酯,抗凝與抗血小板聚集適用于腎型患者低分子肝素皮下注射華法林尿激酶復(fù)方丹參,過(guò)敏性紫癜的日常防護(hù)①去除可能的過(guò)敏原。 ②注意休息，避免勞累。 ③注意保暖，防止感冒。 ④避免情緒波動(dòng)，防止昆蟲(chóng)叮咬。 ⑤避免服用可能引起過(guò)敏的藥物。 ⑥控制和預(yù)防感染，在有明確

23、的感染或感染灶時(shí)選用敏感的抗生素，但應(yīng)避免盲目地預(yù)防性使用抗生素。 ⑦注意飲食，禁食 生蔥、生蒜、辣椒、酒類(lèi)等刺激性食品；肉類(lèi)、海鮮、雞蛋、牛奶等高動(dòng)物蛋白食品；飲料、小食品等方便食品。,七、預(yù) 后預(yù)后一般良好，大多數(shù)呈自限性，約4周左右，1/3的患者可能復(fù)發(fā)；少數(shù)重癥患兒可死于腸出血、腸套疊、腸壞死或急性腎衰竭；40-50%的HSP患者出現(xiàn)腎炎，腎臟的病理變化是預(yù)后關(guān)鍵因素，輕度的腎臟病理變化多可恢復(fù)，相反，由紫癜性腎炎引發(fā)