國內(nèi)胰島素的種類及用法

1、胰島素的分類和合理使用(最新）,,胰腺,位置人體第二大腺體，有內(nèi)、外分泌部。內(nèi)分泌部即為胰島。,胰島,胰島素的結(jié)構(gòu),S,S,A鏈,B鏈,胰島素結(jié)構(gòu),胰島素是由51個(gè)氨基酸組成的雙鏈多肽激素分子量為 5734DA鏈：21氨基酸；B鏈：30氨基酸酸性，等電點(diǎn)為5.3不同物種的胰島素，氨基酸序列組成不同,胰島素的分泌,通過細(xì)胞胞泌作用，釋放入血液基礎(chǔ)分泌量：24U，進(jìn)餐刺激：24-26UCa++增加微管微絲活動，加速?細(xì)胞顆粒的

2、移動?細(xì)胞的胰島素分泌主要是由葡萄糖介導(dǎo),生理狀態(tài)下葡萄糖刺激胰島素釋放的模式,正常人群胰島素和血糖特征,胰島素的分泌時(shí)相,第一時(shí)相：快速分泌相 β細(xì)胞接受靜脈注射 葡萄糖刺激， 在0.5-1 分鐘的潛伏期后出現(xiàn)快 速分泌峰，持續(xù)5-10分 鐘后減弱。 第二時(shí)相：延遲分泌相 快速分泌相后出現(xiàn)的 緩慢但持久的分泌峰， 峰值在刺激后30分鐘 出現(xiàn)。,,,,,,

3、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,0,30,60,90,Time (mins),第一時(shí)相,第二時(shí)相,,,時(shí)間 (分鐘),血漿胰島素 mU/L,,,,靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌,,胰島素分泌的正常生理狀態(tài),影響胰島素釋放的因素 I,營養(yǎng)物葡萄糖：有效刺激閾濃度：4mmol/L(72mg/dL)，

4、最佳反應(yīng)濃度范圍：5.5-17mmol/L(100-300mg/dL);氨基酸：能增強(qiáng)葡萄糖對胰島素分泌的刺激作用。神經(jīng)系統(tǒng)植物神經(jīng)系統(tǒng)：交感神經(jīng)興奮，升糖激素釋放增大，血糖升高；副交感神經(jīng)(迷走神經(jīng))興奮時(shí)，如餐后血糖升高刺激迷走神經(jīng)可引起胰島素分泌增大，血糖下降；中樞神經(jīng)神經(jīng)肽,內(nèi)分泌激素胰島激素：胰升血糖素、生長抑素；胃腸激素：胰泌素、膽囊收縮素、胃泌素、抑胃肽；其它升糖激素：生長激素、糖皮質(zhì)激素、兒茶

5、酚胺等藥物：如離子通道活性劑鉀離子通道激動劑：如多種降壓藥、長壓定、利尿劑鉀離子通道阻滯劑：如磺脲藥；鈣離子通道激動劑鈣離子通道阻滯劑：如硝苯吡啶、尼莫地平、尼群地平等,影響胰島素釋放的因素 II,其它：饑餓：糖代謝減慢，胰島素分泌減少運(yùn)動：使外周組織對胰島素的敏感性增強(qiáng)，胰島素分泌減少；年齡：衰老使胰島B細(xì)胞葡萄糖的反應(yīng)性下降，胰島素快速反應(yīng)遲鈍。,影響胰島素釋放的因素 III,胰島素的代謝與分解,結(jié)合胰島素不與血

6、漿蛋白結(jié)合，但同胰島素抗體結(jié)合，這種結(jié)合使血漿胰島素的作用時(shí)間延長半衰期內(nèi)源性胰島素：4-5分鐘 靜脈注射外源性胰島素：20分鐘清除主要在肝臟和腎臟清除流經(jīng)肝臟的胰島素約40%被提取并被代謝分解肝臟、腎臟和周圍組織對胰島素的代謝清除率比約為6:3:2,胰島素的生物活性,胰島素是一種促進(jìn)合成代謝的激素 促進(jìn)：葡萄糖氧化，葡萄糖代謝，降低血糖氨基酸、脂肪酸、K+、Mg++進(jìn)入細(xì)胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋

7、白質(zhì)合成抑制糖原分解糖異生脂肪或蛋白質(zhì)分解酮體產(chǎn)生,根據(jù)胰島素來源分為牛胰島素豬胰島素人胰島素人胰島素類似物,胰島素種類,牛胰島素：自牛胰腺提取而來，分子結(jié)構(gòu)有三個(gè)氨基酸與人胰島素不同，療效稍差，容易發(fā)生過敏或胰島素抵抗。動物胰島素唯一的優(yōu)點(diǎn)就是價(jià)格便宜。患者可以輕松負(fù)擔(dān)豬胰島素：自豬胰腺提取而來，分子中僅有一個(gè)氨基酸與人胰島素不同，因此療效比牛胰島素好，副作用也比牛胰島素少。目前國產(chǎn)胰島素多屬豬胰島素。人胰島素：

8、人胰島素并非從人的胰腺提取而來，而是通過基因工程生產(chǎn)的，純度更高，副作用更少，但價(jià)格較貴。人胰島素類似物：利用基因重組技術(shù)，通過對人胰島素的氨基酸序列進(jìn)行修飾生成新的胰島素類似物，而該類似物可以模擬正常胰島素分泌和作用的一類物質(zhì)，,根據(jù)胰島素作用時(shí)間分類,,超短效胰島素類似物： 門冬胰島素（諾和銳®）、賴脯胰島素（優(yōu)泌樂） 短效胰島素（可溶性人胰島素）： 諾和靈® R 、 優(yōu)泌林R、甘舒霖

9、R 中效胰島素： 低精蛋白鋅胰島素， NPH： 諾和靈® N長效胰島素： 魚精蛋白鋅懸濁液: PZI超長效胰島素類似物 : 諾和平（地特胰島素） 、來得時(shí) （甘精胰島素） 預(yù)混型胰島素：諾和靈30R、優(yōu)泌林30R、諾和銳30,胰島素作用時(shí)間對比表,,一、超短效胰島素（胰島素類似物）,優(yōu)點(diǎn)：餐前注射吸收迅速，皮下吸收較人胰島素 快3倍，起效迅速，持續(xù)時(shí)間短，能更加有效地、 控

10、制餐后血糖并減少低血糖的發(fā)生。,諾和銳®（門冬胰島素）,重組賴脯胰島素-優(yōu)泌樂,二、短效胰島素,最常用的一種普通胰島素，為無色透明液體，皮下注射后的起效時(shí)間為20~30分鐘，作用高峰為2~4小時(shí)，持續(xù)時(shí)間 5~8小時(shí)。,短效人胰島素,中性可溶性人胰島素 無色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點(diǎn)滴特充、筆芯、瓶裝餐前30min注射，促進(jìn)葡萄糖的利用和儲存，控制餐后高血糖,起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)最大作用時(shí)間:1至3小時(shí)

11、作用維持時(shí)間:8小時(shí),優(yōu)泌林R,甘舒霖R,普通胰島素,,三、中效胰島素,為乳白色渾濁液體，起效時(shí)間為1.5~4小時(shí)，作用高峰 6~10小時(shí)，持續(xù) 時(shí)間約12~14小時(shí)。,中效人胰島素,低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液，只用于皮下注射，特充、筆芯、瓶裝餐前1小時(shí)或睡前注射，抑制兩餐間和夜間血糖的產(chǎn)生；控制空腹血糖,起始作用時(shí)間：1.5小時(shí)最大作用時(shí)間：4至12小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí),優(yōu)泌林N,甘舒霖N,四、預(yù)混胰島素,雙時(shí)相胰島

12、素，含有兩種胰島素的混合物。短效（或超短效）與中效（或長效）胰島素混合。起效快，使用方便，注射次數(shù)減少。例如： 諾和靈® 30R成份：包含 30%可溶性中性人胰島素及70%低精蛋白鋅人胰島素混懸液。,諾和靈® 30R,雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液，只用于皮下注射，特充、筆芯、瓶裝餐前30min注射，30%短效控制早餐后，70%中效控制午餐 前后血糖；晚餐前注射后分別控制晚餐后和凌晨、空腹的血糖,起

13、始作用時(shí)間：0.5小時(shí)最大作用時(shí)間：2至8小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí),諾和靈® 50R,成份：雙時(shí)相低精蛋白鋅胰島素，包含50%可溶性中性人胰島素及50%低精蛋白鋅人胰島素混懸液。,諾和靈® 50R,雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射,起始作用時(shí)間：0.5小時(shí)最大作用時(shí)間：2至8小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí),諾和銳®  30,成份：雙時(shí)相門冬胰島素，包含30%可溶性門冬胰島

14、素及70%精蛋白門冬胰島素（可溶的門冬胰島素可被迅速吸收，從而滿足餐時(shí)胰島素的需求，精蛋白結(jié)合的結(jié)晶門冬胰島素釋放緩慢，作用時(shí)間長，能滿足基礎(chǔ)胰島素需要量）餐前立即注射,優(yōu)必林70/30,化學(xué)成分 ：常規(guī)胰島素30%，中效胰島素70%,優(yōu)泌樂25,成分：25%賴脯胰島素 75% 精蛋白鋅賴脯胰島素,,優(yōu)泌樂50,成分：50%賴脯胰島素 50%精蛋白鋅賴脯胰島素,甘舒霖30R,成分：30%甘舒霖R。70%甘舒霖N,甘舒霖50R,成分

15、：50%甘舒霖R。50%甘舒霖N,五、超長效胰島素類似物,,甘精胰島素規(guī)格：一次性注射筆， 300IU/3ml /只。用法：皮下注射，本品絕不能用于靜脈 注射。,地特胰島素規(guī)格：筆芯和特充®兩種劑型，均為 300IU/3ml /只用法：皮下注射，本品絕不能用于靜脈注射,胰島素使用注意事項(xiàng),可以靜脈給藥： 普通胰島素－靜滴用于糖尿病急癥、

16、 短效胰島素類似物－一般在餐前15分 鐘或進(jìn)餐時(shí)皮下注射 禁止靜脈給藥： 中效、長效、預(yù)混制劑 用藥目的： 短效－控制餐后高血糖， 中效、長效－提供基礎(chǔ)胰島素需要量,諾和諾德胰島素注射系統(tǒng),特充注射系統(tǒng)（FlexPen）

17、,R,N,30R,,,,胰島素注射裝置,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（以下任一條即可診斷）： 1、糖尿病癥狀加隨意靜脈血漿葡萄糖≧11.1mmol/L 2、空腹靜脈血漿葡萄糖（FPG）≧7.0mmol/L 3、OGTT時(shí)，2h靜脈血漿葡萄糖≧11.1mmol/L （口服相當(dāng)于75g無水葡萄糖的水溶液）,胰島素的治療,胰島素應(yīng)用的適應(yīng)癥：需終身

18、使用的患者：1型糖尿病。2型糖尿病經(jīng)飲食及口服降糖藥治療血糖未達(dá)標(biāo)者。有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥或有其他嚴(yán)重疾病者。各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等需暫時(shí)使用的患者：空腹血糖受損（IFG），糖耐量低減（IGT）糖尿病早期患者?；技卑Y處于應(yīng)激狀態(tài)，血糖難以控制者（如肺炎、骨折、手術(shù)等）。需短期使用血糖升高的藥物者（如用腎上腺糖皮質(zhì)激素）。妊娠糖尿病經(jīng)飲食治療血糖未達(dá)標(biāo)（空腹>5.8m

19、mol/L,餐后2h >6.6mmol/L）。,治療目的：保護(hù)和恢復(fù)β細(xì)胞的功能改善患者的生活質(zhì)量預(yù)防嚴(yán)重代謝紊亂預(yù)防大血管及微血管并發(fā)癥緩解高血糖引起的一系列癥狀避免頻繁的低血糖發(fā)生,注射部位的選擇,腹部在距肚臍2.5公分的兩側(cè)的一個(gè)手掌距離內(nèi)注射.越往身體兩側(cè)皮下層越薄,越容易扎至肌肉層大腿外上側(cè)只能由前面或外側(cè)面進(jìn)行大腿注射,內(nèi)側(cè)有較多的血管和神經(jīng)分布手上臂外側(cè)臀部外上側(cè),注射注意事項(xiàng),1、

20、 對局部皮膚應(yīng)用酒精進(jìn)行消毒，注意不能用碘型的消毒劑，因?yàn)橐葝u素中的氨基酸遇到碘后，會發(fā)生變性，從而影響胰島素的劑量和效果。 2、注射時(shí)要捏起局部皮膚，垂直或者是傾斜45度進(jìn)針 5mm針頭不需捏起皮膚注射，真正做到皮下注射。,胰島素的不良反應(yīng),副作用,,,,,,,,,低 血糖,視力模糊,體重增加,注射處脂肪萎縮皮下脂肪增生,水腫,過敏反應(yīng),胰島素的攜帶,胰島素的攜帶,避免陽光直射,避免用干冰,避免長時(shí)間振蕩,需準(zhǔn)備備用的胰

21、島素,乘飛機(jī)時(shí)要隨身攜帶,在攜帶胰島素時(shí)要注意以上要點(diǎn)，尤其注意胰島素不能被托運(yùn)，因?yàn)橥羞\(yùn)行李倉的溫度很低，也許會造成胰島素的變性、失效。,Thank You !,,附：治療方案,1型糖尿病胰島素治療方案(一),基礎(chǔ)—餐前加強(qiáng)療法,每日注射4次,,,諾和靈® R(瓶裝，筆芯，特充) 或諾和銳® （特充）,,諾和靈® N(瓶裝，筆芯，特充),諾和靈® R或諾和銳® 20-45% 早餐前30

22、分鐘諾和靈® R或諾和銳® 20-30% 午餐前30分鐘諾和靈® R或諾和銳® 20-30% 晚餐前30分鐘諾和靈® N 20-30% 睡前注射,每天總劑量減去諾和靈N量作為100%來分配早餐前,午餐前和晚餐前胰島素用量的百分?jǐn)?shù),預(yù)混型胰島素類似物（諾和銳® 30特充® ）預(yù)混型人胰島素(諾和靈® 30R或諾和靈® 50R每日注射兩次,1

23、型糖尿病胰島素治療方案(二),諾和銳®30特充®=1/2日劑量 早餐前0－10分鐘注射 諾和銳®30特充®=1/2日劑量 晚餐前0－10分鐘注射 諾和靈® 30R或50R=2/3日劑量 早餐前30分 諾和靈® 30R或50R=1/3日劑量 晚餐前30分,2型糖尿病胰島素治療適應(yīng)證,飲食、運(yùn)動和口服給藥治療控制不佳（包括口服給藥原發(fā)失效和繼發(fā)失效）發(fā)生

24、急性并發(fā)癥（如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等）處于急性應(yīng)激（如嚴(yán)重感染、手術(shù)、外傷等）妊娠期糖尿病存在嚴(yán)重慢性并發(fā)癥有嚴(yán)重肝腎功能異常、慢性消耗性疾病等明顯消瘦難以分型者除早期、輕度、處于高胰島素血癥階段、肥胖的患者外，提倡早期使用胰島素,1型糖尿病胰島素治療,高度個(gè)體化開始時(shí)胰島素劑量為0.5-1U/公斤(體重)/天每3-4天調(diào)整2-4單位,直到血糖控制滿意,胰島素補(bǔ)充治療,口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前NPH ，F(xiàn)

25、PG↓滿意后白天餐后血糖可以明顯改善早餐前 NPH 聯(lián)合口服降糖藥改善晚餐后血糖每日>2次胰島素注射, 停胰島素促分泌劑,口服降糖藥加睡前基礎(chǔ)胰島素使用,Basal +口服藥 NPH 睡前70/30 晚餐前Glargine 睡前根據(jù)FPG調(diào)整 FPG > 7.8mmol/L ? 4 ? 6

26、.0mmol/L< FPG < 7.8mmol/L ? 2 ?達(dá)標(biāo) FPG < 6.0mmol/L,口服降糖藥聯(lián)合睡前NPH,起始劑量NPH 6—8單位每3—4天 增加 1—2 單位FPG控制在 6.0mmol/L如果FPG正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用NPH,NPH 胰島素用量估計(jì)空腹平均血糖（mmol/L)體重（公斤）除以10(胖者10-15U，不肥胖者5-10U),胰島素替代治療,理由

27、口服降糖藥失效（原發(fā)性失效及繼發(fā)性失效）胰島B細(xì)胞胰島素分泌的進(jìn)行性減退血糖控制需更嚴(yán)格出現(xiàn)口服降糖藥使用的禁忌證或不能耐受口服藥治療出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,替代治療停用口服降糖藥物，改為胰島素替代:1、兩次早晚餐前諾和銳30或預(yù)混人胰島素30R、50R 2、三次注射法 R，R，R+N或 諾和銳，諾和銳，諾和銳＋N 3、四次注射法 R，R，R，N或 基礎(chǔ)胰島素作用抑制餐前、夜間的肝糖產(chǎn)生