麻醉中心律失常的處理研究

1、麻醉中心律失常的處理,,圍術(shù)期心律失常的發(fā)生率為60%~80%，心胸、大血管和顱腦手術(shù)中可高達(dá)100%，但造成不良后果者僅20%。嚴(yán)重的術(shù)中心律失常處理起來較棘手。必須認(rèn)識(shí)和及時(shí)治療那些影響血流動(dòng)力學(xué)的心律失常，以免造成不良后果。,麻醉中引起心律失常的原因,術(shù)前存在的疾病或合并癥麻醉用藥及麻醉操作手術(shù)操作及再灌注心律失常電解質(zhì)異常體溫降低缺氧和二氧化碳潴留,心律失常包括 心臟激動(dòng)起源頻率節(jié)律 心臟傳

2、導(dǎo)速度順序 等異常,,,,如何辨別心律失常,常見心律失常的分類,心臟沖動(dòng)形成異常室上性心律失常 竇性、房性、交界性期前收縮心動(dòng)過速心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)室性心律失常：期前收縮心動(dòng)過速 心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)心臟沖動(dòng)傳導(dǎo)異常:房?jī)?nèi)、房室及室內(nèi)（束支）傳導(dǎo)阻滯,麻醉中的室上性心律失常,竇性心律失常,竇性心動(dòng)過緩（約占麻醉中心律失常11%）HR<60，長(zhǎng)期服用β受體阻

3、斷劑的病人HR<50。通常不需要特別處理。HR<40或合并有容量不足酌情處理。藥物處理：阿托品0.5-1.0mg iv，q3-5m，至0.04mg/kg麻黃堿5-25mg iv異丙腎上腺素2-10 µg/min iv gtt腎上腺素2-10 µg/min iv gtt 必要時(shí)安置臨時(shí)起搏器,竇性心動(dòng)過速成人HR>100

4、次/分，節(jié)律規(guī)則，波群正常。 <130次/分不需特別處理。心臟病患者可增加心肌氧耗，減少灌注。藥物處理：應(yīng)治療原發(fā)疾病低血容量和麻醉淺艾司洛爾 0.25~0.5mg/kg，可重復(fù),,房性早搏 術(shù)中常見律不齊，提早出現(xiàn)異位的P’波。P’可消失或在QRS及T中，其形態(tài)與竇性P波不同。QRS可變窄或正常。頻發(fā)的房性早搏可導(dǎo)致更嚴(yán)重的室上性心律失常，可為洋地黃中毒的表現(xiàn)

5、。藥物處理：房性早搏一般不需治療西地蘭0.4mg iv（洋地黃中毒禁用）艾司洛爾 0.25~0.5mg/kg，可重復(fù)維拉帕米 5mg iv 緩注,房性心律失常,,房性早搏,,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）占所有麻醉期間心律失常的2.5%頻率一般在160-250次/分，節(jié)律快而規(guī)則缺乏正常竇性P波，QRS變窄注意與房顫鑒別，后者有顫動(dòng)波f多伴有血流動(dòng)力學(xué)的變化，通

6、常都需處理藥物治療：腺苷 6mg iv，可重復(fù)三次至12-18mg）胺碘酮 150mg iv艾司洛爾 1mg/kg iv維拉帕米 2.5-10mg iv新福林1~5mg iv （伴有低血壓）同步電復(fù)律,,,心房撲動(dòng)心室率約為150次/分，室率規(guī)則或不規(guī)則P波消失，鋸齒狀撲動(dòng)波固定房室比例（2：1或4：1）往往表示存在嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病,,心房顫

7、動(dòng)室率60-170，節(jié)律不規(guī)則正常的P波消失，代之以細(xì)小不規(guī)則的顫動(dòng)波可有血栓形成血流動(dòng)力學(xué)可有明顯變化,,心率40-180次/分，節(jié)律規(guī)則，麻醉中常見（20%）P波異常：可消失或逆行QRS波群一般正?？砂檠獕汉托呐懦隽肯陆?5%~30%藥物處理： 一般不需要處理，可自動(dòng)恢復(fù)到竇性節(jié)律增加竇房結(jié)活性阿托品、麻黃堿或異丙腎上腺素胺碘酮 β受體阻斷劑 降低交感興奮,交界性心

8、律失常,麻醉中的室性心律失常,正常人可見，動(dòng)態(tài)心電圖62.2%偶發(fā)或一過性室早多為良性室早更常見于器質(zhì)性心臟病人藥物的毒性作用（洋地黃、奎尼?。?yīng)激及手術(shù)操刺激心肌缺血再灌注損傷等,術(shù)中室性心律失常的處理,基本原則消除產(chǎn)生室性心律失常的原因，查找可能因素，針對(duì)病因進(jìn)行必要的處理。,室性期前收縮（VPB）,由房室交界以下的異位搏動(dòng)點(diǎn)引起，節(jié)律不規(guī)則，期前無P波，QRS波寬大畸形新出現(xiàn)的VPB可能進(jìn)展為室速或室顫，必需引

9、起注意特別是在病人有冠脈供血不足、心肌梗死、洋地黃中毒伴低鉀或低氧血癥。,處理： 大多數(shù)病人若不伴有上述情況的不需處理處理時(shí)應(yīng)首先糾正低鉀或低氧血癥之類的基礎(chǔ)情況異常若果影響了血流動(dòng)力學(xué)或是其他更嚴(yán)重心律失常的先兆，則可選用利多卡因，首劑量為1.5mg/kg反復(fù)發(fā)作的可用靜脈輸注利多卡因1~ 4 mg/min,,,,,,室性心動(dòng)過速,連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以上的室性期前收縮定義為室性心動(dòng)過速。心室率常在150—250次/min之

10、間，節(jié)律常規(guī)則，P與QRS無關(guān)系，QRS波寬大畸形意義：急性發(fā)作會(huì)危及生命,需緊急處理處理：首選靜脈給予胺碘酮（將150mg稀釋在100ml生理鹽水或5%葡萄糖液中，緩注10min以上，可重復(fù)，最大量2.2g/24h），也可以靜脈給予β受體阻斷劑、利多卡因，或同步電復(fù)律。,,,,,,與室顫或室速類似，為致命性心律失常發(fā)作時(shí)可見一系列增寬的QRS波群，以每3-10個(gè)心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向。,尖端扭轉(zhuǎn)型室速,原因：長(zhǎng)Q

11、T；嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯；低鉀、低鎂；某些藥物所致（奎尼丁、胺碘酮等）。處理：停止會(huì)使QT期延長(zhǎng)的藥物糾正電解質(zhì)紊亂緊急處理包括除顫靜注硫酸鎂1-2g靜注胺碘酮 β受體阻斷劑異丙腎上腺素等。,室 顫,心律快速且紊亂，節(jié)律完全不規(guī)則，QRS波群消失意義：無有效的心排出量，血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重紊亂，必需采用人工方法來支持生命，如胸外按壓，除顫等處理：必需立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，盡早電除顫。

12、可用非同步電除顫，能量逐漸增加，為200-300J。早期給予1g硫酸鎂可能有利于除顫成功。腎上腺素1mg，每3~5分鐘或1分鐘重復(fù)一次。,良性室性心律失常,無器質(zhì)性心臟病的室性早搏或非持續(xù)性室速偶發(fā)可單個(gè)室性早搏頻發(fā)室性早搏（>1bpm或30次/分）,器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏或非持續(xù)性室速多源或多形性室早成對(duì)出現(xiàn) 早搏（二聯(lián)或三聯(lián)律）室性心動(dòng)過速提早出現(xiàn)室早（R on T）,有預(yù)后意義的室性心律失常,有血流動(dòng)力

13、學(xué)后果的持續(xù)性室速和室顫有明確的器質(zhì)性心臟病(如冠心病、心肌病、心力衰竭等)多形性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速原發(fā)性室速,惡性室性心律失常,良性室性心律失常的處理,這類病人多無心律失常直接相關(guān)的癥狀，不必使用抗心律失常藥物充分向病人說明預(yù)后良好，解除其心理緊張應(yīng)向家屬講明情況，取得充分的信任與合作不必反復(fù)作動(dòng)態(tài)心電圖,麻醉前室性心律失常的處理,確有與心律失常直接相關(guān)的癥狀的處理：對(duì)病人做解釋工作首選β受體阻滯劑可用普羅帕酮、美

14、西律、莫雷西嗪等不宜使用有臟器毒性或不良反應(yīng)的藥物如：奎尼丁、索他洛爾和胺碘酮,麻醉科及心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，對(duì)基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行治療，會(huì)診之前暫緩擇期及限期手術(shù)不可用I類抗心律失常藥物查找和糾正低鉀、低鎂、洋地黃中毒等慢性充血性心力衰竭病人，提倡先使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、洋地黃類和β受體阻滯劑。,有預(yù)后意義室性心律失常的處理,急性心肌梗死后，應(yīng)盡快實(shí)施再灌注治療、榕栓和直接PTCA，如血管開通時(shí)出現(xiàn)一過性室早和加速性室性

15、自主心律，一般不必使用抗心律失常藥物早期預(yù)防性使用利多卡因可增加總死亡率，對(duì)于導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的頻發(fā)室早或非持續(xù)性室速，可臨時(shí)靜脈應(yīng)用利多卡因陳舊性心肌梗死病人主要使用阿司匹林、β受體阻滯劑、他汀類降脂藥,暫停擇期和限期手術(shù)與外科醫(yī)師交流與溝通與家屬交流與溝通急癥手術(shù)應(yīng)與外科醫(yī)師共同與家屬溝通請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師入手術(shù)室協(xié)助處理,惡性室性心律失常的處理,麻醉中的房室傳導(dǎo)異常,房室傳導(dǎo)阻滯,一度和二度Ⅰ型一般無需處理二度Ⅱ型以上

16、可酌情選用抗緩慢性心律失常的藥物圖為三度房室傳導(dǎo)阻滯）,室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,束支或分支傳導(dǎo)阻滯本身多無明顯影響處理時(shí)多為病因治療嚴(yán)重的三分支和雙束支阻滯可發(fā)生心室停搏，這種情況應(yīng)安裝臨時(shí)或永久心臟起搏器。,小 結(jié),術(shù)前認(rèn)真訪視病人，了解相關(guān)基礎(chǔ)疾病識(shí)別常見心律失常掌握需停止手術(shù)的心律失常掌握術(shù)中如何處理嚴(yán)重的心律失常,謝謝！,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自