心律失常緊急處理共識鄭州

1、心律失常的急診處理《心律失常緊急處理專家共識》簡介,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部高艷霞,急診醫(yī)師遇到心律失常病人怎么辦？,不自信不踏實不敢治不會治,心電圖看不準(zhǔn)不知道選啥藥不敢用電復(fù)律食道調(diào)搏？----沒見過，不會！,《共識》 目的和背景,目的：普及心律失常緊急處理知識，推動心律失常緊急處理規(guī)范治療聚集四大學(xué)會權(quán)威專家，廣泛征集臨床意見中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會　中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)

2、學(xué)專業(yè)委員會　中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會2012年2月開始籌備，經(jīng)專家委員會多次討論征詢2000多名臨床醫(yī)生意見2013年5月《中華心血管病雜志》正式發(fā)表,,緊密結(jié)合臨床實踐,基層臨床醫(yī)務(wù)人員,心律失常緊急處理的總體原則,1 首先識別和糾正血液動力學(xué)障礙2 其次糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因 3 衡量獲益與風(fēng)險4 兼顧治療與預(yù)防5 心律失常本身的處理,心律失常緊急處理原則一識別和糾正血液動力學(xué)障礙

3、,血液動力學(xué)第一原則 強烈推薦：血液動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的心律失常采用電復(fù)律血液動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定包括：進行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、暈厥、意識障礙等,心律失常緊急處理原則二重視基礎(chǔ)心臟病和誘因,心臟的基礎(chǔ)狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同。是否合并有器質(zhì)性心臟?。?如：房顫的藥物轉(zhuǎn)復(fù)：普羅帕酮？胺碘酮？,心律失常緊急處理原則二重視基礎(chǔ)心臟病和誘因,心律失常病因明確者要同時兼顧：心衰/A

4、CS抓主要矛盾:即當(dāng)前對患者危害較大的方面(如：竇速）心律失常病因不明者或無明顯基礎(chǔ)疾病者應(yīng)改善整體狀況，消除緊張情緒,心律失常緊急處理原則二重視基礎(chǔ)心臟病和誘因,舉例：急性心肌梗死伴心律失常擬行PCI，但發(fā)生了持續(xù)室速，室顫心律失常處理優(yōu)先一旦穩(wěn)定，抓緊時機安排去導(dǎo)管室擬行PCI，有室早做好發(fā)生惡性心律失常的預(yù)案立即安排PCI,心律失常緊急處理原則三衡量獲益與風(fēng)險,對危及生命的心律失常：多考慮對患者的有效性—

5、—挽救生命采用較為積極的措施對非危及生命的心律失常：多考慮風(fēng)險，用藥的安全性過度治療反而導(dǎo)致新的風(fēng)險,心律失常緊急處理原則四兼顧治療與預(yù)防,心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施，盡力減少復(fù)發(fā)。如有適應(yīng)證，建議射頻消融或起搏治療。,心律失常緊急處理原則五對心律失常本身的處理,終止心律失常 ——惡性室性心律失常，室上性心律失常，有明顯癥狀可終止的心律失常改善癥狀 ——心房顫動，減慢心室率后可減輕缺血，

6、心功能不全的癥狀，但并非一定要轉(zhuǎn)復(fù),心律失常緊急處理原則六急性期抗心律失常藥物應(yīng)用原則,基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物電復(fù)律或食管調(diào)搏,各種心律失常的緊急處理,竇性心動過速概述,任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動過速疾病狀態(tài)下，竇性心動過速一般都有原因： 發(fā)熱 心衰 缺血 血容量不足 休克 甲亢 ……不適當(dāng)竇性心動過速極少見,竇性心動過速診斷要點,竇性心動過速可以超過1

7、50次/分在很快的竇性心動過速時，心電圖的P波可以看不清楚，與室上速易混淆其特點是開始逐漸加快，好轉(zhuǎn)時逐漸減慢，在心率減慢時可暴露出P波，有助于鑒別,竇性心動過速的處理,在病因和誘因沒有去除前，不可試圖過度降低心率，如降到所謂“正常范圍”強行減低竇性心動過速，或過度使用降低心率的藥物，將帶來嚴(yán)重后果： 出現(xiàn)嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙 出現(xiàn)藥物的嚴(yán)重副作用（如嚴(yán)重竇緩，傳導(dǎo)阻滯等）,室上性心動過速概述,特指房室結(jié)折返性心動過速(AVNR

8、T)和旁路參與的房室折返性心動過速(AVRT)一般有反復(fù)發(fā)作史首次發(fā)作一般在青少年或中年，極少老年開始發(fā)病注意與房速和竇性心動過速的鑒別,室上性心動過速診斷要點,在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于診斷。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見呈2:1房室傳導(dǎo)的快速心房波，對心房撲動的診斷有較大幫助。當(dāng)AVRT表現(xiàn)逆向折返或室內(nèi)阻滯時可表現(xiàn)為寬QRS波心動過速，易與室性心動過速混淆，參考平時竇性心律心電圖可有幫助。,室上性心動過速的處理,

9、迷走神經(jīng)刺激：發(fā)作后的第一治療措施，越早使用越好 發(fā)作早期使用效果較好刺激咽部致惡心 壓迫眼球（已少用）壓迫頸動脈竇（已少用）,室上性心動過速的藥物治療,維拉帕米和普羅帕酮是首選維拉帕米普羅帕酮使用時應(yīng)注意避免低血壓、心動過緩。腺苷：起效快、作用消除迅速心動過速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理。對有冠心病、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征患者不宜選用。 在上述方法無效，

10、或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭時，或存在上述藥物的禁忌時可應(yīng)用胺碘酮、洋地黃類藥 以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥,室上性心動過速食管心房調(diào)搏術(shù)終止,可用于任何室上性心動過速患者，特別適用于藥物無效或無法用藥者（如合并病竇綜合征）可與藥物聯(lián)合使用：藥物未能終止但減慢室上速的頻率，用調(diào)搏終止食管心電圖可用于診斷和鑒別診斷，并可初步判斷室上速的性質(zhì),心房顫動的分類,初發(fā)性（Primary）:初次發(fā)作陣發(fā)性（P

11、aroxysmal）:持續(xù)一般小于48h，亦有持續(xù)到7天或以上者,能自動轉(zhuǎn)回竇性心律持續(xù)性(Persistent):不能自動轉(zhuǎn)回竇律，但經(jīng)過藥物或其他方法治療后可能轉(zhuǎn)回竇律持久性(long-standing persistent) :房顫持續(xù)超過1年，難以轉(zhuǎn)回竇律，但準(zhǔn)備導(dǎo)管消融永久性（permanent）：超過1年，難以轉(zhuǎn)復(fù)上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動或心房顫動急性加重期,心房顫動急性發(fā)作期的治療目的,1.防

12、止血栓栓塞事件 2.迅速改善心臟的功能 3.緩解患者的癥狀,急性心房顫動的血栓栓塞預(yù)防,以下心房顫動急性發(fā)作期患者需要抗凝考慮復(fù)律（無論電復(fù)律還是藥物復(fù)律）使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房顫動具有血栓栓塞危險因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危險因素的其他房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機械瓣置換術(shù)后等）,房顫合并血栓栓塞的危險因素,瓣膜性心臟病非瓣膜性心臟病：CHADS2評分決定

13、抗凝治療 血栓栓塞危險因素評估（CHADS2評分）充血性心衰（CHF）1分高血壓（Hypertension） 1分年齡 > 75 歲（ Age）1分糖尿?。―M） 1分既往卒中或TIA（Stroke ）2分 （≥1分者均應(yīng)抗凝治療；≥2分者為高?；颊撸?心房顫動緊急處理血栓栓塞預(yù)防 抗凝劑的使用,普通肝素：

14、負(fù)荷量：5000u靜注（成人）維持量：可從每小時750-1000u開始，3小時后根據(jù)APTT調(diào)整，達(dá)到60s（50-70s) 低分子量肝素：按體重給予劑量，每12小時皮下注射一次： 0.1ml/10kg體重 60kg體重：0.6ml 80kg體重：0.8ml,除發(fā)作小于48小時，CHARD2評分<1分者，都應(yīng)至少抗凝4周（口服華法林），并需請心內(nèi)科評價是否需要長期抗凝最好在房顫治療開

15、始時抽血查INR若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應(yīng)使用到華法林發(fā)揮作用（INR2-3）,心房顫動緊急處理血栓栓塞預(yù)防 抗凝劑的使用,心房顫動的處理節(jié)律控制還是室率控制,合理的抗栓治療,節(jié)律控制,室率控制,長期、持續(xù)性,,,,,癥狀持續(xù),節(jié)律控制無效,陣發(fā)性,持續(xù)性,永久性,臨床評估,心房顫動緊急處理節(jié)律控制還是室率控制,節(jié)律控制：轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律室率控制：不試圖轉(zhuǎn)復(fù)，僅控制房顫時的心室率根據(jù)癥狀確定治療策略對于大多數(shù)

16、患者：緊急控制患者的心室率對于癥狀比較嚴(yán)重的患者：考慮恢復(fù)患者的竇性節(jié)律,心房顫動緊急處理：室率控制,心房顫動急性發(fā)作期心室率控制的目標(biāo)為80～100次/分。不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者：靜脈β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米） 合并心功能不全、低血壓者：胺碘酮、洋地黃類藥物 合并急性冠狀動脈綜合征患者： 首選靜脈胺碘酮或β受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮

17、抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃。在靜脈用藥控制心室率同時，可根據(jù)病情同時開始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用藥。,心房顫動室率控制的藥物應(yīng)用,不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者：β阻滯劑：美托洛爾: 5mg靜注，每5分鐘重復(fù)，總量15mg（注意每次測心率，血壓）艾司洛爾:0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注，療效不好可以50－100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/

18、min,心房顫動室率控制的藥物應(yīng)用,不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者：鈣拮抗劑：維拉帕米：2.5－5mg ，>2min iv，每15－30分鐘可重復(fù)5－10mg，總量20-30mg地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，以后可給5－15mg/小時維持,心房顫動室率控制的藥物應(yīng)用,合并心衰：靜脈胺碘酮：靜脈負(fù)荷，5mg/kg靜注30-60min（不要快！）然后以50mg/h持續(xù)靜滴，室率控制后可直

19、接停藥,心房顫動室率控制的藥物應(yīng)用,合并心衰：洋地黃制劑：毛花苷C（西地蘭）未口服用洋地黃者0.4-0.6mg緩慢靜脈推注無效可在20-30分鐘后再給0.2-0.4mg，最大1.2mg若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加在處理的同時一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒,心房顫動急性復(fù)律的指征,伴有血液動力學(xué)障礙的心房顫動：合并心肌缺血：ACS有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低

20、血壓或休克預(yù)激合并快速房顫室率控制無法緩解患者的癥狀血液動力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動（持續(xù)時間<48小時），如沒有轉(zhuǎn)復(fù)的禁忌證，也可復(fù)律。以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫。永久性房顫一般不包括在內(nèi),心房顫動患者的轉(zhuǎn)律流程,心房顫動緊急處理的藥物復(fù)律,血流動力學(xué)穩(wěn)定，無器質(zhì)性心臟?。浩樟_帕酮：2mg/kg，稀釋后10分鐘以上靜注。也可1mg/kg，5分鐘靜注，間隔十分鐘后重復(fù)。最大可用280mg伊布

21、利特：成人體重?60kg者， 1mg稀釋后靜脈推注>10min，無效10min可重復(fù)同樣劑量，最大累積劑量2mg成人體重<60kg者，0.01mg/kg，按上法應(yīng)用 無論轉(zhuǎn)復(fù)是否成功，都要進行4小時的心電圖監(jiān)護，以防出現(xiàn)長QT和尖端扭轉(zhuǎn)性室速,心房顫動緊急處理的藥物復(fù)律,器質(zhì)性心臟病但血流動力學(xué)相對穩(wěn)定：胺碘酮:室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，轉(zhuǎn)復(fù)需要的時間長，劑量大靜脈負(fù)荷，5～7mg/kg靜注30-60min（

22、不要快?。┚S持劑量：50mg/h持續(xù)靜滴，直至室率控制（ 1.2～1.8g/d），甚至可能需要口服若短時間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，考慮擇期轉(zhuǎn)復(fù)時，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達(dá)10g。,預(yù)激綜合征合并心房顫動與心房撲動,房顫波經(jīng)旁路快速下傳，可以產(chǎn)生很快的心室率旁路不應(yīng)期短者有誘發(fā)室速或室顫的可能（發(fā)生率較低）發(fā)作時藥物治療總體效果不甚理想預(yù)激合并心房顫動心電圖需與室性心動過速鑒別。相對長程心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)

23、少數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳的窄QRS波，并在寬QRS波中尋找δ波，有助于明確診斷。患者若有顯性預(yù)激的竇性心律心電圖，可明確診斷為預(yù)激伴心房顫動。,預(yù)激伴房顫,預(yù)激綜合征合并心房顫動與心房撲動,一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥物治療時：心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮心功能受損者只能選擇胺碘酮 禁用洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米，地爾硫卓） 。這些藥物可導(dǎo)致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進一步增快。鈣通道阻滯劑復(fù)律后建議患者接受射

24、頻消融治療,室性期前收縮（室性早搏）,室性期前收縮是一種常見的心律失常，可見于各種心臟病，可有誘因，但也見于心臟結(jié)構(gòu)正常者,,,室性期前收縮的處理,首先要明確和處理基礎(chǔ)心臟病及誘發(fā)因素原發(fā)病 心肌梗死再灌注治療急性心衰的糾正糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂室性期前收縮若非有血流動力學(xué)影響，不誘發(fā)更嚴(yán)重的心律失常，可以觀察，不處理經(jīng)基礎(chǔ)疾病的處理后仍有較多。復(fù)雜室性期前收縮，或造成血流動力學(xué)改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮 。,室

25、性期前收縮的處理—適可而止,使用抗心律失常藥的目標(biāo)并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動力學(xué)變?yōu)榭梢阅褪?，或早搏情況改善即達(dá)到目的。在糾正了基礎(chǔ)疾病和誘因后，及時減量直至停用不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥。,寬QRS波心動過速概述,寬QRS心動過速：室性心動過速（最多見）室上速伴束支阻滯（按室上速處理）房撲伴束支阻滯（按房撲處理）在急診情況下，怎么對寬QRS心動

26、過速進行鑒別診斷？,血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速,,,,寬QRS波心動過速的治療,首先判斷血液動力學(xué)狀態(tài)。血流動力學(xué)不穩(wěn)定：直接同步電復(fù)律。與房顫電復(fù)律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑電量可以從100J開始，無效逐漸加量，有些可能需要使用最大電量（雙相波200J）血液動力學(xué)穩(wěn)定者：病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷可做考慮通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動

27、過速。若無室房分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動過速處理。,心電圖和食管心電圖室房分離,非持續(xù)性室性心動過速,定義：心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個及以上室性期前收縮，持續(xù)時間<30s。診治建議:無器質(zhì)性心臟?。?沒有預(yù)后意義，一般不需特殊急診處理應(yīng)注意評價是否存在離子通道疾病（如尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速等）。詳見多形室性心動過速的處理。器質(zhì)性心臟病患者： 很可能是惡性室性心律失常的先兆，應(yīng)尋找并糾正可能存

28、在的病因及誘因。β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。 效果不佳，可以按持續(xù)性室性心動過速應(yīng)用抗心律失常藥。,持續(xù)性單形性室性心動過速,定義：發(fā)作持續(xù)時間>30秒，或雖然<30秒但伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定。伴有器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動過速。診療：有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動過速不間斷室性心動過速無器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速,伴器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性單形性室性心動過速的治療

29、,治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素有血液動力學(xué)障礙者：立即同步直流電復(fù)律血液動力學(xué)穩(wěn)定：首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律抗心律失常藥物：首選胺碘酮：負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持 利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時，或合并心肌缺血時作為次選藥,多形性室性心動過速,常見于器質(zhì)性心臟病一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭踊蛐氖翌潉友鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按心室顫動處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）

30、不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理,多形性室性心動過速處理流程,,,,QTc=0.74,尖端扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作,,間歇依賴現(xiàn)象（短-長-短周期）,,長間歇,,長間歇后的Tu波,,短間歇,,短間歇后的Tu波,,長間歇,,長間歇后Tu，并誘發(fā)Tdp,在監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)上尋找長QT,,,,異常T波，示QT延長,QT延長的原因,先天性QT延長綜合征 ——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長： —

31、—有誘發(fā)因素,發(fā)生獲得性長QT的危險因素,老年女性心臟疾病電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂）肝腎功能異常心動過緩或伴長間歇的心律失常使用了一種以上的QT間期延長藥遺傳易感性：既可能是遺傳性長QT（少數(shù)）,也可能是功能性的基因多態(tài)性所致,獲得性長QT的危險因素：疾病,心臟?。盒募∪毖?，心肌梗死，心肌炎，心衰其他疾病顱高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷）可卡因或有機磷化合物中毒酗酒甲狀腺功能低下液體

32、蛋白飲食感染性疾病和腫瘤等,藥物造成的長QT,藥物造成的長QT,長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理,停用以一切可引起QT藥物靜脈補鎂：若已造成心臟驟停，1～2克，稀釋后15～20min靜注。靜脈持續(xù)輸注：0.5～1克/h持續(xù)輸注 靜脈補鉀，最好補到4.5-5.0,長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理,心動過緩者可用臨時起搏器(常需70-90次/分或更快頻率起搏 ） 等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁

33、忌,多形性室速的特點,一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒有QT延長，沒有短——長——短特征患者多存在竇速往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速,多形性室速,不伴QT延長的多形性室速,病因治療缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因其他情況可用胺碘酮、利多卡因等注意觀察病情變化，血流動力學(xué)不穩(wěn)定時及時電轉(zhuǎn)復(fù),室顫/無脈搏的室速,抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可使用（未確定類）若為扭轉(zhuǎn)性室

34、速，考慮使用鎂劑。非QT延長的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂,胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法,胺碘酮在急診心律失常中的應(yīng)用,如何判定靜脈胺碘酮的療效？胺碘酮應(yīng)用的主要目的是預(yù)防發(fā)作，因此不應(yīng)僅以終止效果判斷療效胺碘酮的藥代動力學(xué)特點決定其療效出現(xiàn)可能較慢，往往需要到口服維持量時才能看出效果如果沒有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)作，也應(yīng)堅持使用胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用,胺碘酮的應(yīng)用,用藥注意：不同病人用量、反

35、應(yīng)均不同，要因人而異要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，最好用輸液泵注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥用藥期間，應(yīng)該進行心電圖監(jiān)測每日常規(guī)做心電圖，測量各項參數(shù)定期測定電解質(zhì)每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計用量和累計總量（每日合計用量之和）,胺碘酮的應(yīng)用用藥記錄表,室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴,是指24小時內(nèi)自發(fā)的室性心動過速/心室顫動≥2次，并需緊急治療的臨床癥候群 器質(zhì)性心臟病變是發(fā)生電風(fēng)暴的病理基礎(chǔ)

36、交感神經(jīng)過度興奮是發(fā)生電風(fēng)暴的促發(fā)因素其他促發(fā)因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不適當(dāng)抗心律失?；騼翰璺影奉愃幬锏膽?yīng)用、電解質(zhì)紊亂、創(chuàng)傷、不適當(dāng)運動、ICD放電等引起的患者恐懼或焦慮等心理異常,室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴的治療,糾正誘因、加強病因治療。室性心動過速風(fēng)暴發(fā)作時若血液動力學(xué)不穩(wěn)定，盡快電復(fù)律抗心律失常藥物：首選胺碘酮。胺碘酮無效或不適用時可考慮利多卡因。對持續(xù)單形室性心動過速，頻率<180次/分且血液

37、動力學(xué)相對穩(wěn)定者，可置入心室臨時起搏電極，在發(fā)作時進行快速刺激終止室性心動過速。應(yīng)給予鎮(zhèn)靜，抗焦慮等藥物，必要時行冬眠療法。若患者已安裝ICD，應(yīng)調(diào)整ICD的參數(shù)，以便能更好地識別和終止心律失常發(fā)作。必要時評價射頻消融的可能性。,電風(fēng)暴時靜脈胺碘酮的應(yīng)用,快速胺碘酮負(fù)荷，可終止和預(yù)防心律失常發(fā)作胺碘酮充分發(fā)揮抗心律失常作用需要數(shù)小時甚至數(shù)天只要沒有出現(xiàn)副作用，應(yīng)堅持使用，完成累積量靜脈胺碘酮在電風(fēng)暴時停用的唯一原因是出現(xiàn)副作用

38、聯(lián)合用藥：抗心律失常藥聯(lián)合：胺碘酮加利多卡因胺碘酮與β-阻滯劑聯(lián)合：靜脈艾司洛爾或美托洛爾?？剐穆墒СＫ幬锫?lián)合治療，如胺碘酮聯(lián)合利多卡因。在心律失?？刂坪螅紫葴p利多卡因，胺碘酮可逐漸過渡到口服治療。,緩慢性心律失常是指竇性心動過緩、竇性靜止、傳導(dǎo)阻滯（主要是竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯）等以心率減慢為特征的疾病。需要急性處理緩慢心律失常較心動過速少見。主要常見的可影響血流動力學(xué)的者有嚴(yán)重的竇性心動過緩，竇性停搏，竇房阻滯，快

39、慢綜合征，II度及III度房室阻滯等。注意有些無灌注心律，如極緩慢的逸搏心律等，QRS極其寬大畸形,,竇性停搏,突然停博：可以產(chǎn)生2秒以上的間歇，嚴(yán)重時可以達(dá)到10秒,,停搏2.9秒,房室傳導(dǎo)阻滯,I度,II度,III度,緩慢性心律失常的治療,根據(jù)癥狀和心電圖輕重決定處理方法：基礎(chǔ)疾病和誘因的處理無癥狀或輕度癥狀：觀察合并黑朦，明顯心動過緩，可用藥物：阿托品，異丙腎上腺素，多巴胺心源性腦缺血，或嚴(yán)重心動過緩持續(xù)：心肺復(fù)蘇，藥物

40、基礎(chǔ)上行臨時起搏。,食管調(diào)搏術(shù)適應(yīng)證,鑒別診斷：在窄QRS波心動過速中，可通過分析食管心電圖P波與QRS波的關(guān)系鑒別室上性心動過速和心房撲動、室上性心動過速與室性心動過速。終止陣發(fā)性室上性心動過速臨時起搏：僅適用于竇房結(jié)功能障礙者。作為不能或不適用經(jīng)靜脈臨時起搏的臨時過渡性治療。,臨時起搏術(shù)適應(yīng)證,血液動力學(xué)障礙的緩慢性心律失常。長間歇依賴的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速。終止某些持續(xù)單形性室性心動過速。,電復(fù)律術(shù)適應(yīng)證,非同步電復(fù)律