心律失常診斷處理

1、診斷,通過心電圖（常規(guī)心電圖和Holter）檢查可確定診斷和類型評(píng)估病因、誘因以及心律失常對(duì)患者的影響，對(duì)制定治療方案至關(guān)重要,病因和誘因,生理性：劇烈運(yùn)動(dòng)、大量吸煙、飲茶、咖啡、過度興奮、焦慮等非器質(zhì)性心臟疾?。贺氀⒏腥?、缺氧、發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂以及藥物影響器質(zhì)性心臟疾?。壕蓪?dǎo)致心律失常,心律失常對(duì)患者的影響,輕度心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大，但部分患者可能因自覺癥狀（如心悸、心慌、漏搏感）較明顯而影響休息、工作。嚴(yán)重心律失

2、常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大，可引起重要器官供血不足，產(chǎn)生頭暈、心悸、乏力，甚至心衰、心絞痛、暈厥和猝死等,心律失常治療總則,治療病因，糾正誘因抗心律失常治療：維持正?；蚪咏５难貉h(huán)狀態(tài)，減輕或消除癥狀，預(yù)防猝死。策略包括藥物治療和非藥物治療1、快速心律失常2、緩慢心律失常,快速心律失常,根據(jù)心律失常類型、是否合并器質(zhì)性心臟病、是否存在癥狀，以及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響選擇治療藥物。1、無器質(zhì)性基礎(chǔ)心臟病、無明顯血流動(dòng)力學(xué)影響、無癥狀

3、者，通常不必對(duì)心律失常本身進(jìn)行治療2、無器質(zhì)性基礎(chǔ)心臟病、無明顯血流動(dòng)力學(xué)影響、但自覺癥狀明顯者，在經(jīng)病因、誘因治療無效后，可考慮采用抗心律失常治療3、嚴(yán)重心律失常引起血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致心、腦、腎等重要器官功能障礙者，必須盡早給予治療4、部分心律失常自身雖對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大,但存在引起嚴(yán)重心律失常的可能，對(duì)這類患者也應(yīng)及時(shí)處理和給藥。,快速心律失常,對(duì)大多數(shù)心律失?；颊?，藥物治療是最常用的方法，此外也有一些其它有效治療手段。

4、使用抗心律失常藥物時(shí)，需考慮其促心律失常作用,緩慢型心律失常,無明確藥物治療手段根據(jù)心律失常的性質(zhì)、程度，以及是否合并癥狀確定是否安裝起搏器。,心律失常的治療,1.心律失常藥物治療2.心律失常的電學(xué)治療（電復(fù)律、起搏器、消融）3.心律失常的手術(shù)治療,一、原發(fā)疾病及誘因的治療,心律失常藥物治療的地位,控制急性發(fā)作：房顫復(fù)律、控制室率、終止室上性心動(dòng)過速、室速發(fā)作輔助復(fù)律治療，減少電復(fù)律后心律失常的復(fù)發(fā)未接受ICD、消融治療的替代

5、治療，或已置入ICD或已接受消融治療的補(bǔ)充治療（消融后復(fù)發(fā)、ICD后頻發(fā)放電）不危及生命但構(gòu)成癥狀的心律失常,抗心律失常藥物分類,經(jīng)典的Vaughan Williams分類：目前仍被認(rèn)為是通用的分類方法，但難以正確指導(dǎo)臨床選藥西西里策略分類：有助于理解心律失常藥物的作用機(jī)制，改變以往以經(jīng)驗(yàn)選藥的狀況，根據(jù)心律失常不同離子流基礎(chǔ)、形成的易損參數(shù)選擇相應(yīng)的藥物。但心律失常機(jī)制復(fù)雜難以在實(shí)際中應(yīng)用。,二、抗心律失常藥物治療,Ia:廣譜抗心

6、律失常藥物：奎尼丁、普魯卡因胺、丙比胺Ib:窄譜抗心律失常藥物，僅用于室性心律失常Ic:廣譜抗心律失常藥物，心律平、莫雷西嗪II： B阻斷劑III：廣譜抗心律失常藥：胺碘酮、施太可、依布利特IV類：鈣離子拮抗劑：維拉帕米、地爾硫卓其他：腺苷、阿托品、地高辛,Ia:室上性心律失常的治療：最常使用的是奎尼丁。,房顫的藥物復(fù)律，預(yù)防房顫的復(fù)發(fā)直流電同步轉(zhuǎn)復(fù)的藥物準(zhǔn)備和電復(fù)律后預(yù)防復(fù)發(fā)奎尼丁雖有益于房顫的復(fù)律，但該藥治療組與安慰

7、劑組相比，死亡率增加，尤其在有器質(zhì)性心臟病的房顫病人在心臟正常的房顫使用奎尼丁未見死亡率的顯著增加因其不良反應(yīng)，且有報(bào)道在維持竇律時(shí)死亡率增加，近年已少用,,Ia:室性心律失常的治療：普魯卡因胺,靜脈普魯卡因胺（我國(guó)無藥供應(yīng)）,為終止心肌梗塞時(shí)的室性心動(dòng)過速的常用藥物，在利多卡因無效之后選用延長(zhǎng)房室旁路前向不應(yīng)期，可用于血流動(dòng)力血尚穩(wěn)定的預(yù)激綜合征的房顫可用于鑒別不清室性或室上性來源的寬QRS心動(dòng)過速為避免普魯卡因胺產(chǎn)生的低血

8、壓反應(yīng)，用藥時(shí)應(yīng)另建一個(gè)靜脈通路，可隨時(shí)滴入多巴胺，用藥時(shí)應(yīng)有心電圖監(jiān)測(cè),口服普魯卡因胺,長(zhǎng)期口服出現(xiàn)狼蒼樣反應(yīng)，已很少應(yīng)用,Ib:窄譜抗心律失常藥物：利多卡因。,可能進(jìn)一步縮短不應(yīng)期短的旁路之前向不應(yīng)期，可加快預(yù)激房顫的心室率，在預(yù)激房顫時(shí)不宜用利多卡因。正常負(fù)荷量1.0mg/Kg，3—5min內(nèi)靜注，1-2mg/min靜滴維持，無效，5-10min后可重復(fù)負(fù)荷量，但1hs內(nèi)最大量不超過200-300mg，在連續(xù)應(yīng)用24—48小時(shí)后

9、半衰期延長(zhǎng)，應(yīng)減少維持量。在低心排血量狀態(tài)，70歲以上高齡和肝功能障礙可接受正常的負(fù)荷量，但維持量為正常的1/2。,Ib:利多卡因,毒性反應(yīng)：語(yǔ)言不清、意識(shí)改變、肌肉抽動(dòng)、眩暈和心動(dòng)過緩目前不建議在急性AMI時(shí)預(yù)防性應(yīng)用利多卡因。近10年來利多卡因的治療地位較以前有所下降。2000年修正的指南不建議將利多卡因作為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速的首選用藥。,Ib:美西律,起始劑量100-150mg、1次/8h，如需要，2-3d后可增

10、加50mg。與食物同服，減少消化道反應(yīng)。神經(jīng)系統(tǒng)副作用也常見，如眩暈、震顫、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、語(yǔ)音不清、視力模糊有效血濃度與毒性血濃度接近，因此劑量不宜過大,用于治療房性早搏、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速和房顫；室早和室性心動(dòng)過速；延遲房室旁路不應(yīng)期，可用于預(yù)激房顫。,Ic:廣譜抗心律失常藥物,心律平：,口服初始劑量100-150mg、3次/日或1次/8h，如需要，2-3d后可增加50mg/次。最大200mg 、1次/6h 。如原有QRS增寬

11、劑量不大于150mg、1次/8h靜注可用1-2mg/kg，以10mg/min靜注，單次最大劑量不超過140mg副作用：室內(nèi)傳導(dǎo)障礙加重， QRS增寬，出現(xiàn)負(fù)性肌力作用，誘發(fā)或使原有心衰加重，造成低心排血量狀態(tài)，進(jìn)而室速惡化。,心律平,生物利用度呈劑量依賴，如口服從300mg/d到900mg/d，增加3倍，但血漿濃度上升10倍，因此，在加量過程中顧及血濃度過度升高FDA沒有批準(zhǔn)靜注心律平，我國(guó)應(yīng)用普遍。,II： B阻斷劑,可用于房室

12、結(jié)折返性心動(dòng)過速和房室折返性心動(dòng)過速，作用不如維拉帕米、ATP和普羅帕酮。對(duì)于反復(fù)發(fā)作上述兩種心動(dòng)過速，如口服維拉帕米、普羅帕酮無效時(shí)，可試用B阻斷劑，必要時(shí)可與地高辛聯(lián)合應(yīng)用。B阻斷劑延長(zhǎng)房室結(jié)的不應(yīng)期，而對(duì)旁路不應(yīng)期無肯定作用，不利于預(yù)激房顫時(shí)心室率的控制。,B阻斷劑對(duì)室性心律失常的治療作用較弱，以下情況為首選：,MI后復(fù)雜室性早搏或非持續(xù)性室性心動(dòng)過速，可減少猝死和再梗塞先天性QT延長(zhǎng)綜合征的尖端扭轉(zhuǎn)性心動(dòng)過速，是唯一有效

13、的藥物二尖瓣脫垂綜合征的室性心律失常。運(yùn)動(dòng)或異丙腎上腺素誘發(fā)的部分右室流出道室性心動(dòng)過速。心臟正常的良性早搏。,房顫的復(fù)律和預(yù)防房顫的復(fù)發(fā)，尤其適用于器質(zhì)性心臟病和心功能不良的病人陳舊性MI、擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病和致心律失常性右室發(fā)育不良所致室性心律失常胺碘酮延長(zhǎng)旁路前向不應(yīng)期，可用于預(yù)激房顫,III：胺碘酮,胺碘酮,嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，F(xiàn)DA批準(zhǔn)的是危機(jī)生命的室性心律失常劑型和劑量的選擇：快速糾治心律失常,采用靜注,能有

14、效中止各種心動(dòng)過速,基本無促心律失常反應(yīng)。通常給藥方法150mg/10min靜脈注射，10-15min后可重復(fù)一次，隨后1-1.5mg/min靜脈滴注6h，以后根據(jù)病情逐漸減量到0.5mg/min靜脈滴注18h或數(shù)天。24h總量一般不超過1.2g，最大2.2g。要根據(jù)病情進(jìn)行個(gè)體化治療。加強(qiáng)隨訪：除腎臟外各臟器的不良反應(yīng)均可發(fā)生，以甲狀腺、消化道、皮膚為多見，以肺纖維化、肝硬化為最嚴(yán)重，長(zhǎng)期應(yīng)用者，第一年每3月查一次甲狀腺、肝功能、胸

15、片，第二年6月復(fù)查一次。日光敏感性皮炎，角膜色素沉著，但不影響視力。,索他洛爾,減少ICD對(duì)判斷不正確的放電電擊的數(shù)目，與胺碘酮不同，索他洛爾總是使除顫閾值減低。對(duì)除顫閾值的作用以及非心臟的副作用，使索他洛爾成為置入了ICD的患者同時(shí)應(yīng)用的一線抗心律失常藥物，除非有禁忌證存在。每日劑量超過320mg，室速是患者的主要心律失常，心力衰竭，血肌酐濃度增高對(duì)房顫患者，維持竇性節(jié)律的功效令人失望。,依布利特,1995年FDA批準(zhǔn)作為靜脈制劑

16、治療房顫和房撲。1mg/支無負(fù)性肌力作用，不加重心衰，不影響血壓。因首過效應(yīng)很快在肝臟代謝，目前只有靜脈制劑，半衰期平均6小時(shí)。由腎臟排泄，但不需根據(jù)肝、腎功能調(diào)整劑量。與地高辛、華發(fā)令、B阻滯劑、鈣拮抗劑無相互作用。,IV類：只有維拉帕米和地爾硫卓有抗心律失常作用。,控制房顫和房撲的心室率，減慢竇速靜注可終止室上性心動(dòng)過速,維拉帕米可用于臨床上少見的一些特殊類型的室性心動(dòng)過速：,維拉帕米敏感性室性心動(dòng)過速部分右室流出道室性心動(dòng)過

17、速少數(shù)心臟外科手術(shù)中的難治性嚴(yán)重室性心動(dòng)過速Q(mào)T正常由聯(lián)律間期極短R on T室性早搏起始的多形性室性心動(dòng)過速，多見于正常心臟。,有效、無效、惡化加重。致心律失常作用負(fù)性變力性作用臟器毒性作用和其他副作用,服用抗心律失常藥物的結(jié)果：,非傳統(tǒng)的抗心律失常藥物,ACE抑制劑：有一些直接和間接的對(duì)自主神經(jīng)的作用，他們可能改變室性心律失常的危險(xiǎn)，通過對(duì)心肌重構(gòu)的影響，可引起心律失常發(fā)生減少和猝死發(fā)生率較低?？赡軐?duì)房顫的一級(jí)及二級(jí)預(yù)防有

18、益ARB抑制劑：醛固酮受體拮抗劑： ACE抑制劑對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮的神經(jīng)激素抑制是不完全的。因此，在心力衰竭患者，醛固酮能夠繼續(xù)施展其對(duì)心血管系統(tǒng)的有害作用。在心衰患者應(yīng)用可使心臟性猝死減少。,心律失常藥物治療新觀點(diǎn),提高了對(duì)心律失常藥物治療的認(rèn)識(shí)，明確了哪些需要治療，哪些不一定要治療。強(qiáng)調(diào)心律失常病因的治療。對(duì)危及生命的心律失常，藥物選擇主要考慮有效性。對(duì)改善癥狀的心律失常治療，藥物選擇主要考慮安全性，重在治療產(chǎn)生的后果，

19、不重在治療心律失常本身。,心律失常藥物治療新觀點(diǎn),各類抗心律失常藥物有自己的定位：IA類藥物應(yīng)用正在逐步減少，IB類藥物中的利多卡因多用于急診室性心動(dòng)過速，IC類中的心律平主要用于心臟結(jié)構(gòu)無明顯異常，至少心功能正常者。慎用于器質(zhì)性心臟病者。II類應(yīng)用正在增多。III類（胺碘酮）器質(zhì)性心臟病，房顫、室速、室顫的防治。依布利特主要用于房顫、房撲的復(fù)律。IV主要用于室上性心律失常,臨床上使用抗心律失常藥物的適應(yīng)癥：,心律失常導(dǎo)致與心律失常直接

20、相關(guān)的臨床癥狀，影響病人生活質(zhì)量和工作能力。心律失常存在直接或潛在的導(dǎo)致或增加卒死風(fēng)險(xiǎn)。,房性期前收縮,無器質(zhì)性心臟病且單純房早，去除誘發(fā)因素后癥狀癥狀仍十分明顯者考慮藥物治療伴有缺血或心衰者，隨著原發(fā)因素的控制往往能夠好轉(zhuǎn)，不主張長(zhǎng)期用抗心律失常藥物治療可誘發(fā)室上性、房顫的房早應(yīng)給予治療藥物治療首選B受體阻滯劑， B受體阻滯劑不能耐受時(shí)選鈣拮抗劑。,房速,特發(fā)性房速少見，多發(fā)生于兒童和青少年，藥物療效差，大多患者有器質(zhì)性心臟病基

21、礎(chǔ)治療基礎(chǔ)疾病，去除誘因急性發(fā)作時(shí)治療目的在于終止發(fā)作或控制心室率?？蛇x用西地蘭、 B受體阻滯劑、胺碘酮、心律平、維拉帕米或恬爾心靜脈注射。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者同步電復(fù)律,房速,反復(fù)發(fā)作的房速，長(zhǎng)期藥物治療的目的減少發(fā)作或使發(fā)作時(shí)心室率不過快，以減輕癥狀。可用不良反應(yīng)少的B受體阻滯劑、維拉帕米或恬爾心，洋地黃可與B受體阻滯劑、維拉帕米或恬爾心合用。如心功能正常，也可選用Ia或Ic類藥物。對(duì)心衰患者，可考慮首選胺碘酮,房速,合并病竇或房

22、室傳導(dǎo)阻滯者，若必須長(zhǎng)期用藥，需安置起搏器特發(fā)性房速首選射頻消融治療。無效者可用胺碘酮口服,室上速,急性發(fā)作：藥物治療可選用維拉帕米、恬爾心、心律平、胺碘酮緩慢靜脈推注腺苷或三磷酸腺苷靜脈快速推注防止發(fā)作：發(fā)作頻繁者，首選射頻消融術(shù)治療藥物有心律平或莫雷西嗪等發(fā)作不頻繁者不必長(zhǎng)年服用,加速性交界區(qū)自主心律,見于心肌炎、下壁心肌梗塞、心臟手術(shù)后、洋地黃過量，也可見于正常人積極治療基礎(chǔ)疾病后心動(dòng)過速仍反復(fù)發(fā)作并伴有明顯癥狀者，可

23、選用B受體阻滯劑洋地黃過量所致，停用洋地黃，給予鉀鹽或B受體阻滯劑,室性早搏的分類,從機(jī)制上自律性增高、折返激動(dòng)、促發(fā)激動(dòng)等從心電圖上單型、多型、成對(duì)、R on T等從室早的心電圖圖形上右室流出道、左室后間隔等,從治療意義循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論，目前室性心律失常分為三大類：,良性室性心律失常有預(yù)后意義的室性心律失常（潛在惡性室性心律失常）惡性或致命性室性心律失常,室早的臨床意義,如有下列情況應(yīng)予注意：1.有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)2.心臟

24、擴(kuò)大、EF小于40%或心力衰竭3.臨床癥狀：眩暈、黑朦或暈厥先兆,室性早搏的急性治療,確定需要急性治療的指征治療的方法,急性治療的指征,急性缺血（AMI、不穩(wěn)定性心絞痛）時(shí)，特別是頻發(fā)、多源、成對(duì)的早搏嚴(yán)重心力衰竭、 心肺復(fù)蘇后存在的室早QT間期延長(zhǎng)產(chǎn)生的室早（如心動(dòng)過緩、抗心律失常藥物、電解質(zhì)紊亂等）其他急性情況（如呼吸衰竭）并發(fā)的室早,處理造成室早原因的措施應(yīng)該放在第一位，除非已發(fā)生嚴(yán)重的心律失常。糾正缺血（溶栓、PTCA

25、、藥物），完整的高級(jí)心肺復(fù)蘇，處理急性左心衰，縮短QT間期的措施（臨時(shí)起搏、補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂，提高心率的藥物）在此基礎(chǔ)上，恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用抗心律失常藥是必要的。在病人存在心功能、肝腎功能異常、血?dú)猱惓５那闆r下，病人對(duì)抗心律失常藥的耐受可能降低，應(yīng)該十分注意。,治療方法,慢性治療,良性室性心律失常有預(yù)后意義的室性心律失常惡性室性心律失常,良性室性心律失常,無器質(zhì)性心臟病證據(jù)，室性早搏可以是頻發(fā)或偶發(fā)，簡(jiǎn)單或復(fù)雜或短陣非持續(xù)性室性心動(dòng)過速治療目標(biāo)

26、緩解癥狀，無癥狀的良性早搏無需治療，確實(shí)存在室早直接相關(guān)癥狀者可用抗心律失常藥物良性早搏預(yù)后良好，應(yīng)選用不良反應(yīng)小的藥物。不應(yīng)使用胺碘酮等臟器毒性大的藥物盡量不要用數(shù)早搏數(shù)或Holter的方法來評(píng)價(jià)所謂的治療效果。,發(fā)生于有明確器質(zhì)性心臟病患者的基礎(chǔ)上最常見的是心肌梗塞后的患者與心肌病患者。有獨(dú)立的預(yù)后意義。治療目標(biāo)主要是針對(duì)預(yù)后的改善，,有預(yù)后意義的室性心律失常,方法,基礎(chǔ)心臟病的治療是首要任務(wù)尋找造成早搏的誘因，部分早搏的

27、誘因有醫(yī)源性的因素（過度利尿，洋地黃過量，不適當(dāng)使用抗心律失常藥物）MI后有復(fù)雜室早又無癥狀者，首選B阻斷劑，不宜使用減少早搏有效的I類抗心律失常藥物心力衰竭患者發(fā)現(xiàn)室性早搏或非持續(xù)性室性心動(dòng)過速，不應(yīng)立即使用抗心律失常藥物，應(yīng)首先查明有無洋地黃中毒，有無低血鉀或低血鎂，并應(yīng)盡快控制心力衰竭。,惡性心律失常的特點(diǎn),無脈搏VT 230次/分以上的VT 進(jìn)行性加速的VT 多形性VT VF,無梗塞證據(jù)的院外猝死復(fù)蘇存

28、活者，大多為冠心病患者，猝死大多為心室顫動(dòng)所致梗塞或擴(kuò)張型心肌病合并的單形性室性心動(dòng)過速特發(fā)性心室顫動(dòng)，這類患者如有條件應(yīng)置心臟自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)除顫器藥物治療主要用胺碘酮、利多卡因。無脈性VT、VF電復(fù)律,惡性室性心律失常,有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速,室性心動(dòng)過速,非持續(xù)性室速持續(xù)性室速,有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速,很可能是惡性室性心律失常的先兆，應(yīng)評(píng)價(jià)預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評(píng)價(jià)預(yù)后的方

29、法之一如果電生理檢查不能誘發(fā)持續(xù)性室速，治療主要針對(duì)病因和誘因,非持續(xù)性室速,方法,治療器質(zhì)性心臟病糾正心衰、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用B受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁、癥狀明顯按持續(xù)性室速用抗心律失常要預(yù)防或減少發(fā)作電生理檢查能誘發(fā)持續(xù)性室速者，按持續(xù)性室速處,持續(xù)性室速,預(yù)后多不良，容易引起心臟性猝死。治療基礎(chǔ)心臟病、尋找誘發(fā)因素，及時(shí)治療室速。常見的誘因心功能不全、電

30、解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。室速的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)。藥物，電復(fù)律終止發(fā)作，洋地黃誘發(fā)的室速宜用藥物治療。預(yù)防復(fù)發(fā)較終止發(fā)作更困難。電生理檢查指導(dǎo)下選擇藥物，外科切除折返激動(dòng)灶，ICD。,亦稱特發(fā)性室速藥物和電復(fù)律射頻消融應(yīng)作為特發(fā)性室性心動(dòng)過速根治性治療措施,無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速,加速的室性自身節(jié)律,見于AMI、風(fēng)心、心肌炎、擴(kuò)張性心肌病、洋地黃中毒、再灌注時(shí)也可見于正常成人和兒童HR<100次/分，無明顯癥狀

31、和血流動(dòng)力學(xué)異常，不需積極糾律心室率過快伴有癥狀，或有導(dǎo)致心室顫動(dòng)的傾向，需治療予阿托品增快竇性心律或用其他抑制室性心動(dòng)過速的藥物,尖端扭轉(zhuǎn)型室速,多見于QT延長(zhǎng)者，可以使先天性的，也可以是后天獲得性。先天性是控制離子通道的基因異常所致，根據(jù)基因突變位點(diǎn)的不同，將先天性QT延長(zhǎng)綜合征分為I-V型，I、II型為不同的鉀通道異常，III為復(fù)極時(shí)鈉通道反復(fù)開放，IV、V型基因型變異未完全清楚。臨床上I、V型多發(fā)生在運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，III

32、型癥狀多發(fā)生在睡眠中，II型在運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)、熟睡與喚醒之間。合并下列情況視高位：先天性耳聾、嬰幼兒、家系中有猝死、T波交替、QTc大于600ms。獲得性可由低鉀、低鎂引起，可發(fā)生于嚴(yán)重的心動(dòng)過緩 ，也可藥物引起IA、IC類藥物多見。先天性：避免使用延長(zhǎng)QT間期的藥物，包括非心血管藥物。不論是否有癥狀或猝死家族史，均使用B受體阻滯劑，最大耐受劑量。起搏器治療?？煽紤]第4-5交感神經(jīng)結(jié)切除術(shù)。發(fā)作期緊急治療措施：尋找并處理QT延長(zhǎng)的原因。

33、藥物中止心動(dòng)過速，靜脈給予鎂鹽等，電復(fù)律。,與室性心律失常有關(guān)的輔助檢查的評(píng)價(jià),常規(guī)心電圖或Holter：發(fā)現(xiàn)復(fù)雜室性早搏或非持續(xù)性室速特別是伴有心肌缺血改變時(shí)，對(duì)預(yù)測(cè)發(fā)生持續(xù)性室速或室顫的價(jià)值是肯定的。但未發(fā)現(xiàn)不能說明沒有猝死的危險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心律失常的因素非常復(fù)雜，生理性及病理性可交錯(cuò)存在。有器質(zhì)性心臟病患者，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)復(fù)雜性室早或非持續(xù)性室速應(yīng)視為惡性心律失常的危險(xiǎn)因素。,與室性心律失常有關(guān)的輔助檢查的評(píng)價(jià),心室晚電位：陽(yáng)

34、性提示有潛在室速、室顫的危險(xiǎn)。心率變異性分析：是定量檢測(cè)自主神經(jīng)功能的指標(biāo)，已公認(rèn)為預(yù)測(cè)心源性猝死的一個(gè)獨(dú)立的因素。QT離散度：增大反映心肌整體復(fù)極異常的一個(gè)十分粗略的指標(biāo)。心肌復(fù)極異常在心律失常中的地位是肯定的，但心電圖各導(dǎo)聯(lián)的QT長(zhǎng)短不能代表相應(yīng)局部的心肌復(fù)極狀態(tài)。。目前沒有標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)量方法和公認(rèn)的正常值。電生理檢測(cè)：1999年MUSTT試驗(yàn)后，電生理檢測(cè)誘發(fā)出持續(xù)性室速的猝死高?；颊咧挥袘?yīng)用ICD可降低死亡率，而應(yīng)用經(jīng)篩選的

35、抗心律失常藥物治療與不用抗心律失常藥物相比并不能改善生存率。,房顫的分類,陣發(fā)性房顫：能夠自然終止發(fā)作持續(xù)性房顫：不能自行終止，但經(jīng)治療后可終止發(fā)作永久性房顫：經(jīng)治療不能終止的房顫,心房顫動(dòng)的治療,病因、誘因治療基礎(chǔ)上進(jìn)行，根據(jù)患者個(gè)體情況選擇控制心室率和/或轉(zhuǎn)復(fù)治療，以及必要時(shí)給予抗凝治療控制心室率 伴有明顯癥狀甚至引起血壓顯著降低的房顫患者，心室率的控制是最為重要的治療措施。永久性房顫一般需用藥物控制心室率。節(jié)律控制和心室率

36、控制兩組的主要終點(diǎn)（死亡人數(shù)）和次要終點(diǎn)（缺血性腦卒中、嚴(yán)重出血、心跳驟停）無差異性。復(fù)律（藥物復(fù)律和電復(fù)律）：首次發(fā)作、存在有可逆性因素竇性心律的維持，偶發(fā)的房顫不需維持用藥,抗凝治療 是重要的治療環(huán)節(jié)，只要沒有禁忌癥，均應(yīng)抗凝。常用藥物是阿司匹林，華法令，達(dá)比加群。消融治療,心房顫動(dòng)的治療,非瓣膜病房顫發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)因素,高血壓、糖尿病、充血性心衰、既往血栓栓塞或一過性腦缺血病史、高齡（大于75）尤其女性、冠心病、左房擴(kuò)

37、大（大于50mm）、左室功能下降（EF小于40%）。小于60歲的孤立性房顫患者，腦栓塞發(fā)生率0.55%，當(dāng)合并高危因素時(shí)，栓塞機(jī)率成倍增長(zhǎng)。,房顫抗血栓藥物的應(yīng)用,75歲者，用華發(fā)令，不能耐受者用阿司匹林INR在2--3,房顫出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（HAS-BLED）,標(biāo)記 風(fēng)險(xiǎn)因素 計(jì)分H

38、 高血壓 1A 異常肝腎功能各記1分 1或2S 卒中 1B

39、 出血 1L INR不穩(wěn)定，偏高 1E 老年（> 65 歲） 1D

40、 藥物、飲酒各記1分 1或2評(píng)分≥3分為出血高風(fēng)險(xiǎn)，抗凝治療需謹(jǐn)慎、要低劑量、勤隨訪,心室率低，出現(xiàn)癥狀時(shí)的抗心動(dòng)過緩起搏起搏治療預(yù)防房顫，采用心房多位點(diǎn)起搏（雙房或右房雙位點(diǎn)）同步起搏，成功地預(yù)防了部分患者的房顫埋藏式心房除顫復(fù)律器（IAD）,心房顫動(dòng)的起搏器治療目的,心衰伴心律失常治療,積極治療心衰及原發(fā)病、消除誘發(fā)因素及糾正電解質(zhì)紊亂，并在此