常見心律失常心電圖診斷的誤區(qū)

1、常見心律失常心電圖診斷的誤區(qū)濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院張文博,心電圖是診斷心律失常最簡便而且相當(dāng)準(zhǔn)確的方法，絕大多數(shù)的心律失常通過描記體表心電圖可在短時間內(nèi)作出診斷。但是心律失常心電圖常易發(fā)生誤診，其原因不外乎診斷醫(yī)生學(xué)識不足，概念錯誤、缺乏邏輯的分析方法和觀察不細(xì)致等。本文重點分析筆者在臨床上常遇到的心律失常心電圖診斷誤區(qū)，其原因主要是由于診斷醫(yī)生觀察不細(xì)致和概念錯誤所致。,1. 人工偽差引起的偽心律失常由于人工偽差可造成一些類

2、似心律失常心電圖表現(xiàn)，初學(xué)者容易發(fā)生誤診，有經(jīng)驗的醫(yī)生一眼就可看出，不致發(fā)生失誤。此處從略。 2. 非心律失常心電圖誤診為心律失常此類診斷錯誤在臨床上屢見不鮮，發(fā)生原因多由于診斷醫(yī)生觀察不細(xì)致所致。,(1) TUP現(xiàn)象誤診為心房顫動：某些病例U波相對增高（可能由于低血鉀所致），P 、T 、U波幾乎等高，看來心電圖基線似乎在不停的波動，酷似心房顫動，即所謂TUP現(xiàn)象。仔細(xì)觀察，不難發(fā)現(xiàn)其與心房顫動有明顯不同之處：①R-R間

3、期勻齊；②每一個QRS波群之前有一個按規(guī)律出現(xiàn)的P波；③P-R間期基本一致 (圖1)。,,(2)雙峰 T波誤診為Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯：有一些病例 T波可出現(xiàn)雙峰（功能性或病理性因素），類似Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯。仔細(xì)觀察其具有以下特點：① T'波圖(T波第二波峰)與 P波形態(tài)明顯不同；②P-T與 T'-P間距明顯不等 (圖 2)。,,(3)高鉀血癥誤診為室性異位心律：當(dāng)血鉀>8mmol/L，QRS時間逐漸加寬， P波逐漸

4、低平甚至消失，此時可誤診為室性異位心律，如心率 >100次/min，可被誤診為室速。注意到患者臨床有引起高血鉀的病史（如尿少、尿閉）、心電圖QRS時間逐漸加寬、P波振幅逐漸減低和T 波高聳等表現(xiàn)，不難識別。,,(4)“巨R型ST段抬高”誤診為室性心律失常。巨R型ST段抬高可見于急性心肌梗死、心肌缺血、暴發(fā)性心肌炎等。在某些導(dǎo)聯(lián)抬高的ST段與R波的下降支接合，呈類三角形，酷似增寬的QRS波群。如合并竇性心動過速，竇性P波可能與T波融

5、合而不易辨認(rèn)。此類情況可能誤診為室性心動過速而導(dǎo)致誤治。多導(dǎo)聯(lián)對比觀察不難發(fā)現(xiàn)在ST段不抬高或抬高不明顯的導(dǎo)聯(lián)QRS波群的真實寬度，甚至可發(fā)現(xiàn)竇性P波，不難做出診斷（圖3）。,3.心動過緩—心搏間歇的誤診 (1)未下傳的房性早搏誤診為竇房傳導(dǎo)阻滯：未下傳的房性早搏之后常出現(xiàn)一長間歇，有時被誤診為Ⅱ度竇房傳導(dǎo)阻滯。未下傳的房性早搏常隱藏于長間歇前的T波內(nèi)使其變形（尖聳、平坦或雙峰），T波變形在有些導(dǎo)聯(lián)比較明顯，有些導(dǎo)聯(lián)則不易分辯，

6、故易發(fā)生誤診。當(dāng)前采用多導(dǎo)聯(lián)特別是12導(dǎo)聯(lián)同步描記，不難發(fā)現(xiàn)長間歇前的T波在某些導(dǎo)聯(lián)明顯變形。遇到心電圖出現(xiàn)長間歇，應(yīng)注意長間歇前的T波是否變形，長間歇中有無按規(guī)律出現(xiàn)的竇性 P波 (排除Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯) (圖4)。,,(2)未下傳的房性早搏呈二聯(lián)律誤診為竇性心動過緩：心率在正常范圍的竇性心律如合并未下傳的房性早搏二聯(lián)律，可能被誤診為竇性心動過緩。仔細(xì)觀察，不難發(fā)現(xiàn)ST段或T波上有按規(guī)律出現(xiàn)的未下傳的房性早搏 (圖5)。,,4.房室傳

7、導(dǎo)阻滯的診斷誤區(qū) 房室傳導(dǎo)阻滯的診斷誤區(qū)多半是由于概念錯誤，把房室分離與房室傳導(dǎo)阻滯等同起來，認(rèn)為完全性房室分離就意味著完全性房室傳導(dǎo)阻滯，有多個竇性 P連續(xù)未獲下傳就反映高度房室傳導(dǎo)阻滯，忽略了干擾性因素—心房率或心室率增速對房室傳導(dǎo)的影響。此外，未認(rèn)識到一過性房室傳導(dǎo)阻滯往往只是某種心律失常如隱匿性傳導(dǎo)造成的后果。遇到P-R間期突然延長或 QRS波群突然漏搏時，應(yīng)進一步“追究”它的基礎(chǔ)病因。,((1)干擾性房室分離誤診為完

8、全性房室傳導(dǎo)阻滯：加速的室性自主心律（非陣發(fā)性室速)、加速的交界性自搏心律（非陣發(fā)性交界性心動過速），心室率 >60次/min，?？沙霈F(xiàn)完全性房室分離，竇性P波與QRS波群完全無關(guān)，如合并Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，此種現(xiàn)象更易發(fā)生。,此種心電圖有時被誤診為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，甚至于安放了人工心臟起搏器。因此，不少學(xué)者提出，診斷完全性房室傳導(dǎo)阻滯，除完全性房室分離外，還要求心室率緩慢，一般應(yīng)在40~50次/min，低于40次/min，診

9、斷更為肯定，如＞60次/min，則難排除干擾性因素對房室傳導(dǎo)的影響。,(2)由于心房率增速合并Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯引起的“高度房室傳導(dǎo)阻滯”：心房率增速可引起干擾性“房室傳導(dǎo)阻滯”，如合并Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，更易發(fā)生。圖6 P波為竇性，心房率108次/min,QRS時間≥0.12s,心室率 60次/min。本幀心電圖中 26個 P波中僅有5個 P波下傳奪獲心室（上圖第 3、6個 P波，有 C 字標(biāo)記；下圖第 1、4、7個 P波），類似高度房室

10、傳導(dǎo)阻滯。仔細(xì)觀察，可發(fā)現(xiàn)R-P間期 0.56s的竇性 P波均可下傳奪獲心室，但其P-R間期輕度延長 (0.24s)。心室奪獲的R-P間期+P-R間期= 0.56s + 0.24s =0.80s,相當(dāng)于75次/min。,,由此可見，本圖患者如果心房率75次/min，每一個P波均可下傳，僅P-R間期延長。由于心房率增速 (108次/min)合并Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，干擾性因素合并輕度房室傳導(dǎo)阻滯造成了高度房室傳導(dǎo)阻滯的假相。,(3)隱匿性交

11、界性早搏引起“房室傳導(dǎo)阻滯”：隱匿性交界性早搏既未能下傳產(chǎn)生QRS波群，也未能逆?zhèn)鳟a(chǎn)生P'波，但可造成交界區(qū)新的不應(yīng)期，影響下一個竇性激動的傳導(dǎo)，輕則引起P-R間期延長，重則引起QRS波群脫漏，如連續(xù)發(fā)生，則酷似Ⅱ度Ⅰ型（文氏型）房室傳導(dǎo)阻滯。此種心電圖如不進一步分析，很易發(fā)生誤診。,圖8基礎(chǔ)心律為竇性，所有的心搏P-R間期均呈延長（0.28s)，為Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。Ⅱ?qū)?lián)第3個QRS波群為間插性交界性早搏，其后心搏P-R間期明

12、顯延長（0.40s）。aVR導(dǎo)聯(lián)第2個心搏、aVL導(dǎo)聯(lián)第3個心搏P-R間期均延長0.40s以上，其前R-R間期與包含交界性早搏的 R-R間期基本一致，推測其內(nèi)含有隱匿性交界性早搏，產(chǎn)生了與Ⅱ?qū)?lián)間插性交界性早搏對房室傳導(dǎo)相同的影響，造成新的不應(yīng)期，使下一個激動傳導(dǎo)延緩。如果沒有Ⅱ?qū)?lián)心電圖對比，就不易肯定隱匿性交界性早搏的診斷。遇到某一個心搏P-R間期突然延長或突然發(fā)生房室傳導(dǎo)受阻，應(yīng)多考慮干擾性因素。,5.室內(nèi)差傳與室性異位心搏之間的

13、誤診 室上性心搏合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（室內(nèi)差傳）很易與室性異位心搏發(fā)生混淆。 (1)房性早搏合并室內(nèi)差傳與房性早搏、室性早搏合并存在的鑒別：一般認(rèn)為提早出現(xiàn)的P波，其后繼以畸形QRS波群即可診斷為房性早搏合并室內(nèi)差傳，但有時也可能是房性早搏與室性早搏同時發(fā)生，合并或不合并室性融合波。,圖9上圖有2個 P'波提早發(fā)生，其后繼的QRS波群寬大畸形，P-R間期略長于基礎(chǔ)心律的P-R間期，因此很容易診斷為房性早搏合并室內(nèi)差傳。

14、中圖第 3、 6個QRS波群形態(tài)與上圖畸形 QRS波群一致，其前有提早出現(xiàn)的 P'波，但 P'-R間期太短，反映P'波與R波之間無傳導(dǎo)關(guān)系。中圖最后 1個QRS波群也呈畸形,其前無P'波。下圖第4、8個 QRS波群呈同樣的畸形，其前也無 P'波。所有的畸形QRS波群聯(lián)律間距均是一致的，由此可見，三圖中的畸形QRS波群均為室性早搏，與其前的P'波無傳導(dǎo)關(guān)系，本圖為房性早搏與室性早搏同

15、時發(fā)生，而非房性早搏合并室內(nèi)差傳。,(2)心房撲動1:1房室傳導(dǎo)與2:1房室傳導(dǎo)交替出現(xiàn)，或2:1房室傳導(dǎo)與 4:1房室傳導(dǎo)交替出現(xiàn)，出現(xiàn)于長-短周期的心搏常呈室內(nèi)差傳，可誤診為室性早搏二聯(lián)律。房性心動過速1:1房室傳導(dǎo)與2:1房室傳導(dǎo)交替出現(xiàn)時也可出現(xiàn)同樣情況。注意到P波( F波)的頻率及房室傳導(dǎo)情況，不難作出診斷。,,6.窄 QRS心動過速之間的誤診(1)順傳型房室折返性心動過速（O-AVRT）與慢快型房室結(jié)折返性心動過速（AVN

16、RT）的鑒別。兩者的鑒別有時十分困難。如能見到明確的逆P與QRS波群截然分開（RP間期>70ms）多為O-AVRT。兩者的治療原則基本一致，因此鑒別診斷不成為重要的臨床問題。有學(xué)者提出，對AVRT應(yīng)排除高危亞型，即在竇性心律時出現(xiàn)預(yù)激圖形、發(fā)作過逆?zhèn)餍停ˋ-AVRT）或旁路下傳型房顫。如出現(xiàn)過上述情況，即使本次發(fā)作為窄QRS心動過速，最好采用普羅帕酮、普魯卡因胺靜注。若采用維拉帕米等靜注，必須在心電監(jiān)測下進行，一旦發(fā)現(xiàn)心率增速、Q

17、RS增寬，應(yīng)立即停止靜注，改用普羅帕酮等靜注或使用電復(fù)律。,(2)心房撲動伴2:1房室傳導(dǎo)誤診為竇性心動過速或房性心動過速：心房撲動房室傳導(dǎo)比率常為2:1，此時往往只有一個F波明顯，另一個F波隱藏于QRST波群中而無法辨認(rèn)，種情況很容易誤診為竇性心動過速或房性心動過速。鑒別的要點為，遇到150次/min左右的心動過速，要注意以下兩點：①Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的基線是否呈波浪狀；② V1導(dǎo)聯(lián)有無頻率為心室率2倍的小“P”波。如兩點均肯定，心房

18、撲動的診斷可以成立；如不十分肯定，可施行頸動脈竇按摩或靜注維拉帕米5~10mg抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，“暴露”出隱藏于QRST波群中的 F波，從而作出正確診斷。,(3)慢心房撲動與快房性心動過速2:1房室傳導(dǎo)的鑒別：心房率>250次/min可肯定為心房撲動，心房率<220次/min可肯定房性心動過速，困難的是心房率 220~250次/min，究為慢房撲動或快房速不易鑒別。知患者服用過地高辛或有低鉀血癥，此時可靜滴氯化鉀 1~2g

19、 (3~5h)，如恢復(fù)竇性心律，可肯定其為快房速伴2:1房室傳導(dǎo)，否則很可能為慢房撲伴2:1房室傳導(dǎo)。,7.寬 QRS心動過速的診斷誤區(qū) 寬QRS心動過速常易發(fā)生誤診，并可造成誤治，有時可引起嚴(yán)重后果。據(jù)筆者所見，寬QRS心動過速常見的診斷錯誤是①將室速誤診為室上速合并室內(nèi)差傳；②將預(yù)激伴房顫誤診為室速。,(1)室速誤診為室上速合并室內(nèi)差傳：誤診的原因可能由于：①認(rèn)為室速一定并發(fā)于嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病及（或）伴有明顯的血流動力學(xué)障

20、礙；②依靠房室分離、心室奪獲室性（融合皮）診斷室速。必須認(rèn)識到：①10%左右的室速為“良性”室速，患者無明顯的器質(zhì)心臟病表現(xiàn)；②部分室速患者尤其開始發(fā)病不久或心室率不太快，可不出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙；③室速出現(xiàn)房室分離者不過 20%，出現(xiàn)心室奪獲、室性融合波約12% ~ 15%。,80%以上的寬 QRS心動過速為室速，因此，遇到寬QRS心動過速，應(yīng)多考慮室速，除非有確切的證據(jù)如胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)三相波等，否則不要輕易下室上速合并室內(nèi)差傳的診

21、斷，更不要隨意用維拉帕米、洋地黃。Wellens等提出根據(jù)QRS波群時間、電軸、形態(tài)特點等診斷室速，正確率可達 85 %以上，應(yīng)很好地學(xué)習(xí)掌握。,(2)預(yù)激伴房顫誤診為室速：此種診斷錯誤20世紀(jì)90年代之后較前少見，但誤診者有時還可見到。必須認(rèn)識到室速的心律基本勻齊，R- R間期之間的互差0.05~0.10s的寬QRS心動過速應(yīng)多考慮預(yù)激伴房顫，如心率>180次/min，就更為可能，如QRS波形與竇性心律出現(xiàn)的預(yù)激波形基本一致，則

22、可肯定診斷。,8.成組的心搏的誤診 心電圖上出現(xiàn)成組的心搏（group beating),常包含文氏現(xiàn)象在內(nèi)，如不進一步分析，則易發(fā)生誤診。圖12基礎(chǔ)心律為房顫（f波極為纖細(xì)，不易分辨），粗看之下，R-R間期極不勻齊，似無規(guī)律可言，仔細(xì)觀察可發(fā)現(xiàn)aVL導(dǎo)聯(lián)R-R間期有漸短突長的特點，長間歇短于兩個最短周期之和，符合文氏型傳出阻滯。文氏周期長2520ms，2520 / 4 + 1 =504ms，相當(dāng)于118次/min。QRS時間形