2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、心肌缺血與心肌梗死的心電圖診斷,泰興市人民醫(yī)院 馮廣智,主要內(nèi)容: 缺血性心電圖改變 急性心肌梗死心電圖改變,臨床工作中常用心電圖來評價(jià)患者是否存在心肌缺血以及缺血程度。 如果不結(jié)合臨床病史,單純依賴心電圖來選擇最合適的處理方案是無價(jià)值的。當(dāng)然若患者沒有臨床病史,心電圖既不非常特異也不特別敏感。心電圖有其局限性。比如心電圖完全正常者,可能實(shí)際上存在嚴(yán)重和廣泛的冠狀動(dòng)脈病變。另外,

2、急性心肌梗死住院患者,僅半數(shù)以下在發(fā)病的初期存在典型的心電圖變化,高達(dá)20%的患者心電圖正?;蜉^近正常。,心肌缺血,心電圖對心肌缺血診斷價(jià)值,正常情況下心室肌復(fù)極過程從心外膜開始向心內(nèi)膜推進(jìn),心肌缺血引起復(fù)極過程發(fā)生改變:心內(nèi)膜下缺血:心內(nèi)膜心肌復(fù)極時(shí)間延遲-原來與心外膜復(fù)極向量抗衡的心內(nèi)膜復(fù)極向量減少或消失- ST段下移和T波倒置透壁性或心外膜心肌缺血或損傷:心肌復(fù)極的順序逆轉(zhuǎn)(心內(nèi)膜先復(fù)極)- ST段抬高和T波高尖,心肌缺血的

3、心電圖類型(1),心肌缺血,與心肌缺血或損傷有關(guān)的T波變化,心肌缺血,1)T波改變(高尖),心肌缺血可引起多種T波改變:T波高尖、平坦、倒置或雙向。高尖T波是急性心肌梗死最早變化之一,最常見于胸前導(dǎo)聯(lián)。V1 to V3導(dǎo)聯(lián)孤立的高尖T波也可能由于左室后壁心肌缺血(T波倒置的鏡像改變),心肌缺血,新近發(fā)生的下后壁心肌梗死患者V2和V3導(dǎo)聯(lián)高的T波,提示后壁缺血。,心肌缺血,心肌缺血T波增高,心肌缺血,2)T波倒置,T波倒置 T

4、波倒置可以是正常的:可出現(xiàn)在III、aVR和V1導(dǎo)聯(lián)或V2(僅與V1導(dǎo)聯(lián)的T波倒置有關(guān));心肌缺血也可導(dǎo)致T波倒置,但必須記?。篒II、aVR和V1導(dǎo)聯(lián)T波倒置伴QRS波主波向下屬于正常。T波倒置深、而對稱強(qiáng)烈地提示心肌缺血。,心肌缺血,不穩(wěn)定性心絞痛表現(xiàn)為倒置的T波,心肌缺血,3)T波雙向改變,某些非透壁性心肌缺血患者,表現(xiàn)為雙向T波。尤其是發(fā)生在胸前導(dǎo)聯(lián)是急性心肌缺血的特征。雙向T波通常進(jìn)展、演變成對稱性的T波。這些變化

5、發(fā)生在不穩(wěn)定性心絞痛、或變異性心絞痛患者,強(qiáng)烈地提示心肌缺血。 不穩(wěn)定性或惡化性心絞痛強(qiáng)烈地提示心肌缺血。,心肌缺血,Biphasic T waves in man aged 26 with unstable angina,心肌缺血,4)ST段下移(ST depression),典型的心肌缺血引起ST段下移。正常ST段通常和T波連接平滑,常導(dǎo)致決定ST段結(jié)束和T波開始很困難。典型的心肌缺血產(chǎn)生ST段下移。正常的ST度通常和

6、T波平滑的連接,因此要決定哪里是ST段的終末部分和T波開始部分是困難的。ST段最早、最細(xì)微的變化是ST段變平,引起ST段和T波之間更明顯的角度。,心肌缺血,ECG showing normal wave form (A); flattening of ST segment (B), making T wave more obvious; horizontal (planar) ST segment depression (C); a

7、nd downsloping ST segment depression (D),心肌缺血,缺血性胸痛患者細(xì)微的ST段改變: 無胸痛發(fā)作(上圖)和胸痛發(fā)作時(shí)(下圖),心肌缺血,缺血性胸痛患者顯著的ST段下移,心肌缺血,非缺血性ST段變化:服地高辛患者(上圖)和左心室肥厚患者(下圖),心肌缺血,不穩(wěn)定性心絞痛患者廣泛的ST段下移,心肌缺血,5)ST段抬高,胸痛患者伴一過性的 ST段抬高是心肌缺血的特征,通常見于冠脈痙攣性 (變異型或 Pr

8、inzmetal‘s) 心絞痛。其中一部分患者將會(huì)發(fā)展為嚴(yán)重的近端冠脈狹窄。當(dāng) ST段發(fā)生和消退后,可能隨后出現(xiàn)深的T波倒置(甚至沒有心肌損傷酶學(xué)異常的證據(jù))。,心肌缺血,胸痛患者可逆性的ST段變化:ST段抬高隨胸痛緩解轉(zhuǎn)變?yōu)檎?心肌缺血,心肌梗死后心電圖先后可發(fā)生缺血、損傷和壞死三種類型的圖形。‘缺血型改變’:主要是心肌復(fù)極時(shí)間延長和T波改變?!畵p傷型改變’:主要為ST段抬高;‘壞死型改變’:梗死部位心肌無電活動(dòng),不產(chǎn)生

9、心電向量,但正常的心肌照常除極,產(chǎn)生一個(gè)與梗死部位相反的綜合向量。由于心肌梗死主要發(fā)生在室間隔和心內(nèi)膜下心?。氖移鹗?.03-0.04s除極向量背離壞死區(qū)-造成面向梗死區(qū)的病理性Q波或QS波。,心肌梗死,急性心肌梗死(Acute mycardial infarction AMI ),急性心肌梗死(Acute mycardial infarction AMI ),心電圖是診斷AMI最基本的輔助工具;各部位心肌接受不同的冠狀動(dòng)脈供

10、血,心電圖改變具有明顯的區(qū)域特征,心電圖對AMI還有定位意義;急性心肌梗死快速、準(zhǔn)確的診斷至關(guān)重要,因?yàn)榉e極的再灌注治療能改善預(yù)后。急性心肌梗死的最常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為連續(xù)至少2個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。心肌梗死引起的ST段抬高容易被認(rèn)識。 但弄清楚常見的“假”梗死心電圖、避免不必要的溶栓治療是最基本的。,心肌梗死,心肌梗死心電圖的演變過程,心肌梗死,位于梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)可以同時(shí)記錄到心肌缺血、損傷和壞死的心電圖波形改變:缺血型T波最多見,

11、但診斷AMI特異性差;損傷型ST改變對AMI特異性較強(qiáng),但變異型心絞痛也可出現(xiàn);典型的壞死波被認(rèn)為是心肌梗死可靠的診斷依據(jù);若三者同時(shí)存在,則AMI診斷基本成立。,心肌梗死,1)超急期變化,AMI數(shù)分鐘后-首先出現(xiàn)心內(nèi)膜心肌缺血--產(chǎn)生高大的T波,以后迅速出現(xiàn)ST段斜型抬高、并與高聳T波連接,這些表現(xiàn)持續(xù)僅幾個(gè)小時(shí)。超急期的T波改變在前胸壁導(dǎo)聯(lián)最明顯,與以前的心電圖比較容易被發(fā)現(xiàn)。這種T波改變通常在心肌梗死發(fā)作后持續(xù)5到30分

12、鐘,隨后ST段發(fā)生改變。,心肌梗死,超急期的T波,心肌梗死,2)急性期變化(1),ST段改變:在實(shí)際工作中,ST段抬高時(shí)常為最早被認(rèn)識到的心電圖改變,常在癥狀發(fā)作幾小時(shí)內(nèi) 出現(xiàn)。起初ST段可能變直伴ST-T波之間的連接點(diǎn)消失。然后T波變寬、ST段抬高,失去正常的凹面。進(jìn)一步抬高,ST段演變?yōu)楣诚蛏系奶Ц摺T段抬高的程度差異很大,可以從10 mm(顯著抬高) 。有時(shí)QRS波、ST段和T波融合形成單向曲線,所謂的“巨大的R波”或“

13、墓碑”樣改變。下壁心肌梗死的ST段抬高可能持續(xù)2周左右消失。前壁心肌梗死的ST段抬高可能持續(xù)更長時(shí)間。如果形成左心室室壁瘤,可能持續(xù)性的T波倒置可以幾個(gè)月,偶爾可永久性的存在。,心肌梗死,前壁心肌梗死存在顯著ST段抬高 (表現(xiàn)為 “墓碑”樣 R波),心肌梗死,病理性Q波:隨著AMI進(jìn)展,R波振幅降低和病理性,Q波的形成,Q波是唯一肯定的心肌壞死證據(jù)。Q波可在急性心肌梗死癥狀發(fā)作1-2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn),但時(shí)常發(fā)生在12小時(shí)左右,偶爾

14、24小時(shí)后才出現(xiàn)。大面積的心肌梗死,Q波可作為永久性心肌壞死的標(biāo)志。較局限的心肌梗死,在愈合過程中焦痂可以收縮,減少了無電活動(dòng)的面積,導(dǎo)致Q波消失。,心肌梗死,2)急性期變化(2),下壁和前壁導(dǎo)聯(lián)的病理性Q波,心肌梗死,T波改變:急性期直立的T波開始倒置,并逐漸加深;壞死型Q波、損傷型ST段抬高和缺血型T波倒置可在急性期同時(shí)存在;開始于梗死后數(shù)小時(shí)或數(shù)日,可持續(xù)數(shù)周,屬于心肌梗死演變過程。,心肌梗死,2)急性期變化(3),陳

15、舊性心肌梗死出現(xiàn)長期持續(xù)性ST段抬高和T波倒置(超聲心動(dòng)圖顯示左心室壁瘤),心肌梗死,急性期對應(yīng)性ST段,面向急性損傷部位的電極可以記錄到正相電位,背對損傷部位的電極則記錄到負(fù)相電位,產(chǎn)生所謂的“鏡像”改變。遠(yuǎn)離梗死區(qū)的廣泛ST段下移時(shí)常提示廣泛的血管病變、預(yù)后較差。遠(yuǎn)離梗死部位的ST段下移被稱為對應(yīng)性改變 (相反的ST段變化),是診斷心肌梗死高度敏感的指征。70%的下壁和30%的前壁梗死患者可出現(xiàn)對應(yīng)性變化 典型的ST段下移多

16、呈特征性水平行或下斜形。但懷疑ST段抬高的臨床重要性時(shí),對應(yīng)性改變特別有幫助。對應(yīng)性改變強(qiáng)烈地提示急性心肌梗死,特異性、敏感性均>90%,雖然無對應(yīng)性改變也不能除外心肌梗死的診斷。,心肌梗死,下側(cè)壁心肌梗死出現(xiàn) I、aVL、V1和 V2導(dǎo)聯(lián)的對應(yīng)性改變,心肌梗死,對應(yīng)性變化:前側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)存在廣泛的ST段下移提示輕微的ST抬高屬于急性梗死,心肌梗死,梗死部位的定位,急性心肌梗死心電圖變化可進(jìn)行梗死部位的定位,提示血管病變的部位。近

17、端的動(dòng)脈阻塞傾向于產(chǎn)生最廣泛的心電圖異常。前壁和下壁是最常見的梗死部位。前間隔梗死是左前降支動(dòng)脈病變高度特異性的標(biāo)志。II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)孤立的下壁梗死通常提示右冠狀動(dòng)脈或回旋支遠(yuǎn)端病變。近端回旋支病變常引起側(cè)壁(I、 aVL、 V5 和 V6導(dǎo)聯(lián))梗死改變。,心肌梗死,導(dǎo)聯(lián)的解剖關(guān)系 下壁 II、 III 和 aVF導(dǎo)聯(lián) 前壁 V1 to V4 導(dǎo)聯(lián)側(cè)壁 I、 aVL、 V5

18、和 V6 非標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) 右心室 右胸導(dǎo)聯(lián) V1R to V6R 后壁 V7 to V9導(dǎo)聯(lián),心肌梗死,梗死部位的定位,左室心肌梗死定位診斷,右心室梗死,右心室梗死常被忽視,標(biāo)準(zhǔn)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖對右心室損傷不是特別敏感的指標(biāo)。 40%的右心室梗死與下壁梗死有關(guān),也可并發(fā)于前壁梗死,很少為孤立性梗死。12導(dǎo)聯(lián)的心電圖中,下壁梗死伴V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高提示右心室梗死,發(fā)生孤立的V1導(dǎo)聯(lián)ST抬高是

19、很少見的。右胸導(dǎo)聯(lián)診斷右心室梗死更為敏感。最常應(yīng)有的導(dǎo)聯(lián)為V4R(電極被放置在鎖骨中線第5肋間)。下壁梗死患者應(yīng)盡早的記錄右胸導(dǎo)聯(lián),因?yàn)橛倚氖夜K赖腟T段抬高時(shí)間短。,心肌梗死,急性下壁心肌梗死伴右心室梗死,心肌梗死,急性下壁心肌梗死伴右心室梗死,心肌梗死,孤立性的后壁梗死而不伴下壁改變(V1 - V3導(dǎo)聯(lián)ST段下移),心肌梗死,V8和V9后胸導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高,心肌梗死,急性前間壁心肌梗死,,,急性下壁心肌梗死,,,急性廣泛前壁及

20、側(cè)壁心肌梗死,,無并發(fā)癥的左束支阻滯ST-T改變與主波方向相反 (注意V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高),ST段抬高的相關(guān)疾病,急性心肌梗死和左束支阻滯:V5和V6導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高(不適當(dāng)?shù)母淖儯璙2、V3和V4導(dǎo)聯(lián)ST顯著抬高( > 5 mm);III和aVF 導(dǎo)聯(lián)也存在顯著的ST段下移,ST段抬高的相關(guān)疾病,68歲男性患者胸痛伴胸前導(dǎo)聯(lián) ST段下移,ST段抬高的相關(guān)疾病,左束支阻滯患者V1導(dǎo)聯(lián)為“不適當(dāng)?shù)囊恢滦?/p>

21、”(A);左束支阻滯患者V6導(dǎo)聯(lián)存在“不適當(dāng)?shù)囊恢滦浴保˙);左束支阻滯患者V1導(dǎo)聯(lián)“過分適當(dāng)?shù)囊恢滦浴保–),ST段抬高的相關(guān)疾病,同一例患者入院后迅速發(fā)生左束支阻滯 (注意:V3導(dǎo)聯(lián) ST段下移, 這個(gè)是“不適當(dāng)?shù)囊恢滦浴崩樱?ST段抬高的相關(guān)疾病,1)良性的早期復(fù)極化,ST段抬高的相關(guān)疾病,2)左室室壁瘤伴胸前導(dǎo)聯(lián)持續(xù)性的ST段抬高,ST段抬高的相關(guān)疾病,3)急性心包炎存在廣泛ST段抬高和PR段下移(見II導(dǎo)聯(lián)),ST段抬高的相

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