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文檔簡介
1、惡性心律失常的診斷和處理,江寧中醫(yī)院心內(nèi)科 嚴(yán)容,何為心律失常?,指心臟沖動起源頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常。可見于器質(zhì)性心臟病,也可見于無器質(zhì)性心臟病。多為良性,少數(shù)為惡性。,惡性心律失常通常指可引起嚴(yán)重血流動力學(xué)后果的心律失常,包括持續(xù)性室速和室顫。惡性心律失常多發(fā)生于有明確的器質(zhì)性心臟?。ㄈ绻谛牟?、心肌病、心力衰竭等)的患者,無明確器質(zhì)性心臟病證據(jù)或原發(fā)性心電疾病者為極少數(shù) 。復(fù)雜室性心律失常良性30%、潛在惡性
2、65%、惡性5%。,何為惡性心律失常?,惡性心律失常的分類,快心室率型,慢心室率型,①心室率≥230bpm的持續(xù)單形性室速;②心室率逐漸加速的室速或可蛻變?yōu)槭覔浜停蚴翌澸厔菡?;③室速伴?yán)重血流動力學(xué)障礙如暈厥、左心功能不全和低血壓;④多形性(包括長QT綜合征合并的尖端扭轉(zhuǎn)型)室速;⑤室撲和/或室顫起始心律失常即為室撲和/或室顫(如特發(fā)性室顫、Brugada綜合征),臨床表現(xiàn)為阿-斯綜合征發(fā)作 。,①嚴(yán)重室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯;②完全性
3、房室傳導(dǎo)阻滯;③病態(tài)竇房結(jié)綜合征。,,,,,惡性心律失常的發(fā)病因素,各種病因的器質(zhì)性心臟病,如冠狀動脈性、風(fēng)濕性心臟病、心肌?。〝U(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌病和致心律失常性右室心肌病 )、心包炎等;原發(fā)性心電紊亂性疾??;心臟傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)的異常這,如預(yù)激;內(nèi)分泌代謝疾病與電解質(zhì)紊亂,如甲狀腺功能亢進(jìn)、低鉀或高鉀等;藥物的毒性作用,如洋地黃、奎尼丁、吡二丙胺、胺碘酮等抗心律失常藥等;外科手術(shù)和診斷性操作,如胸部手術(shù),尤其是心臟手術(shù),包括
4、麻醉過程,還有心臟插管術(shù)及冠狀動脈造影;其他:急性感染、急性顱內(nèi)病變(如蛛網(wǎng)膜下腔出血)。,臨床表現(xiàn),一、癥狀:根據(jù)心律失常類型的不同,其臨床表現(xiàn)各異。血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室性心動過速:心悸、胸悶、無或有乏力。多形性室速:心悸、胸悶、乏力,發(fā)作性頭暈、重者出現(xiàn)昏厥、休克、甚則猝死。 心室顫動或無脈性室速、室顫 一旦發(fā)生立即出現(xiàn)意識喪失、抽搐等血流動力學(xué)障礙的表現(xiàn),繼之循環(huán)、呼吸停止。二、體征:除基礎(chǔ)病的體征外,根據(jù)心律失
5、常的類型體征不同。血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室性心動過速:心率在100~250bpm,心律可規(guī)則或略不規(guī)則,心尖部第一心音強(qiáng)弱不等并可有心音分裂。 多形性室速:出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙時血壓下降,老年患者可出現(xiàn)意識模糊。心室纖顫或無脈性室速、室顫 患者意識喪失,血壓下降,大動脈搏動和心音消失。,心電圖學(xué)的復(fù)雜程度常超出想象,心內(nèi)科??漆t(yī)生也不見得敢說自己能看懂所有的心電圖。那么,作為一個心電圖知識菜鳥級醫(yī)生,如何面對這種患者呢?,評
6、估主要分三步,第一步判定:是不是立即要命第二步判定:是不是很快要命 第三步判定:是不是應(yīng)該請會診,心律失常緊急處理的總體原則,總體原則,①首先識別糾正血流動力學(xué)障礙血流動力學(xué)不穩(wěn)定時,不應(yīng)苛求完美的診斷流程,追求搶救治療的效率。情況緊急時沒有充足時間來詳細(xì)詢問病史和體檢,應(yīng)邊詢問邊搶救。血流動力學(xué)相對穩(wěn)定者,可根據(jù)心電圖的特點、結(jié)合病史及體檢進(jìn)行診斷及鑒別診斷,選擇相應(yīng)治療措施。②基礎(chǔ)疾病和誘因的治療基礎(chǔ)疾病和心功能狀態(tài)與心
7、律失常的發(fā)生關(guān)系密切。伴有嚴(yán)重心衰、急性心肌梗死所致的惡性心律失常,隨著心功能的好轉(zhuǎn)或血運(yùn)重建,心律失常也隨之控制。因此,在心律失常緊急救治的同時不可忽略基礎(chǔ)疾病的治療和相關(guān)病因的糾正。某些誘因也可直接導(dǎo)致心律失常,如低血鉀、甲亢等,糾正誘因后,心律失常得到控制。,總體原則,③衡量效益與風(fēng)險比對危及生命的心律失常應(yīng)采取積極措施進(jìn)行控制,追求抗心律失常治療的有效性,挽救生命。對非威脅生命的心律失常處理,需要更多地考慮治療措施的安全性
8、,過度治療反而可導(dǎo)致新的風(fēng)險。④對心律失常本身的處理終止心律失常:若心律失常本身造成嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙,終止心律失常就成為了首要和立即的任務(wù)。有些心律失??稍斐苫颊卟豢赡褪艿陌Y狀,也可采取終止措施。改善癥狀:有些心律失常不容易立刻終止,但快速的心室率會使血流動力學(xué)狀態(tài)惡化或伴有明顯癥狀,減慢心室率可穩(wěn)定病情,緩解癥狀。⑤正確處理治療矛盾在心律失常緊急處理時經(jīng)常遇到治療矛盾,應(yīng)權(quán)衡利弊。,心律失常急診處理流程,心律失常本身的處
9、理,(一)病史采集和體檢要突出重點 既往有無心臟?。考韧袩o類似發(fā)作?本次發(fā)作的時間?體檢集中于判定有無血流動力學(xué)障礙:血壓,意識,胸痛,心衰。(二)心電圖判讀 心率快慢;心律是否規(guī)整;QRS波時限寬窄;QRS波群形態(tài)是單形還是多形;QT間期是否延長;P、QRS波是否相關(guān)。(三)終止心律失常 若心律失常本身造成嚴(yán)重的血液動力學(xué)障礙,終止心律失常是首要任務(wù)。有些心律失??稍斐苫颊卟豢赡褪艿陌Y狀,也需采取終止
10、措施。(四)改善癥狀 有些心律失常不容易立刻自行終止,但快速心室率會使血液動力學(xué)狀態(tài)惡化或伴有明顯癥狀,減慢心室率可穩(wěn)定病情,緩解癥狀。,惡性心律失常的治療對策,積極治療基礎(chǔ)心臟?。ㄐ募」K雷畛R姡?,糾正和預(yù)防誘發(fā)或觸發(fā)因素。盡快終止心律失常發(fā)作,建立穩(wěn)定的竇性心律和穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)。積極持久的藥物和非藥物干預(yù),防止心律失常再發(fā)或降低猝死率。,認(rèn)識幾種惡性心律失常,一、室性心動過速二、尖端扭轉(zhuǎn)型室速三、心室撲動、心
11、室顫動四、預(yù)激合并房顫五、嚴(yán)重室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯;完全性房室傳導(dǎo)阻滯;病態(tài)竇房結(jié)綜合征。,室性心動過速,寬QRS波心動過速 概述 頻率超過100次/min,QRS寬度超過120ms。以室速最為常見,也可見于室上性心律失常伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、束支或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。診治要點 ①首先判斷血流動力學(xué)狀態(tài)。若不穩(wěn)定,即使不能明確類型,也可直接同步電復(fù)律。②血流動力學(xué)穩(wěn)定者,可詢問病史,查閱可及的既往病歷材料,了解既往發(fā)作情況、診斷和治療措
12、施。③通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖和(或)食管心電圖尋找室房分離的證據(jù)。④血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速若明確為室上速,按室上速處理。⑤若考慮室速,或未能明確心律失常分型,按室速處理。,室性心動過速 -----單形性室性心動過速(單形室速),概述 起源于希氏束以下水平的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)或心室肌快速性心律失常。 心電圖出現(xiàn)寬大畸形的QRS波,波形在同一導(dǎo)聯(lián)中一致,T波方向與主波方向相反,節(jié)律在120次分以上。根據(jù)室速的發(fā)作情況,分為持
13、續(xù)單形室速(發(fā)作>30秒或不到30秒因血流動力學(xué)不穩(wěn)定必須終止)和非持續(xù)單形室速(不符和上述持續(xù)室速的定義)。,單形室速,診治建議,有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)非持續(xù)性單形室速:①針對病因和誘因治療,即治療器質(zhì)性心臟病和糾正如心肌缺血、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因。在此基礎(chǔ)上,若無禁忌癥,可以應(yīng)用β-阻滯劑。②對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁,癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥,預(yù)防或減少發(fā)作。,持續(xù)性單形室速
14、:,①治療基礎(chǔ)心臟病、誘因,常見的誘發(fā)因素包括心肌缺血、心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。合并心肌缺血的患者必要時可考慮行主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)和急診再灌注治療。②有血流動力學(xué)障礙者應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。復(fù)律能量可從雙相波100J,單相波150J開始,無效應(yīng)立即進(jìn)行重復(fù)電復(fù)律,電量可增加至雙相波200J,單相波360J。③血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速也可首先使用抗心律失常藥。也可使用電復(fù)律。④靜脈胺碘酮應(yīng)用的劑量、持續(xù)時間因
15、人因病情而異。靜脈胺碘酮應(yīng)用時間一般為3~4天。 ⑤在患者可以口服的情況下可于靜脈使用的當(dāng)天開始,胺碘酮起始劑量200mg/次,每日三次。⑥注意監(jiān)測靜脈胺碘酮的副作用。最好使用中心靜脈。靜脈推注避免過快,減少低血壓的發(fā)生。每日復(fù)查肝功能,以防出現(xiàn)肝臟損害。,無器質(zhì)性心臟病合并的單形室速:亦稱特發(fā)性室速,較少見。終止室速方法同上。終止后應(yīng)建議患者行射頻消融術(shù)。,持續(xù)單形性VT(或診斷不明的寬QRS心動過速)終止發(fā)作的處理流程,室性心動
16、過速 -----多形性室性心動過速(多形室速),指QRS形態(tài)在任一心電圖導(dǎo)聯(lián)上不斷變化,節(jié)律不規(guī)則的室性心動過速,頻率100~250次/min。常見于器質(zhì)性心臟病,可蛻變?yōu)槭覔浠蚴翌?,造成?yán)重血流動力學(xué)障礙。根據(jù)有否QT間期延長,分為QT間期延長的多形性室速(尖端扭轉(zhuǎn)性室速,TdP)、正常QT間期的多形性室速和短QT間期多形性室速。不同的類型多形室速的搶救治療措施完全不同。,多型室速,多形性室性心動過速處理流程圖,,尖端扭轉(zhuǎn)型室速
17、(TdP),臨床特點 尖端扭轉(zhuǎn)型室速是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常,發(fā)作時呈室性心動過速特征,QRS波的尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn),典型者多伴有QT間期延長。其發(fā)生機(jī)理與折返有關(guān),因心肌細(xì)胞傳導(dǎo)緩慢、心室復(fù)極不一致引起。常反復(fù)發(fā)作,易致昏厥,可發(fā)展為室顫致死。常見病因為各種原因所致的QT間期延長綜合征、嚴(yán)重的心肌缺血或其他心肌病變、使用延長心肌復(fù)極藥物(如奎尼丁、普魯卡因酰胺、胺碘酮等)以及電解質(zhì)紊亂(如低鉀、低鎂)。,心電圖特點 基礎(chǔ)心律時
18、QT延長、T波寬大、U波明顯、TU融合。室速常由長間歇后舒張早期室早(RonT)誘發(fā)。室速發(fā)作時心室率多在200次/分,寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向,每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn),翻向?qū)?cè) 。,尖端扭轉(zhuǎn)型室速(TdP),多形性室性心動過速處理流程,獲得性LQTs多形室速的處理流程,心室撲動、心室顫動(VF.Ff) 、無脈性室速,臨床特點 心室撲動與顫動是急診急救中最危重的心律失常,如
19、處理不及時或處理不當(dāng)可使患者在短時間內(nèi)致命,故又稱為臨終心律。發(fā)生室撲與室顫時,心臟失去排血功能,患者有暈厥及阿斯綜合征表現(xiàn)。 患者表現(xiàn)為突然意識喪失,抽搐。聽診心音及脈搏消失,血壓測不到,呼吸呈嘆息樣,繼之呼吸停止,是心臟驟停一種常見形式 。,心電圖特點 1. 心室撲動 無正常QRS-T波群,代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動,頻率多在200-250次/分,室撲常為暫時性,大多數(shù)轉(zhuǎn)為室顫,是室顫的前奏。室撲與室速的辨認(rèn)在
20、于后者QRS與T波能分開,波間有等電位線且QRS時限不如室撲寬,2. 心室顫動 心電圖表現(xiàn)為形狀不同、大小各異、極不勻齊的快速頻率波形,頻率多在250—500次/分。根據(jù)室顫波振幅可分為粗顫型(室顫波幅≥0.5mV)和細(xì)顫型(室顫波幅<0.2mV預(yù)示病人存活機(jī)會極小,往往是臨終前改變。室顫與室撲的識別在于前者波形及節(jié)律完全不規(guī)則,且電壓較小。,室 顫,,3.無脈性室速 無脈性室速指快速致命性室性心動過速不能啟動心
21、臟機(jī)械收縮,也有心室率減慢,心電-機(jī)械分離,心排血量為零或接近為零。,室 速,,心室撲動、心室顫動/無脈性室速治療建議:,①院外無目擊者的室顫/室撲,無脈性室速患者處理:急救人員到達(dá)現(xiàn)場應(yīng)立即進(jìn)行初級心肺復(fù)蘇(CPR),包括胸外按壓、開通氣道、救生通氣、電復(fù)律。院內(nèi)有目擊者的室顫和無脈室速患者的處理:電復(fù)律。②盡早電除顫。一旦取得除顫器,應(yīng)立即以予最大能量(雙相波200J,單相波除顫器360J)非同步直流電復(fù)律,除顫后立即重新恢復(fù)
22、CPR,直至5個周期的按壓與通氣后核實心律,確定是否需要再次除顫。③CPR和早除顫是首要任務(wù),第二位才是用藥。④腎上腺素:當(dāng)至少1次除顫和2分鐘CPR后室顫/無脈室速仍持續(xù)時,可給予靜脈應(yīng)用腎上腺素,1mg/次,每3-5 min重復(fù)一次。,心室顫動/無脈性室速治療建議:,⑤胺碘酮:對CPR、除顫和腎上腺素治療無效時,在持續(xù)CPR下給予胺碘酮300mg快速靜注。如果循環(huán)未恢復(fù),應(yīng)再次以最大電量除顫。如循環(huán)仍未恢復(fù),可再追加一次胺碘酮,
23、150mg快速靜注。⑥利多卡因:如果沒有或不能用胺碘酮,可用利多卡因,初始劑量為1~1.5mg/kg 靜注。如果室顫/無脈室速持續(xù), 每隔5-10min后可再用0.5~0.75 mg/kg 靜注,直到最大量為3 mg/kg。⑦硫酸鎂:心臟驟停為TdP時,給予硫酸鎂,1~2克。其他心律失常不推薦用硫酸鎂。⑧室顫或室速終止后,應(yīng)采用心肺復(fù)蘇指南中復(fù)蘇后處理的措施維持患者的穩(wěn)定,并對心臟驟停的可逆原因及因素進(jìn)行處理,包括糾正組織缺氧、電
24、解質(zhì)紊亂、機(jī)械因素及血容量不足。⑤室顫/或無脈搏室速VT終止后,一般需要靜脈胺碘酮維持。,室性心律失常病情評估,是否需要對心律失常本身進(jìn)行治療,主要依據(jù)對 心律失常危害性的估計??蓮囊韵氯矫孢M(jìn)行評估: 1. 血流動力學(xué)影響; 2. 是否有引起更嚴(yán)重心律失常的可能性; 3. 心律失常持續(xù)時間和心功能狀態(tài)。,持續(xù)室性心動過速的原因,持續(xù)性單形VT 與室壁運(yùn)動異常有關(guān):MI,擴(kuò)張型心肌病
25、,右室發(fā)育不良, 心肌腫瘤,先心術(shù)后,硬皮病?!≌P墓δ埽禾匕l(fā)性VT,BBR,地高辛中毒,電解質(zhì)紊亂。多形VT QT延長:獲得性和先天性長QT 正常QT:AMI,急性心肌炎,由單形VT轉(zhuǎn)變而來,肥厚性心肌病,擴(kuò)張型心肌病,主狹等。心室撲動 極快單形VT,嚴(yán)重心肌缺血,高K,藥物,特發(fā)性室顫, BrugadaSyn等。,處理方法,1、藥物法 2、非藥物法 (電復(fù)律,,AICD,RFCA及外科手術(shù)),預(yù)激綜合
26、征合并房顫與房撲,概述:由于旁路的不應(yīng)期短,合并預(yù)激綜合征的房顫或房撲可以經(jīng)旁路前傳而造成非常快的心室率,患者出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀,少數(shù)患者還可誘發(fā)嚴(yán)重室性心律失常。 心電圖可見快速的旁路下傳的寬QRS波,伴有極快的心室率,可超過200次/分。此種房顫或房撲應(yīng)予電復(fù)律。處理要點:①由于預(yù)激綜合征合并房顫或房撲血流動力學(xué)常不穩(wěn)定,因此應(yīng)行同步電復(fù)律。②預(yù)激綜合征合并房顫、房撲藥物治療效果一般不理想??梢允褂闷樟_帕酮或胺碘酮。但若應(yīng)
27、用一種藥物后效果不好,不推薦序貫使用其他藥物或聯(lián)合用藥,而應(yīng)使用電復(fù)律。 ③復(fù)律后應(yīng)建議射頻消融治療。 ④禁用洋地黃、β阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑。,女性,18歲,心慌8小時,推心律平后,心室顫動,非同步除顫(雙向200J/單向360J) CPR。,心室電風(fēng)暴(ventricular electrical storm, VES),是由于心室電活動極度不穩(wěn)定所導(dǎo)致的最危重的惡性心律失常,是心臟性猝死(SCD)的重要機(jī)制。2006
28、ACC/AHA/ESC將其定義為:24h內(nèi)自發(fā)的VT/VF≥2次,需緊急處理(通常需電復(fù)律/除顫)的臨床綜合癥。因為其本質(zhì)主要是由于交感神經(jīng)過度激活所導(dǎo)致的惡性心律失常,故又稱為交感風(fēng)暴,兒茶酚胺風(fēng)暴等。 不間斷VT/VF:是指復(fù)律后僅維持幾個竇性搏動,然后又繼續(xù)發(fā)作,呈VT/VF持續(xù)狀態(tài)。,VES的病因和促發(fā)因素,病因:各種器質(zhì)性心臟?。ㄓ绕涫枪谛牟。?非器質(zhì)性心臟病
29、遺傳性心律失常促發(fā)因素:心肌缺血(最常見) 電解質(zhì)紊亂,急性心衰 藥物影響(抗心律失常藥,精神科藥,利尿劑) 自主神經(jīng)的影響,處于應(yīng)急狀態(tài)。,VES預(yù)警信號,⑴.異常的J波,J波抬高、增寬。⑵.ST段抬高呈巨R型或墓碑型。⑶.T波異常高尖。⑷.T波電交替。⑸.T波呈瀑布樣。⑹.異常增高的U
30、波。⑺.極短聯(lián)律間期的室早,聯(lián)律間期≤300ms。,VES心電圖特征,在VES之前常有竇性心率加速,提示交感激活。室性早搏:多為VES的先兆,可呈各種形態(tài)和頻度,短聯(lián)律間期,室早的ST段抬高呈巨R型,預(yù)示早搏可能來自缺血損傷區(qū),這種早搏特別兇險,隨后常引發(fā)VF/VT。VF/VT的特點:反復(fù)不間斷,VT的頻率極快(250—350/min),VT/VF出現(xiàn)前后多伴1-2種預(yù)警信號。,心室電風(fēng)暴的處理,一. ß-阻滯劑&
31、#223;-受體阻滯劑對心肌缺血誘發(fā)的VT/VF的預(yù)防作用,已被大量偱證醫(yī)學(xué)證據(jù)所證實。指南指出,ß-受體阻滯劑是安全有效的抗心律失常藥物,多形性室速風(fēng)暴應(yīng)靜注ß-受體阻滯劑。可能機(jī)制:對抗交感興奮,降低心肌耗氧,提高室顫閾(升高60%--80%),穩(wěn)定膜電位。,心室電風(fēng)暴的處理,二.胺碘酮對VES的治療胺碘酮能有效抑制復(fù)發(fā)性VT/VF。指南指出,由急性心肌缺血引起的不間斷性VT, 多形VT,及非復(fù)極異常引起
32、的多形VT, 推薦胺碘酮治療,對VES可接受胺碘酮和ß-阻滯劑聯(lián)合治療??赡軝C(jī)制: 阻滯外向鉀電流,阻滯鈉通道(需較大的瞬間劑量),較弱的鈣通道阻滯作用,及αβ受體阻滯作用。,室性心律失常應(yīng)綜合性治療,?-阻滯 ?-阻滯劑溶栓 ACEIPCI 室律
33、失常基質(zhì) 室律失常誘因 ARBACEI AldosteroneARB
34、 K+,Mg2+RECA RFCA I, III類AAD
35、 胺碘酮 RFCA 室速/室顫,,,,,,,,,,電生理變化,嚴(yán)重的緩慢型心律失常,(一) 臨床特點 嚴(yán)重的
36、緩慢型心律失常主要包括急性竇房結(jié)功能不全、竇房阻滯、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。這類心律失常往往對患者血流動力學(xué)產(chǎn)生明顯影響,病人可感頭暈、乏力、胸悶、心悸、黑蒙,有可能發(fā)生阿斯綜合征,甚至猝死。II度房室傳導(dǎo)阻滯聽診可有心音和脈搏脫落,或心率緩慢(30-40次/分),第一心音強(qiáng)弱不等,偶聞大炮音。,(二)心電圖特點 1.竇房阻滯 Ⅱ度竇房阻滯系在規(guī)律的竇性心律中突然出現(xiàn)一個漏搏間歇,這一長間歇恰等于
37、正常竇性P-P的倍數(shù),比稱Morbiz Ⅱ型;另一種竇房傳導(dǎo)逐漸延緩,直到出現(xiàn)一次漏搏,由于每次竇房傳導(dǎo)時間增量遞減,故P-P間隔反而逐漸縮短,于出現(xiàn)漏搏后又突然增長(文氏現(xiàn)象),稱為Morbiz I型。Ⅲ度竇房阻滯表現(xiàn)為較正常P-P間期顯著長的間期內(nèi)無P波發(fā)生,或P-QRS均不出現(xiàn),長的P-P間期與基本的竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系,其與竇性靜止較難鑒別。,2.Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯 又稱Morbiz Ⅱ型,表現(xiàn)為P-R間期恒定(正常或
38、延長),幾個P波之后脫落一個ORS波,呈3:2、 4:3等傳導(dǎo)阻滯。Ⅱ度Ⅱ型易發(fā)展成Ⅲ度。,3.高度房室傳導(dǎo)阻滯 連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的ORS波群脫漏者稱之,例如3:1、4:1房室傳導(dǎo)阻滯。,4.Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯,P波與ORS波無固定關(guān)系,P-P間期相等,房率高于室率,ORS波群于室率,ORS波群形態(tài)取決于起搏點部位,頻率20-40次/分。心房顫動時,如果心室律慢而絕對規(guī)則,即為房顫合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯
39、。,緩慢性心律失常的診治建議:,①若心動過緩造成血流動力學(xué)障礙,如低血壓,心絞痛,心衰加重,暈厥前兆或暈厥等,需要緊急處理。②無灌注的緩慢性心律失常(如心室停搏或無脈性電活動)往往是疾病終末期的表現(xiàn),可造成的心臟驟停,應(yīng)實施心肺復(fù)蘇。③藥物治療:首選阿托品,起始劑量為0.5mg靜脈注射,必要時重復(fù),總量不超過3.0mg。二線藥物包括腎上腺素、異丙腎上腺素和多巴胺。腎上腺素在阿托品或起搏無效時可以使用,起始劑量為2-10μg/kg/m
40、in,根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量;異丙腎上腺素,2-10μg /min靜脈輸注,根據(jù)心率和心律反應(yīng)調(diào)速;多巴胺2-10μg/kg/min,可以單獨使用,也可以和腎上腺素合用。注意當(dāng)合并急性心肌缺血或心肌梗死時應(yīng)用上述藥物可導(dǎo)致心肌耗氧量增加,加重心肌缺血,產(chǎn)生新的快速心律失常。④起搏治療:對有血流動力學(xué)障礙但仍有脈搏的心動過緩,應(yīng)盡早實行起搏治療。⑤積極尋找并治療可逆性誘因,包括肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、低血容量、低氧、心包填塞、張力
41、性氣胸、酸中毒、藥物過量、體溫過低、和高鉀血癥等。,臨時心臟起搏器適應(yīng)癥,急性前壁心梗合并Ⅲ度A-VB,Ⅱ度Ⅱ型A-VB或新近發(fā)生的雙束支阻滯,即使無心動過緩的癥狀,也應(yīng)立即預(yù)防性安裝臨時起搏。急性下壁心梗伴有癥狀性Ⅲ度、Ⅱ度A-VB重度心動過緩或雖無心動過緩但心電圖示雙束支阻滯、不完全三束支阻滯,將要接受全身麻醉及大手術(shù)者,應(yīng)預(yù)防性安裝臨時起搏。,臨時心臟起搏器,臨時起搏類型臨時起搏方法臨時起搏的安放 起搏閾值一般應(yīng)小于1m
42、A 起搏輸出電壓通常為閾值的2-3倍 起搏頻率 心室起搏感知閾值一般設(shè)為2-5MV臨時起搏器放置后的護(hù)理 心電監(jiān)護(hù) 觀察起搏與感知功能是否正常 固定 護(hù)理 換敷料 避免使用抗凝劑 防治感染,心臟驟停,心臟驟停包含心室顫動、無脈性室速、無脈性電活動(PEA)和心臟停搏(心室停搏)四種心律失常。搶救成功的關(guān)鍵是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和盡早除顫,其他高級心血管生命支持(ACLS)和復(fù)蘇后管理措施,目前尚無證據(jù)可以改善預(yù)后。心
43、臟驟停搶救的措施包括:啟動CPR并持續(xù)進(jìn)行;給氧,監(jiān)測;核實心律;電擊(最大電量);繼續(xù)心肺復(fù)蘇;藥物:靜脈或骨內(nèi)途徑,腎上腺素每3~5分鐘1次,頑固性室速室顫用胺碘酮;氣管插管;治療可逆原因。其中,CPR和電擊是基本措施,不應(yīng)受到其他措施的影響。室顫/無脈性室速首選胺碘酮,利多卡因也可使用(未確定類)。若為扭轉(zhuǎn)型室速,考慮使用鎂劑。非QT間期延長的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂。,簡 單 總 結(jié),惡性心律失常的治療對策,積極治
44、療基礎(chǔ)心臟?。ㄐ募」K雷畛R姡?,糾正和預(yù)防誘發(fā)或觸發(fā)因素盡快終止心律失常發(fā)作,建立穩(wěn)定的竇性心律和穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)積極持久的藥物和非藥物干預(yù),防止心律失常再發(fā),惡性心律失常的治療方法,藥物治療非藥物治療射頻消融電復(fù)律起搏器治療ICD外科手術(shù)治療,,藥物治療,目的:終止心律失常減少心律失常的發(fā)生,減輕癥狀減少心律失常的發(fā)生,改善預(yù)后適應(yīng)癥:快速心律失常無血流動力學(xué)障礙緩慢心律失常的臨時心臟起搏使用,射頻消融
45、,適應(yīng)癥適用于折返性及異位起搏點引起的各種心動過速或早搏優(yōu)點根治某些心律失常缺點技術(shù)要求高費(fèi)用較貴,電復(fù)律,包括同步電復(fù)律和非同步電復(fù)律適用于伴隨有血流動力學(xué)障礙的患者適用于需要恢復(fù)竇性心律者同步電復(fù)律適用于房撲、房顫、室上速和室速能量選擇為100-200J非同步電復(fù)律適用于室顫能量選擇為200-360J,心臟電復(fù)律指在嚴(yán)重快速型心律失常時,用外加的高能量脈沖電流通過心臟,使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時除極
46、,造成心臟短暫的電活動停止,然后由最高自律性的起搏點(通常為竇房結(jié))重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過程。在心室顫動時的電復(fù)律治療也常被稱為電擊除顫。,起搏器治療,適應(yīng)癥緩慢心律引起血流動力學(xué)障礙者優(yōu)點部分或全部替代心臟自身的起搏功能缺點只有少數(shù)醫(yī)生掌握此技術(shù)價格較貴患者生活中的一些不便,抗心律失常藥物的使用,5mg(1-2mg/min, IV),間隔5分鐘,5mg(1-2mg/min, IV),,,,5mg(1-2mg/min,
47、IV),間隔5分鐘,倍他樂克注射液,靜注抗心律失常藥物的方法和特點,異搏定 心律平 腺苷 柯達(dá)隆 利多卡因 硫酸鎂 合心爽 艾司洛爾劑量 5—10mg 1-1.5mg/k 6-12mg 3mg/k 50-100mg 1-2g 10—15mg 0.5mg/
48、/k 給藥時間 5-10min 5-10min Bolus 5—10mi 5min 1—2min 5-10min 1min 間隔時間 30min 10min 2—3min 5—10min 5--10min
49、 ------ ------- ------起效時間 8min 8min 10—30S 15----30min- 15—30min -------- 30min 4min
50、 2H 后下降 若無效,再給負(fù)荷
51、 以較高量維持維持量 0.1mg/min 1—1.5mg/min ------ 0.5—1mg/min 1—4mg/min 1—4g/H 10—15 mg/H 50---
52、 300µg/kg/min總量 <15mg 350mg <18mg(Si)
53、<1200mg(24h) < 300mg/h 4g ------ ------T1/2 2h 5—8h S 數(shù)小時內(nèi) 15—30min ------ 3.5h(腎) 9min
54、 付作用 +++ +++ ----- 0 +--++ 0 + ++,,,,抗心律失常聯(lián)合用藥,沒有一個固定的規(guī)則界定怎樣聯(lián)合用藥,基本是經(jīng)驗一般認(rèn)為: ——同類藥最好不要聯(lián)合,如利多卡
55、因與美西律 ——具有協(xié)同副作用的不要聯(lián)合,如奎尼丁與胺碘酮 ——聯(lián)合用藥不要對心功能造成抑制,抗心律失常聯(lián)合用藥,靜脈胺碘酮和利多卡因,不必特別考慮減少每種藥的劑量頑固室性心律失常常有精神的高度緊張,交感神經(jīng)興奮,聯(lián)合使用β-阻滯劑往往能達(dá)到出其不意的效果β-阻滯劑可以口服,也可以靜脈使用 ——聯(lián)合靜脈胺碘酮和艾司洛爾,后者半衰期非常短,起效和停藥都很方便 ——長期口服中,聯(lián)合胺碘酮和β阻滯劑者很常用,抗心律
56、失常聯(lián)合用藥,聯(lián)合用藥要避免副作用關(guān)于用藥后心動過緩: ——胺碘酮和β-阻滯劑聯(lián)合,經(jīng)過一段時間,患者都會出現(xiàn)一定程度的心動過緩。 ——是否一定要停藥或減量,取決于患者的主要矛盾。 ——如果心動過緩沒有明顯的癥狀,不誘發(fā)心功能不全,權(quán)衡發(fā)生室速和心動過緩的風(fēng)險效益比,就應(yīng)保持原有治療并密切觀察。,常用抗心失常藥物使用時注意事項,異搏定:1、禁止與心得安類合用?! ?、有SSS,A-VB,心功能不全慎用或不用。
57、 3、WPW合并AF或VRT伴AP前傳者禁用 心律平 :1、老年人可引起循環(huán)抑制,低血壓。 2、心功能不全者慎用,加重傳導(dǎo)阻滯,但僅為異搏 定1/100。 3、部分房顫患者使用后在復(fù)律之前心室率反加快。 可達(dá)隆: 1、靜脈藥濃度<2mg/ml,以防靜脈炎.大靜脈較少發(fā)
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