惡性心律失常急診藥物治療

1、流行病學,約2%的急診病人主訴有心動過速。其中窄QRS心動過速占90%以上（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%）。寬QRS心動過速約占10%，其中超過半數(shù)以上為VT。,所有急診心律失常病人除非在非常危險情況下，均應完成12導聯(lián)心電圖和長條記錄。 建立靜脈通道 完成基本實驗室檢查：電解質(zhì)、酶學、腎功能和血常規(guī),大部分病人能夠在急診終止心律失常，經(jīng)過短期觀察后出院。因此，心律失常的急診處理原則應該明確，同時應該發(fā)現(xiàn)潛在的

2、危險情況。盡管我們最關注是心律失常，但應該注意：醫(yī)生處理的不是心律失常本身而是病人。心動過速可能由心源性、肺源性以及代謝疾病等引起，治療的目標是疾病本身而非心動過速。,一、房顫/房撲,房撲與房顫的基礎病因,治療以臨床評估為基礎，側重于4方面：緊急治療不穩(wěn)定的病人?？刂菩穆剩河脺p慢AVN傳導速度的藥物。轉(zhuǎn)復心律：有適應癥并且非常緊急，可用藥物或電復律。如有必要進行抗凝治療。,房顫/房撲治療,主要問題與考慮的因素,病人的心臟情況

3、如何？心臟功能正常or受損？病人有無預激綜合征？房顫持續(xù)時間有多長？能否準確推算發(fā)病時間？持續(xù)時間＞or＜48h？是否需要抗凝治療？是否需要電復律？藥物復律是否會增加發(fā)生栓塞的危險？心率是否太快？,控制心率1,正常心功能：鈣通道阻滯劑（Ⅰ類）、β阻滯劑（Ⅰ類）心功能受損（射血分數(shù)＜40%或存在充血性心衰）：地高辛（Ⅱb）地爾硫卓（Ⅱb）胺碘酮（Ⅱb）,控制心率2,WPW：正常心功能：直流電復律或首選下列之一種：胺碘酮（Ⅱb）

4、、氟卡尼（Ⅱb）、普魯卡因胺（Ⅱb）、普羅帕酮（Ⅱb）、索他洛爾（Ⅱb），腺苷、鈣通道阻滯劑、β阻滯劑、地高辛（Ⅲ類）可能有害心功能受損（EF＜40%或存在充血性心衰）：直流電復律或胺碘酮（Ⅱb）,轉(zhuǎn)復心律1,持續(xù)時間＜48h正常心功能：直流電復律or僅用下列之一 胺碘酮（Ⅱa）、Ibutilide（Ⅱa）、氟卡尼（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）、普羅帕酮（Ⅱa）心功能受損：直流電復律或胺碘酮（Ⅱb）,轉(zhuǎn)復心律2,持續(xù)時間＞48h

5、或不確定時間正常心功能：不考慮直流電復律 注意：除非已經(jīng)適當?shù)目鼓?，應用藥物或電轉(zhuǎn)復可發(fā)生血栓栓塞，而且應用抗心律失常藥物需特別謹慎?？裳舆t轉(zhuǎn)復：抗凝至適當程度3w后轉(zhuǎn)復，繼之抗凝至少4w。早期轉(zhuǎn)復：即刻給予肝素，經(jīng)食道超聲排除房內(nèi)血栓后24h內(nèi)轉(zhuǎn)復，然后抗凝至少4w。,轉(zhuǎn)復心律3,持續(xù)時間＞48h或不確定時間心功能受損：如上進行抗凝治療后直流電轉(zhuǎn)復,轉(zhuǎn)復心律4,WPW：持續(xù)時間＜48h：直流電復律或首選下列之一種胺碘酮

6、（Ⅱb）氟卡尼（Ⅱb）普魯卡因胺（Ⅱb）普羅帕酮（Ⅱb）索他洛爾（Ⅱb）， 腺苷、鈣通道阻滯劑、β阻滯劑、地高辛（Ⅲ類）可能有害。持續(xù)時間＞48h或不確定時間：如上進行抗凝治療后直流電轉(zhuǎn)復。,二、窄QRS心動過速,通過下列方法試圖確立診斷：12導ECG、臨床表現(xiàn)、刺激迷走神經(jīng)手法、腺苷通過上述方法獲得以下診斷交界性心動過速異位或多源房性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）,12導ECG食管導聯(lián)ECG臨床信息,室上速

7、,DC普魯卡因胺胺碘酮,穩(wěn)定的室速,未知類型的寬QRS心動過速,DC胺碘酮,EF＜40%或存在充血性心衰,,,,,心功能代償,,,,交界性心動過速,心功能代償不用直流電復律胺碘酮β阻滯劑鈣通道阻滯,EF＜40%或存在充血性心衰不用直流電復律胺碘酮,異位或多源房性心動過速,心功能代償不用直流電復律鈣通道阻滯β阻滯劑胺碘酮,EF＜40%或存在充血性心衰不用直流電復律胺碘酮 地爾硫卓,陣發(fā)性室上性心動過速,心

8、功能代償鈣通道阻滯劑β阻滯劑地高辛直流電復律可考慮：普魯卡因胺、胺碘酮、索他洛爾,EF＜40%或存在充血性心衰不用直流電復律地高辛胺碘酮地爾硫卓,★ 選擇藥物的先后順序,★,★,寬QRS診斷方法,寬QRS心動過速（WCT）主要原因,SVT伴束支阻滯15～20%,VT80%,SVT經(jīng)旁道前傳1～5%,,,,ECG長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VA分離,,,,,尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TDP),QRS波形態(tài)振幅不斷改變，約3-5次心搏

9、扭轉(zhuǎn)其波峰方向。該型室速常發(fā)生于長Q-T綜合征,有先天性和獲得性,后者見于服用奎尼丁或胺碘酮所致QT延長,,,Brugada綜合征,心電圖表現(xiàn)為右束支阻滯及V1～3導聯(lián)的ST段上抬。,1991年，比利時學者Brugada根據(jù)WCT圖形特征提出分步式診斷標準。診斷敏感性98.7%，特異性96.5%,所有胸前導聯(lián)上無RS波形,任一胸前導聯(lián)上QRS波起始至S波最低點是否＞100ms,有無室房分離（QRS波多于P波）,V1和/或V6上有無符合

10、VT的圖形*,SVT伴束支阻滯,,,,,,VT,,,,否,否,否,否,是,是,是,是,寬QRS心動過速的緊急處理,血流動力學不穩(wěn)定：立即直流電復律診斷明確的SVT按窄QRS心動過速處理血流動力學穩(wěn)定：普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮（尤其在左室功能不全、心衰）,三、室顫與無脈性VT,即快速啟動5環(huán)生存鏈：先行胸外按壓（C），再行保持氣道通暢（A）和人工呼吸（B）的操作。,四、病態(tài)竇房結綜合征（SSS）,病態(tài)竇房結綜合征(sick s

11、inus syndrome)簡稱病竇，是由竇房結病變導致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)，以緩慢心律失常為主要表現(xiàn)，部分伴有快速房性心律失常稱為慢-快綜合征（bradycardia-tachycardia syndrome）,,五、急診抗心律失常藥物及治療,胺碘酮(Amiodarone),治療各種心律失常主流地位?？勺饔糜阝c、鉀和鈣通道，阻滯α和β受體。對快速房性心律失常伴嚴重左室功能不全者，使用洋地黃無效時，使用胺碘酮控制心室率

12、（Ⅱb） 。對心臟停搏，或持續(xù)性VT或VF患者，在電除顫和使用腎上腺素后，使用胺碘酮（Ⅱb） 。如患者有心功能不全、射血分數(shù)小于０.40或有充血性心衰征象時，首選胺碘酮。可控制血流動力學穩(wěn)定的VT、多形性VT和不明起源的多種復雜心動過速（Ⅱb） 。,給藥方法與不良反應,通過改變旁路傳導而治療室上速。（左室功能正常Ⅱa，左室功能異常Ⅱb ）控制預激房性心律失常伴旁路傳導的快室率（Ⅱb） 。 為先靜推負荷量150 mg /10 m

13、in （3～5mg／kg） ，后按1 mg～1.5mg /min持續(xù)靜滴6小時，以后根據(jù)病情逐漸減量至再減至0.5 mg/min。對再發(fā)或持續(xù)性心律失常，必要時可以重復給藥150 mg。每日最大劑量不超過2 g。作用更強，致心律失常的可能性更小。不良反應是低血壓和心動過緩。預防的方法減慢給藥速度，補液，給予加壓素、改變時相劑或臨時起搏。,鈣通道阻滯劑,可減慢房室結傳導并延長其不應期，終止房室結折返性心律失常。對AF、房撲或頻發(fā)房

14、早患者，可控制心室率，左室特發(fā)性室速，部分流出道室速，心臟外科手術中難治性嚴重室性心律失常。對嚴重左心功能不全者，可導致心功能惡化。禁忌癥 器質(zhì)性心臟病的室速 旁路參與的室速。,鈣拮抗劑,維拉帕米、異搏定（verapamil）：有效終止窄QRS波形的PSVT，控制房顫和房撲時心室率。初始劑量為 2.5~5.0 mg，稀釋10-20ml液體3-5分鐘靜推，隔10-15分重復，一般可用3次。 不能用于左室功能受損

15、或有心衰的患者。地爾硫卓、硫氮卓酮（Diltiazem）：終止窄QRS波形的PSVT時，0.25 mg/kg，用于控制房顫和房撲的心室率，5~15 mg/h靜滴。但靜注地爾硫卓應監(jiān)測血壓。,β受體阻滯劑,用于所有懷疑為心肌梗死或高危的不穩(wěn)定型心絞痛患者；降低VF的發(fā)生率；氨酰心安、倍他樂克和普萘洛爾5 mg，緩慢靜注(5分鐘以上)，觀察10分鐘，如患者能夠耐受，可再給5 mg緩慢靜注(5分鐘以上)，而后每12小時口服50 mg。

16、作為溶栓的輔助性藥物，減少致死性再梗死和心肌缺血的復發(fā)；控制房顫和房撲的心室率，也可減少房性和室性期前收縮，減少室速的復發(fā)。,β受體阻滯劑的不良反應,心動過緩、房室傳導延遲和低血壓，絕對禁忌證為：Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯；低血壓；嚴重充血性心衰(可出現(xiàn)心功能失代償和心源性休克);與支氣管痙攣有關的肺部疾??；慎用于：病態(tài)竇房結綜合征(病竇)的患者。,艾司洛爾(Esomolol),是一種靜脈用的短效(半衰期2~9分鐘)β受體阻滯

17、劑，建議SVT緊急治療應用，包括PSVT；在以下情況中用于控制心率：非預激AF或房撲、房性心動過速、異常竇性心動過速和尖端扭轉(zhuǎn)性VT或心肌缺血。,用法：靜脈應先給予負荷量0.5 mg/kg，1分鐘給完，而后按50 μg/kg·min維持4分鐘，如藥物作用不充分，可再予沖擊量0.5 mg/kg，1分鐘內(nèi)給完，并將維持量增至100 μg/kg?？擅?分鐘重復給予沖擊量0.5 mg/kg和維持量(按50 μg/kg·

18、;min遞增)，直至最大劑量300 μg/kg·min，如必要持續(xù)48小時靜滴。,洋地黃類,終止室上速或控制快速房顫的心室率。適用于心功能不全患者。不足之處為起效慢，對體力活動等交感神經(jīng)興奮時的心室率控制不滿意。禁忌癥 預激房顫、肥厚型梗阻性心肌病、Ⅲ度房室傳導阻滯必要時與β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑同用，但要注意調(diào)整劑量，避免過量中毒。西地蘭：0.4mg稀釋20ml液體，5分鐘左右靜推， 30-45分鐘心動過速可

19、追加0.2mg或換用其它藥。,普羅帕酮（Propafenone）,屬Ic類藥物，可減慢傳導，非選擇性阻斷β受體。適用于室上性和室性心律失常的治療。有效終止房撲和AF，以及異位房性心動過速、房室結折返性心動過速和與旁路有關SVT，包括預激性AF。 給藥方法：1~2 mg/kg體重，給藥速度為10 mg/min。不良反應：室內(nèi)傳導障礙加重，誘發(fā)或使原有心衰加重，造成低心排血量狀態(tài)，進而室速惡化。疑有冠心病的患者、左室功能受損者禁用和

20、室內(nèi)傳導障礙者相對禁忌或慎用。,胺碘酮和利多卡因：胺碘酮可以用于對CRP、除顫和血管活性藥治療無反應的室顫或無脈性室速，與利多卡因相比，胺碘酮能增加患者進一步搶救的機會和比例，24小時總量不超過2.0~2.2g。如果沒有胺碘酮，可使用利多卡因。,病竇的處理,口服提升心率的藥物，常用藥為舒氟美（茶堿緩釋片），或阿托品，654-2等 糾正引起竇房結功能低下的原因，如電解質(zhì)紊亂，甲狀腺功能減低，禁用抑制竇房結功能的藥物。 如出現(xiàn)心動過

21、緩伴有頭暈，血壓下降時，應立即給予靜脈注射阿托品0.5-1mg，或異丙腎上腺素1mg加入500ml生理鹽水中靜脈點滴以提高患者心率，并在床旁備好臨時起搏電極，如藥物治療效果欠佳，應及時安裝臨時起搏器。,尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療,病因治療停用引起 Q-T間期延長的藥物補充鉀鹽、鎂鹽心動過緩者應給予阿托品、異丙或心臟起搏可試用 Ib類藥持續(xù)發(fā)作應電擊中止先天性Q-T延長綜合征禁用兒茶酚胺類藥物使用b-阻滯劑、鈣拮抗劑左頸胸交感