惡性心律失常的治療經(jīng)驗(yàn)楊敏

1、有關(guān)惡性心律失常的一些問(wèn)題,心血管內(nèi)四科楊 敏,惡性心律失常,定義： 惡性心律失常即致命性心律失常，包括 ①頻率在230 bpm以上的單形性室性心動(dòng)過(guò)速。 ②心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和)心室顫動(dòng)的趨勢(shì) ③室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭 ④多形性室性心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作時(shí)伴暈厥 ⑤心室撲動(dòng)或(和)心室顫動(dòng)。,室上性：心房顫動(dòng)或室上速

2、伴預(yù)激前傳。 （以上均是寬QRS波心動(dòng)過(guò)速） 緩慢型：嚴(yán)重竇性停搏、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。 血流動(dòng)力學(xué)影響,惡性心律失常,快速性心律失常急診處理程序,惡性心律失常的急診處理程序和原則,病人的評(píng)價(jià)： ——病人血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，有無(wú)嚴(yán)重的癥狀和體征(休克、意識(shí))，判斷這些癥狀和體征是否由心律失常所致若病人血流動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定（快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過(guò)150次/分） ——不要過(guò)份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷

3、，應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù),惡性心律失常的急診處理程序和原則,若病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況 ——房顫/房撲 ——窄QRS心動(dòng)過(guò)速 ——穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速（如何鑒別） ——室性心動(dòng)過(guò)速（單形）；多形多不穩(wěn)定。應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖進(jìn)行鑒別診斷,惡性心律失常的急診處理程序和原則,房顫/房撲 ——評(píng)價(jià)：病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是否受損，有無(wú)WPW，持續(xù)是否＞48小時(shí) ——治療：按房顫

4、/房撲的處理程序治療，包括立即治療不穩(wěn)定病人，控制室率，轉(zhuǎn)復(fù)，抗凝,惡性心律失常的急診處理程序和原則,窄QRS心動(dòng)過(guò)速： ——盡量明確診斷：方法包括12導(dǎo)心電圖，臨床資料，刺激迷走操作，腺苷，食道調(diào)搏 ——可能的類(lèi)型：包括異位性房速，多源性房速，室上速 ——按室上性心律失常治療,惡性心律失常的急診處理程序和原則,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速：首先需要鑒別診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食道調(diào)搏若肯定為室速，

5、按室速處理。肯定為室上速并差傳或束支阻滯，按室上速處理。少部分為室上速伴預(yù)激前傳。血壓好，使用普魯卡因胺、胺碘酮、心律平，有心功能損害時(shí)除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘酮。無(wú)效或無(wú)法明確診斷時(shí)可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)。注意：室上速伴預(yù)激前傳，不應(yīng)使用維拉帕米、洋地黃、B受體阻滯劑等，可抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，使旁道前傳比例增加，惡化動(dòng)力學(xué)。,常見(jiàn)的幾種寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的心電圖,常見(jiàn)的幾種寬QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別,1，室性心動(dòng)過(guò)速，80％，寬QRS波心動(dòng)過(guò)速最常

6、見(jiàn)的原因2，室上速伴異常心室內(nèi)傳導(dǎo)，15％～30％ a.室上速伴差傳：大多數(shù)是功能性束支阻滯 b.室上速伴預(yù)激： c.竇性心律下已存在RBBB、LBBB：心動(dòng)過(guò)速時(shí)圖形與室性心律相同 d.因藥物或電解質(zhì)導(dǎo)致的寬QRS波： 藥物：Ia、Ic、胺碘酮 有報(bào)道：Ic可觸發(fā)無(wú)器質(zhì)性心臟病年輕人發(fā)生持續(xù)性單形性室速 Ic類(lèi)藥物減慢房撲率，使其由2:1傳導(dǎo)變?yōu)?:1傳導(dǎo)而出現(xiàn)寬QRS波

7、 電解質(zhì)：高血鉀可引起QRS波增寬3，心室起搏律：植入史、LBBB伴電軸左偏,Brugada及其同事總結(jié)了一個(gè)室速診斷的程序其敏感性達(dá)99%，特異性達(dá)97%。按照這個(gè)程序，如果心電圖表現(xiàn)出下述4個(gè)室速標(biāo)準(zhǔn)的任何一個(gè)，即可診斷室速 1. 所有的胸前導(dǎo)聯(lián)QRS均不呈現(xiàn)RS型(負(fù)向同向性)。 2. 如果任一胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RS型，其R至S最低點(diǎn) 大于100ms。 3. 出現(xiàn)房室分離。4. 在V1或

8、V2和V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)VT的形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)。,室房分離,,,,,胸前導(dǎo)聯(lián)負(fù)向同向性： VT診斷的特異性和敏感性均為100％,QRS波形態(tài)（特征性圖形）,如QRS波呈RBBB圖型： V1導(dǎo)聯(lián) ① rSr，rsr，rR，rRS：SVT伴差傳 ②R， Rs，或R時(shí)限>30ms：VT “丑征” （ugly sign）：VT心電圖寬大畸形QRS波中出現(xiàn)明顯的頓挫或平段， 當(dāng)頓挫或平段持續(xù)時(shí)間≥30ms時(shí)即稱(chēng)為丑征。

9、1990-Moulton提出。,SVT伴差傳,丑征,如QRS波呈LBBB圖型 V1導(dǎo)聯(lián) ① rS，QS, r波較窄，s波無(wú)頓挫 SVT伴差傳 ② r波較寬，時(shí)限>30ms，s波降支有頓挫或QRS波起始至“S”的最低點(diǎn)> 60ms VT,QRS波形態(tài),,類(lèi)R

10、BBB圖形室速V1 R時(shí)限、丑征,惡性心律失常的急診處理程序和原則,單形室速(絕大部分血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定)可首先進(jìn)行藥物治療應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮、β-阻滯劑和利多卡因利多卡因，終止室速相對(duì)療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)，復(fù)律成功后，靜脈繼續(xù)應(yīng)用胺碘酮、利多卡因等防止室速?gòu)?fù)發(fā)。,惡性心律失常的急診處理程序和原則,多形性室速：一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?,尖端扭轉(zhuǎn)型室速多

11、發(fā)生于先天性或繼發(fā)性QT間期延長(zhǎng)基礎(chǔ)上，是多形室速的一種特殊類(lèi)型。QRS波群和T波相融而不易分辨，其振幅和波群周期性改變，圍繞基線連續(xù)扭轉(zhuǎn)，可自行終止，極易反復(fù)。,惡性心律失常的急診處理程序和原則,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速 ——停止使用可致QT延長(zhǎng)的藥物（包括胺碘酮） ——糾正電解質(zhì)紊亂 ——靜脈注射鎂劑 ——心跳偏慢者，臨時(shí)起搏或異丙腎

12、上腺素，提高基礎(chǔ)心率 ——利多卡因 先天性長(zhǎng)QT綜合征并發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)型室速可選擇B受體阻滯劑。,惡性心律失常的急診處理程序和原則,多形性室速：不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速 ——病因治療 ——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因 ——其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、β-阻滯劑等,穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序,室顫/無(wú)脈搏室速處理程序,快速性心律失常急診治療的目標(biāo),兩個(gè)治療的目標(biāo)：

13、 ——終止發(fā)作 ——預(yù)防發(fā)作要及時(shí)有效的終止發(fā)作， 否則發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)可造成血流動(dòng)力學(xué)惡化終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激,關(guān)于急診治療的目標(biāo),在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應(yīng)用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義是建立預(yù)防藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時(shí)間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時(shí)甚至更長(zhǎng)的時(shí)間。在這個(gè)過(guò)程中，心律失?？赡苋匀环磸?fù)發(fā)作，必須采取一

14、切可能的方法終止發(fā)作，等待預(yù)防作用的出現(xiàn)在這一過(guò)程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素【外科因素；內(nèi)科因素（心肌缺血、心衰、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、洋地黃中毒）】 ，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂,關(guān)于終止發(fā)作,根據(jù)目前國(guó)際心肺復(fù)蘇指南，凡血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常一律應(yīng)該使用電復(fù)律，無(wú)效者可用藥物改善電治療的效果。可以應(yīng)用胺碘酮、利多卡因和鎂劑（尤其是多形室速、尖端扭轉(zhuǎn)）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物。 ——各種藥物終

15、止室速的療效不一，與觀察對(duì)象、用藥方法、劑量不同有很大關(guān)系 ——不能保證哪一種藥物能肯定有效，不能把希望完全寄托在靠某種藥物終止心律失常發(fā)作 ——如果無(wú)效，盡快使用電復(fù)律反復(fù)試用多種藥物有以下缺點(diǎn)： ——藥物的治療作用并不一定協(xié)同 ——不良作用可能協(xié)同，尤其是對(duì)心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制 ——室速持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化,關(guān)于終止發(fā)作,反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)是否可造成心肌損害，盡管心肌酶高

16、，但肌鈣蛋白一般并不升高現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，所謂心肌酶的升高，實(shí)際是胸大肌等骨骼肌的損傷在需要時(shí)，不要過(guò)多地考慮心肌損傷的問(wèn)題,急診藥物的選擇利多卡因,傳統(tǒng)以利多卡因?yàn)槭走x： ——醫(yī)生十分熟悉 ——應(yīng)用方法比較簡(jiǎn)單：首次50-100mg2-3分鐘，必要時(shí)間隔5分鐘后重復(fù)1次，繼以靜脈泵入1-4mg/min維持近年來(lái)對(duì)利多卡因的療效提出了質(zhì)疑： ——認(rèn)為在終止心動(dòng)過(guò)速方面療效相對(duì)不好 ——而短期大量應(yīng)用

17、出現(xiàn)副作用的可能性很大 ——匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報(bào)道目前的國(guó)際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降,急診藥物的選擇胺碘酮,胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率 可以減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。,急診藥物的選擇胺碘酮,應(yīng)用適應(yīng)癥主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫。

18、 ——胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果不一 ——主要療效體現(xiàn)在增強(qiáng)電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作上電除顫無(wú)效的情況下使用胺碘酮增強(qiáng)除顫效果的做法（150-300mg，一次靜注）,急診藥物的選擇胺碘酮,應(yīng)用適應(yīng)癥胺碘酮一般不用于沒(méi)有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不首選胺碘酮。如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療。如果明確QT延長(zhǎng)的尖端扭轉(zhuǎn)室速，不能用。,急診藥物的選擇胺碘酮,靜脈胺碘酮的用法

19、靜脈胺碘酮一定要采取負(fù)荷量加維持量的方法靜脈負(fù)荷量3～5mg/kg，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需要，15～30分鐘后或以后需要時(shí)可重復(fù)1.5～3mg/kg靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開(kāi)始，開(kāi)始劑量1.0～1.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定靜脈維持最好不超過(guò)4～5天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間在治療過(guò)程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給一劑負(fù)荷量后將維持量增加,急診藥物的選擇胺碘酮,靜脈胺碘酮的

20、劑量文獻(xiàn)報(bào)告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認(rèn)為每日總量1200mg是比較合適的劑量最大劑量不超過(guò)2000mg此種用法仍很安全，沒(méi)有增加心動(dòng)過(guò)緩，低血壓或QT延長(zhǎng)等副作用只要病情需要，在嚴(yán)密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮。,急診藥物的選擇胺碘酮,靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，盡量用輸液泵胺碘酮溶液為酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理鹽水配置注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥負(fù)荷量靜注的速

21、度不能過(guò)快，否則極易造成低血壓，在10分鐘以上完成，也可在30分鐘內(nèi)快速靜滴每日記錄靜脈、口服、當(dāng)日總藥量和總累計(jì)劑量。靜脈用藥期間每日至少做一次心電圖，記錄心率、PR、QRS、QT、QTc等參數(shù),急診藥物的選擇胺碘酮,如果頑固發(fā)作室速/室顫 注意尋找并糾正病因及誘因【外科因素；內(nèi)科因素（心肌缺血、心衰、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等）】 應(yīng)確定胺碘酮是否用足了劑量。如果無(wú)明確的副作用，應(yīng)該堅(jiān)持使用下去，只有達(dá)到了一定的量后才能有效?？?/p>

22、慮聯(lián)合用藥， ——聯(lián)合使用利多卡因，美西律等。 ——與β-阻滯劑聯(lián)合：阿替洛爾、美托洛爾。,綜上所述，對(duì)于惡性室性心律失常急診處理，糾正基礎(chǔ)病因和誘因是根本。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)行電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，可考慮抗心律失常藥治療，藥物無(wú)效時(shí)盡早電復(fù)律。,對(duì)于嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯,臨時(shí)起搏或異丙腎上腺素，最好是臨時(shí)起搏。在嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速或多形室速時(shí)，糾正心動(dòng)過(guò)緩是治療的根本，而不是應(yīng)用抗心律